自發(fā)性椎動脈及基底動脈夾層相關(guān)腦梗死病灶分布特征與受累血管節(jié)段間的關(guān)系

吳敵，廖曉凌，潘岳松，陳緒珠，王伊龍，，趙性泉，

目的 分析自發(fā)性椎動脈夾層（spontaneous vertebral artery dissection，sVAD）、椎-基底動脈夾層（spontaneous vertebral-basilar artery dissection，sV-BAD）及基底動脈夾層（spontaneous basilar artery dissection，sBAD）相關(guān)腦梗死病灶分布特征及其與病變血管節(jié)段間的關(guān)系。

方法 本研究為單中心、回顧性研究，連續(xù)納入2015年1月1日—2021年11月15日出院診斷為sVAD、sV-BAD和sBAD相關(guān)腦梗死住院患者，收集患者的一般臨床資料、既往病史、腦梗死病灶特點、受累血管節(jié)段等信息。根據(jù)腦梗死病灶數(shù)量將患者分為單發(fā)腦梗死組和多發(fā)腦梗死組，比較兩組上述指標(biāo)的差異。

結(jié)果 本研究共入組41例患者，其中單發(fā)腦梗死組患者17例（41.5%），多發(fā)腦梗死組24例（58.5%）。單發(fā)腦梗死組與多發(fā)腦梗死組不同受累血管節(jié)段患者數(shù)量對比：V3段[右側(cè)7（41.2%）vs.8（33.3%），P=0.61；左側(cè)7（41.2%）vs.7（29.2%），P=0.42]；V4段[右側(cè)9（52.9%）vs.6（25.0%），P=0.07；左側(cè)6（35.3%）vs.8（34.8%），P=0.97]，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。單發(fā)腦梗死組與多發(fā)腦梗死組不同腦梗死部位的患者數(shù)量對比：丘腦[0（0）vs.9（39.1%），P=0.005]、枕葉[0（0）vs.8（33.3%），P=0.01]、小腦[2（11.8%）vs.20（83.3%），P＜0.001]、腦橋[1（5.9%）vs.11（45.8%），P=0.006]、延髓[14（82.4%）vs.3（12.5%），P＜0.001]，單發(fā)腦梗死組延髓最多見，其余部位在多發(fā)腦梗死組更多見，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。單發(fā)腦梗死組與多發(fā)腦梗死組不同受累血管節(jié)段數(shù)量的患者例數(shù)對比：單一節(jié)段7（41.2%）vs.9（37.5%）、兩個節(jié)段7（41.2%）vs.9（37.5%）、多節(jié)段3（17.6%）vs.6（25.0%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.68）。

結(jié)論 本研究納入的sVAD、sV-BAD和sBAD相關(guān)腦梗死病例中，單發(fā)腦梗死病灶多見于延髓，主要受累血管節(jié)段為V3段、V4段，腦梗死病灶數(shù)量與受累動脈節(jié)段數(shù)之間的關(guān)系尚不明確。

自發(fā)性椎動脈夾層（spontaneous vertebral artery dissection，sVAD）是青年腦梗死最常見的病因之一[1-2]，亞洲人群中此類疾病的發(fā)病率相對較高[3]。相較于其他病因所致腦梗死，sVAD相對隱匿，在臨床易被忽視或漏診，頭顱影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)此類患者的有效方法?？偨Y(jié)和分析sVAD患者影像學(xué)檢查特征有助于準(zhǔn)確識別此類患者，本研究以此為分析方向開展調(diào)查。鑒于sVAD可與自發(fā)性基底動脈夾層（spontaneous basilar artery dissection，sBAD）單獨或合并存在，故本研究包括sVAD、自發(fā)性椎-基底動脈夾層（spontaneous vertebral-basilar artery dissection，sV-BAD）及sBAD患者，對此類患者腦梗死病灶分布特征與受累血管節(jié)段間的關(guān)系進行探討，為識別此類患者提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究人群 本研究為單中心、回顧性研究。連續(xù)入選2015年1月1日—2021年11月15日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心住院治療的患者，通過電子病歷系統(tǒng)，以出院診斷為腦梗死/TIA伴sV-BAD/夾層動脈瘤進行檢索。本研究方案經(jīng)北京天壇醫(yī)院倫理委員會審核通過（KY2021-148-01，KY2021-148-02），使用的患者資料經(jīng)過電話訪問征詢患者本人知情同意，并保護其隱私。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①sVAD、sV-BAD和sBAD相關(guān)聯(lián)的有對應(yīng)臨床癥狀與體征的腦梗死急性發(fā)作；②符合sVAD、sV-BAD和sBAD典型影像學(xué)表現(xiàn)：依據(jù)DSA、CTA、HR-MRI及頸動脈超聲等結(jié)果，判定存在壁間血腫、內(nèi)膜瓣、雙腔征、串珠征或節(jié)段性狹窄、動脈偏心性狹窄伴外管徑擴張、突變或錐形血管閉塞、夾層動脈瘤形成等表現(xiàn)[4-5]；③年齡＞18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)于明顯/嚴(yán)重創(chuàng)傷的創(chuàng)傷性椎動脈夾層、椎-基底動脈夾層和基底動脈夾層；②偶然發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀及體征無關(guān)的血管病變或狹窄與擴張表現(xiàn)；③實驗室或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)血管炎或肌纖維發(fā)育不良等其他疾??；④年齡≤18歲；⑤此次腦梗死的責(zé)任血管不是椎動脈或基底動脈。

1.2 基線特征及臨床變量定義 由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)住院病歷資料獲得患者病史、癥狀、體征及影像資料，包括一般人口學(xué)特征、危險因素、偏頭痛、危險行為方式、手術(shù)史、腦梗死部位及受累血管節(jié)段等指標(biāo)，記錄于調(diào)查表中。

sVAD、sV-BAD和sBAD自發(fā)性定義：無明顯誘發(fā)因素，或頸部異常活動、輕微外傷、固定頭位手術(shù)等之后出現(xiàn)椎動脈及基底動脈夾層而發(fā)病。頸部異?；顒樱侯i部過屈、頸部過度活動等；輕微外傷：敲打頸部、頸部扭傷、車禍時頸部勒傷、頭頂外物撞擊等。

目前吸煙：發(fā)病前累計吸煙＞100支，并且最近28 d內(nèi)連續(xù)吸煙；既往吸煙：曾達到目前吸煙標(biāo)準(zhǔn)，但就診時已戒煙3個月以上。

高血壓：入院前已診斷高血壓，或報告目前正在服用降血壓藥物，或收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），和（或）舒張壓≥90 mmHg。

糖尿?。喝朐呵耙驯辉\斷糖尿病，或正在使用降血糖藥物，或確認(rèn)空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%，或餐后血糖≥11.1 mmol/L，伴有臨床癥狀者[6]。

高脂血癥：入院前已被診斷為高脂血癥，或正在使用降血脂藥物，或化驗結(jié)果顯示血液TC≥6.22 mmol/L和（或）LDL-C≥4.14 mmol/L[7]。

偏頭痛：依據(jù)國際頭痛協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)ICHD-3[8]。

椎動脈夾層動脈瘤：椎動脈夾層形成后，如果形成瘤樣突起，則為夾層動脈瘤。

動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）：依據(jù)頸動脈、椎動脈或主動脈經(jīng)顱多普勒彩色超聲顯示動脈斑塊，或弓上CTA或DSA顯示椎動脈起始處狹窄＞30%，動脈管壁不規(guī)則、粗細(xì)不均，并排除血管炎或肌纖維營養(yǎng)不良等疾病。

1.3 腦梗死病灶及血管節(jié)段的評判方法根據(jù)病歷記錄獲得并下載入選患者頸部/主動脈超聲、HR-MRI、CTA、DSA等資料，影像學(xué)資料由神經(jīng)內(nèi)科和影像科醫(yī)師再判讀。依據(jù)入組患者完成頭顱MRI的DWI、FLAIR及軸位T2WI序列評判病灶。

根據(jù)頭部MRI上的腦梗死數(shù)量，將本研究中腦梗死模式分為單發(fā)腦梗死和多發(fā)腦梗死。單發(fā)腦梗死指在本次發(fā)病相關(guān)大腦后動脈供血區(qū)域內(nèi)的單個連續(xù)病灶。多發(fā)腦梗死指在空間或掃描層面上分開的≥2個病灶，本研究中多發(fā)梗死發(fā)生在大腦后循環(huán)血管分布區(qū)域內(nèi)，可分為位于某一個血管分布區(qū)域的散在多發(fā)梗死和位于多個血管分布區(qū)域的多發(fā)梗死灶[9]。

本研究中椎動脈分4段：V1（骨外）段、V2（椎間孔）段、V3（脊椎外）段、V4（硬膜內(nèi)）段，其中V1段為鎖骨下動脈起點到C6橫突孔；V2段為C6至C2椎間孔之間部分；V3段為椎動脈出C2橫突孔向外向上，過C1橫突孔，然后沿寰枕關(guān)節(jié)向后內(nèi)彎曲，經(jīng)枕骨大孔入顱之間的部分；V4段為椎動脈經(jīng)枕骨大孔上行，在腦橋與延髓交界處或其附近與對側(cè)椎動脈合并形成基底動脈，處于硬膜內(nèi)。顱外段包括V1段、V2段及V3段，顱內(nèi)段指V4段。

如果某一節(jié)段血管區(qū)域內(nèi)受到夾層損害，不論長短，即判斷為該節(jié)段受累。統(tǒng)計受累血管節(jié)段時除前面定義節(jié)段外，基底動脈受累按1個血管節(jié)段計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有患者的臨床信息及影像資料由兩名有資質(zhì)的神經(jīng)科醫(yī)師或影像科醫(yī)師共同確認(rèn)其準(zhǔn)確性，一名錄入，一名復(fù)核數(shù)據(jù)，形成數(shù)據(jù)庫。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，組間比較采用t檢驗或Mann-Whitney檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗、Fisher確切概率法或Mann-Whitney檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計軟件為SAS 9.4（SAS Institute，Cary，NC，USA）。

2 結(jié)果

本研究共入組符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者48例，其中未獲知情同意者2例，頭部影像資料缺失/不全3例，病變血管節(jié)段不詳2例，最后納入患者41例，其中男性33例（80.5%），最大年齡67歲，最小年齡20歲，平均年齡（42.2±12.4）歲。納入分析的41例患者中，單純sVAD為30例（73.2%），sV-BAD為5例（12.2%），單純sBAD為6例（14.6%）；按腦梗死病灶數(shù)量將患者分為單發(fā)腦梗死組[17例（41.5%）]和多發(fā)腦梗死組[24例（58.5%）]。這些患者中伴夾層動脈瘤者6例。

單發(fā)腦梗死組與多發(fā)腦梗死組平均年齡分別為（37.6±10.9）歲與（45.5±12.6）歲（P=0.05），伴高血壓者分別為2例（11.8%）與14例（58.3%）（P=0.003），伴AS者分別為1例（5.9%）與9例（37.5%）（P=0.03），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 sVAD，sV-BAD和sBAD相關(guān)腦梗死患者基線特征、危險因素及危險行為Table 1 Baseline characteristics,risk factors,and risk behaviors of patients with cerebral infarction caused by sVAD,sV-BAD and sBAD

單發(fā)腦梗死組與多發(fā)腦梗死組不同受累血管節(jié)段患者數(shù)量對比：V3段右側(cè)7（41.2%）vs.8（33.3%），P=0.61；V3段左側(cè)7（41.2%）vs.7（29.2%），P=0.42，V4段右側(cè)9（52.9%）vs.6（25.0%），P=0.07；V4段左側(cè)6（35.3%）vs.8（34.8%），P=0.97。兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 sVAD，sV-BAD和sBAD相關(guān)腦梗死患者受累血管節(jié)段情況Table 2 Involved vascular segment data for patients with cerebral infarction caused by sVAD,sV-BAD and sBAD

單發(fā)腦梗死組與多發(fā)腦梗死組不同腦梗死部位的患者數(shù)量對比：丘腦0（0）vs.9（39.1%），P=0.005；枕葉0（0）vs.8（33.3%），P=0.01；小腦2（11.8%）vs.20（83.3%），P＜0.001；腦橋1（5.9%）vs.11（45.8%），P=0.006；延髓14（82.4%）vs.3（12.5%），P＜0.001。兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表3 sVAD，sV-BAD和sBAD相關(guān)腦梗死患者病灶部位和受累血管節(jié)段數(shù)量情況Table 3 List of data of the infarction location,and the numbers of involved vascular segments for patients with cerebral infarction caused by sVAD,sVBAD and sBAD

單發(fā)腦梗死組與多發(fā)腦梗死組不同受累血管節(jié)段數(shù)量的患者例數(shù)對比：單一節(jié)段7（41.2%）vs.9（37.5%），兩個節(jié)段7（41.2%）vs.9（37.5%），多節(jié)段3（17.6%）vs.6（25.0%），P=0.68，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

單發(fā)腦梗死組與多發(fā)腦梗死組椎動脈夾層分別位于顱內(nèi)/顱外段患者數(shù)量對比：僅位于顱內(nèi)段6（35.3%）vs.4（22.2%），P=0.47；僅位于顱外段3（17.6%）vs.6（33.3%），P=0.44，兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

本研究中典型病例影像學(xué)檢查結(jié)果如下：病例1可見右側(cè)V4段血管受累及延髓梗死（圖1），病例2可見雙側(cè)V3段血管受累及小腦梗死（圖2）。

圖1 病例1顱腦影像學(xué)檢查Figure 1 Craniocerebral imaging examination of case 1

3 討論

腦梗死發(fā)病的誘發(fā)因素或特殊病史在臨床工作中可能被忽略或遺漏，進而在診療過程中無法發(fā)現(xiàn)病因的線索和證據(jù)，以至于少部分病例無法明確診斷。

本研究中，部分患者有頸部按摩、輕微外傷、頸部異?；顒拥惹闆r；有文獻也提示頸痛、頸部按摩、環(huán)境誘因（近期感染、頸部操作和頭頸部手術(shù)史）與多發(fā)頸動脈夾層相關(guān)[10-11]。因此，這些行為或操作可能是其發(fā)病的誘因，有必要對懷疑動脈夾層的患者進一步追問有無這方面的活動經(jīng)歷或誘因，為診斷尋找線索和支持。

本研究中多發(fā)腦梗死發(fā)生比例高于單發(fā)腦梗死，多發(fā)腦梗死患者的特點是年齡偏大、伴隨高血壓及AS，這些可能與腦梗死病灶多發(fā)有關(guān)。國外文獻[12]報道了一組伴有全身性AS的sV-BAD患者，年齡大及吸煙者更多，血管受累更為廣泛（雙側(cè)椎動脈和基底動脈受累），伴AS的sV-BAD患者的急性期、3個月和1年時的功能恢復(fù)較差；該研究也描述了病理學(xué)上主動脈粥樣硬化潰瘍斑塊可能破壞內(nèi)彈力層結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致血栓形成，參與了病灶播散過程，增加病灶數(shù)量，這或許可以部分解釋為什么本研究中伴AS的患者腦梗死病灶更多。當(dāng)然，多發(fā)腦梗死患者未必都伴有AS，AS只是影響病灶多少的因素之一，仍需進一步研究。

本研究中患者腦梗死病灶分布特點是單發(fā)病灶多見于延髓，多發(fā)病灶多位于小腦、腦橋、枕葉及丘腦，既往文獻描述的sVAD相關(guān)腦梗死病灶分布情況與本研究結(jié)果相似[13-15]。目前認(rèn)為此類多發(fā)或單發(fā)腦梗死的發(fā)病機制有栓塞、低灌注、栓子清除率下降等環(huán)節(jié)的參與[16]。當(dāng)臨床中單純依靠頭部MRI結(jié)果難以判斷其病因為sVAD、sV-BAD或（和）sBAD時，可以先推測假定病因，再尋找支持證據(jù)；這類疾病的診斷還需結(jié)合誘因、年齡、危險因素、臨床癥狀、體征及輔助檢查等進行綜合分析。例如，頸動脈夾層伴有頭痛、頸部疼痛[17]、顳部疼痛、枕頸部疼痛[18]，或頭痛及非特異性頸部疼痛作為VAD唯一的癥狀孤立存在[19-20]，或伴有霍納綜合征等[21]，這些癥狀及體征均可以參考和借鑒，縮小疾病搜索范圍；HR-MRI/頭頸部CTA/DSA/頸部經(jīng)顱多普勒彩色超聲等有針對性的檢查，可以提供依據(jù)幫助明確診斷。

本研究中椎動脈夾層患者受累血管主要為V3段及V4段，國外文獻報道椎動脈夾層最常見的部位是V2～V3段交界處或V2段、V3段[20-21]；國內(nèi)的一項研究顯示VAD夾層更常見于椎動脈V4段[22]。本研究結(jié)果與國外報道有所不同，這可能與人群選擇偏倚或種族不同有關(guān)，有待今后進一步討論。

關(guān)于腦梗死病灶數(shù)量與受累血管節(jié)段數(shù)量間的關(guān)系尚不清楚。本研究對此進行初步統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶多少與受累血管節(jié)段數(shù)量間沒有關(guān)聯(lián)性，但由于本研究病例數(shù)較少，結(jié)果僅供參考，需要今后進一步積累病例，以明確結(jié)論。

明確椎動脈夾層病變節(jié)段是顱內(nèi)段（V4段）還是顱外段，對治療有參考價值。顱內(nèi)段夾層繼發(fā)出血的比例偏高，根據(jù)臨床經(jīng)驗建議一般給予一種抗血小板藥物，雙抗治療需慎重。但以上僅是根據(jù)臨床經(jīng)驗的判斷，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，仍有待進一步研究。本研究部分患者合并夾層動脈瘤，此類患者的治療還涉及神經(jīng)介入科，需要進行血管內(nèi)治療。

本文局限性：①人群選擇偏倚；②回顧性研究，住院病歷能提供的資料有局限性；③缺乏患者隨訪及神經(jīng)功能評價等病情預(yù)后的資料；④未設(shè)對照組；⑤設(shè)備廠家不同指標(biāo)設(shè)置有差異。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

致謝感謝首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院病案室朱曉東在病例檢索方面給予的幫助。