《傷寒論》動脈的內(nèi)涵與臨床應用*

黃遂和，張錦祥，齊玉茹

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院李可古中醫(yī)齊玉茹學術經(jīng)驗傳承工作室，廣東 廣州 510006）

動脈是《傷寒論》中的一個脈象，成無己認為：“動，為陰陽相搏，方其陰陽相搏而虛者，則動。陽動為陽虛，故汗出；陰動為陰虛，故發(fā)熱也。”[1]張璐認為：“動脈雖多見于關上，然尺寸亦常見之。本文又言，若數(shù)脈見于關上，若字甚活，是舉一隅為例耳。今世以尺寸之動，強飾為滑，殊不知動脈是陰陽相搏，虛者則動，故單見一部?；}是實邪有余，多兼二三部，或兩手俱滑。以此辨之，則動滑之虛實辨矣?！盵2]李時珍[3]則認為動脈為陽脈，且提出“動隨虛見”的觀點?！缎滦迋撗芯看筠o典》[4]則認為動脈之機轉，是因為人體內(nèi)部生理功能失調(diào)，引起陽氣與陰氣互相搏擊，脈不能貫通三部，而僅動于一處。亦有王偉明等[5]從臨床觀察中提出動脈可能反應了癥瘕積聚的存在。黃岑漢等[6]則認為動脈是因交感神經(jīng)興奮性增強或β受體功能亢進，導致心跳加快加強而形成脈搏急快的脈象。上述觀點從形態(tài)、病機及主治等方面描述了動脈，筆者認為各有其依據(jù)，但要進一步揭示動脈的臨床內(nèi)涵，應回歸到《傷寒論》成書年代同期相關書籍并結合臨床實踐進行分析，正本清源，以使其更適應臨床應用。

1 動脈的臨床內(nèi)涵

1.1 正邪相持，陰陽欲自和而不得 動脈反映了正氣驅邪外出而相持不下，陰陽氣欲相交而不得相交融洽的情況，筆者從以下三方面理解。

第一，條文病機互參。如《傷寒論·辨脈法第一》言：“陰陽相摶，名曰動。陽動則汗出，陰動則發(fā)熱?！盵7]從字面理解，動脈反映了陰陽二氣環(huán)繞纏斗的情況，當陽氣動為主則癥見汗出，陰氣動為主則癥見發(fā)熱。此處可與《傷寒論·辨脈法第一》條文“病有灑淅惡寒，而復發(fā)熱則何也？寸口脈微，名曰陽不足。陰氣上入陽中，則灑淅惡寒也……尺脈弱，名曰陰不足，陽氣下陷入陰中，則發(fā)熱也”互參，該條文認識到陽不足，陰氣上入陽中則惡寒，陰不足，陽氣下陷陰中則發(fā)熱，實質(zhì)也是反映了陰陽二氣不得自和的病機。另《金匱要略·驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六》指出：“寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸?！盵8]《素問·舉痛論篇》言：“驚則氣亂”[9]。上述亦可佐證動脈實質(zhì)是反映了陰陽二氣相搏不得自和，導致出現(xiàn)氣機逆亂的情況。

第二，陰陽自和趨勢。雖然陰陽二氣相搏不得自和，但因人體正氣總是欲與邪氣抗爭，故陰陽二氣有自和的趨勢。如《傷寒論·傷寒例第三》指出：“凡得病厥，脈動數(shù)，服湯藥更遲；脈浮大減小；初躁后靜，此皆愈證也?！盵7]可以看出通過服用湯藥，脈象由動數(shù)轉遲，浮大轉小，脈躁轉靜，提示了正進邪退、陰陽自和，病情向愈。

第三，動脈形態(tài)推斷?？蓮膭用}形態(tài)描述理解，《傷感論·辨脈法第一》指出：“若數(shù)脈見于關上，上下無頭尾，如豆大，厥厥動搖者，名曰動也?！盵7]筆者作如下分析：（1）數(shù)見于關，為何不是見于寸、尺？《傷寒論·辨脈法第一》指出寸口脈微為陽不足，尺脈弱為陰不足，可推斷寸口脈以候“陽”而尺脈以候“陰”，陽在天，陰在下，陽氣下降、陰氣上升，方能陰陽相交、一氣周流生命不止，而因邪氣內(nèi)阻，陰陽氣欲相交而不得，轉為相搏于中，故以關位明顯。（2）動脈上下無頭尾，張璐[10]對動脈有這樣描述：“滑數(shù)如珠，見于關上……不似滑脈之諸部皆見滑數(shù)流利也?！笨芍獎用}除關部之外，寸尺部指下感覺并不流利，而且并不充盈，反映了陰陽均不足的病機。此外雖是不足，但正氣仍欲驅邪，正邪相爭、陰陽自和過程中相搏于關部，因氣機逆亂故可出現(xiàn)“驚”“痛”等一類癥狀，臨床多以“陽”“熱”等性質(zhì)表現(xiàn)，這也是傷寒論開篇把動脈歸為陽脈之理。（3）動脈厥厥動搖，可理解為脈不靜的一種狀態(tài)，實質(zhì)反映了正邪抗爭、陰陽二氣欲自和而不得帶來的氣機逆亂問題。《素問·六微旨大論篇》指出：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏?！盵9]陰陽二氣欲自和而不得，反而形成相搏之態(tài)勢，立足人體而言最常見的就是氣機升降出入逆亂，所以有發(fā)熱、汗出等各種陰陽失衡的癥狀。

1.2 主驚、痛及氣機逆亂 《傷寒論》《金匱要略》分別指出：“動則為痛”[7]、“動即為驚”[8]。結合第一點認識，不難理解正因為陰陽二氣欲自和而不得，形成相搏狀態(tài)，從而出現(xiàn)了氣機不通則痛、氣機逆亂則驚的情況。

1.3 主里虛不足 動脈主里虛不足，這也是導致陰陽欲自和而不得的重要原因?？蓮膬煞矫嬲J識。

一方面，依據(jù)動脈的形態(tài)推斷。“動見于關上，上下無頭尾”，提示寸尺均不足，寸為陽，尺為陰，反映了陰陽均不足的病機。

另一方面，從動脈相關條文的病機認識。（1）《傷寒論》134條載：“太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風，數(shù)則為熱，動則為痛……表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛……陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結胸。”[7]條文講述的是患者屬太陽病外感且正氣不足，正氣欲驅邪外出而不得，正邪抗爭激烈，故出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、脈數(shù)等熱象。醫(yī)者誤認為已形成里實證，運用下法治療導致誤治，脈象動數(shù)脈轉為遲，因陽氣內(nèi)陷，正氣抗爭之力被削弱，邪氣轉盛轉實形成結胸證。所幸雖有里虛且誤下，但正氣尚未至虛憊，況且邪氣已經(jīng)入里，故此時不用解表法而用大陷胸湯攻下治療?？梢妱用}出現(xiàn)時，往往反映的是正氣相對不足，欲驅邪外出但不得，與邪氣相爭激烈，氣機升降失常的狀態(tài)，醫(yī)家此時不能被動脈之熱、實等現(xiàn)象迷惑而誤用下法，應四診合參判斷，否則容易出現(xiàn)陽氣內(nèi)陷、邪氣轉盛轉實的情況。（2）《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》條文載：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！盵8]筆者認為條文中出現(xiàn)的“芤”“遲”“微”“緊”“動”脈象中唯獨“動”屬于陽脈，其余均為虛損寒脈，同時依據(jù)條文，病情可分為兩個層次，病輕者“脈芤動微緊”對應“失精、夢交”癥狀，病重者“脈極虛芤遲”對應“清谷，亡血失精”癥狀。故推斷脈芤（芤則為虛）、微（微為虛、不足）、緊（緊為寒）等虛損寒脈象中出現(xiàn)動象，乃虛證、陰證中正氣（陽氣）抗爭之象，亦可理解為陰陽兩虛，但仍欲陰陽相交維持人體一氣周流不息，若遷延不治或誤以為動脈為熱證、實證誤用攻下，則動脈轉為遲脈，提示病情加重，正退邪進。

綜上，筆者認為動脈反映了里虛、正氣不足之病機，此時往往處于正邪斗爭相持不及、陰陽二氣欲自和而不得的狀態(tài)，表現(xiàn)出以“痛”“驚”等氣機逆亂相關病癥。

2 動脈的臨證注意事項

2.1 需顧護正氣 臨證見動脈須考慮虛、正氣不足等情況，治療需因勢利導，或疏導調(diào)和或扶正驅邪，切忌被氣機逆亂相爭出現(xiàn)的熱象、實象迷惑而誤用苦寒攻下，導致正退邪進。正如《傷寒論·辨不可發(fā)汗病脈證并治第十五》言：“諸脈得數(shù)動微弱者，不可發(fā)汗，發(fā)汗則大便難，腹中干，胃燥而煩，其形相象，根本異源?！盵7]

2.2 需四診合參判斷病勢 不是所有“動變遲”均是正退邪進，“動變遲”只是張仲景通過脈象來講病機，切不可陷入“動變遲”之現(xiàn)象中去，臨證中要四診合參綜合判斷。如《傷寒論·傷寒例第三》認為：“凡得病厥，脈動數(shù)，服湯藥更遲；脈浮大減??；初躁后靜，此皆愈證也。”該條指出病厥者若脈動數(shù)，服藥后轉為遲，反而提示病情向愈，這里的遲不能理解為“陰脈”或者是正退邪進，乃是服藥后正氣相爭后正勝邪退、陰陽相搏后陰陽自和之象。

2.3 提示病位廣泛 動脈為“數(shù)見于關，上下無頭尾”，筆者認為不能簡單把“關”理解為上下的中間抑或是中焦，因為陰陽變化不是平面二維的，而是立體多維的[11]，應該理解為陰陽升降出入出現(xiàn)了問題，它既可以在外，亦可在內(nèi)，于人體之處無處不在。故張璐提出的“動脈雖多見于關上，然尺寸亦常見”[2]觀點，臨證可參考。

3 驗案舉隅

患者，男，76歲，2021年10月2日初診。主訴：反復發(fā)熱2年余，再發(fā)10 d。患者2年前不慎受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促，于我院診斷為肺部感染、全血細胞減少，給予抗感染、升高白細胞等處理后好轉出院，出院后反復發(fā)熱及全血細胞減少。2020年4月，患者于外院完善骨髓穿刺、骨髓免疫分型及全身PET-CT等檢查，診斷為噬血細胞綜合征、肺部感染，期間抗感染、消炎、輸血及兩療程VP-16（依托泊苷）化療，后因無法耐受化療，選擇出院中醫(yī)保守治療。近1年來反復發(fā)熱，10 d前患者再次因發(fā)熱、咳嗽咳痰于2021年10月1日至我院急診就診，完善血常規(guī)：白細胞2.01×109/L，中性粒細胞1.17×109/L，紅細胞3.86×1012/L，血紅蛋白124 g/L，血小板110×109/L；超敏C-反應蛋白（hsCRP）4.03 mg/L；胸部CT提示右肺中葉、左肺上葉下舌段、雙肺下葉散在慢性炎癥改變。結合病史考慮噬血細胞綜合征發(fā)熱，為求中醫(yī)治療收入我科。

刻診：神清疲乏，形體肥胖，刻下36.4 ℃，無汗出，咳嗽咳少量白稀痰，無胸悶氣促，眼瞼紅鮮，無惡心嘔吐，無皮疹及皮下出血點，腹部按之滿，無腹痛腹瀉，納差，口干口苦喜飲，眠一般，小便排解不順暢，夜尿4～5次，平素大便一至三日一行，質(zhì)偏硬難解。舌淡暗紅，苔黃白膩，脈中取弦大，沉取滑。發(fā)熱以冷晨為主，超過39 ℃時伴惡寒，但平素怕熱，上半身熱，汗多。既往冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病、前列腺増生、結腸息肉、左側腎上腺瘤及脂肪肝病史。西醫(yī)診斷：噬血細胞綜合征。中醫(yī)診斷：發(fā)熱（陽明少陽合?。?。治以內(nèi)闔陽明通腑瀉濁，外解少陽利水清熱，方用大柴胡湯合桃核承氣湯加減。處方：北柴胡40 g，黃芩15 g，生半夏20 g，白芍15 g，生姜25 g，紅棗15 g，麩炒枳實20 g，大黃10 g，桃仁15 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，芒硝10 g（沖服）。6劑，1劑/d，水煎服，分溫3服。

2診：2021年10月8日。服藥后每日仍有發(fā)熱，癥狀改善不明顯，期間熱峰39.1 ℃，可用退熱貼、耳尖刺絡放血臨時退熱，怕熱、汗多、疲乏、咳嗽、小便不暢等癥狀同前，大便轉為一日二三行，質(zhì)稀爛。2021年10月7日復查血常規(guī)：白細胞1.66×109L，中性粒細胞0.75×109/L，血小板77×109/L。予前方調(diào)整為：北柴胡40 g，黃芩45 g，生半夏45 g，白芍30 g，生姜25 g，紅棗10 g，麩炒枳實30 g，大黃15 g，桃仁30 g，炙甘草10 g，桂枝5 g，芒硝10 g（沖服），豆蔻30 g（后下），陳皮5 g，龍骨45 g，牡蠣45 g，炮姜5 g。3劑，1劑/d，水煎服，分溫3服。

3診：2021年10月11日。服藥后情況同前，無改善。癥見疲乏，反應稍遲鈍，發(fā)熱無規(guī)律，體溫最高為38.7 ℃，高熱時伴少許惡寒、四肢涼，低熱及不發(fā)熱時則怕熱，上半身少許汗出，咳嗽咳少量白痰，時有胸悶、心悸，腹部按之脹滿，偶有呃逆，納一般，口干欲飲，無口苦，大便一日二三行，質(zhì)爛，小便排解不暢順。舌淡暗紅，苔黃白，脈毛浮弦芤，關動。辨證分析為少陰病，氣機不暢，郁而化熱，傷及陰液。治以開氣結、降氣逆、散郁熱、養(yǎng)陰液為法。方用四逆散，處方：北柴胡20 g，白芍20 g，麩炒枳實20 g，炙甘草20 g。7劑，1劑/d，水煎服，分溫3服。

4診：2021年10月18日。服藥期間體溫緩慢下降，發(fā)熱規(guī)律轉為晨起發(fā)熱為主，無伴發(fā)冷、四末涼等不適，夜間發(fā)熱基本消失，發(fā)熱時飲水后可微汗而退。2021年10月17日最高體溫降至37.3 ℃，2021年10月18日已無發(fā)熱，仍怕熱，汗出多，口干欲飲，咳嗽略痰、小便情況同前，少許鼻塞無鼻涕，大便轉為一日一行，成形順暢。舌苔黃白微，脈象關脈動象減輕，余脈同前。2021年10月18日復查血常規(guī)：白細胞1.25×109L，中性粒細胞0.55×109/L，紅細胞3.38×1012/L，血紅蛋白106 g/L，血小板94×109/L?？紤]病情好轉予辦理出院，出院帶3診處方3劑。1劑/d，水煎服，分溫3服。

2021年10月21日隨訪，患者已無發(fā)熱3 d，疲倦改善，怕熱、汗出緩解，無怕冷，偶有胃部隱痛、呃逆，無腹脹，少許鼻塞無鼻涕，少許咳嗽咳白稀痰同前，偶有活動后氣短，眼瞼略紅，納可，仍口干欲飲，少許口苦，大便成形軟便，一日一行，夜尿4～5次，小便順暢，眠可夢多。左脈關浮弦略動，寸細弦，尺沉細弦，右脈三部偏沉弦，雙脈仍有芤象。査體腹部脹滿，按之無不適。予4診處方3劑，1劑分2 d服，水煎服。2021年10月27日復查血常規(guī)：白細胞2.30×109L，中性粒細胞0.94×109/L，紅細胞3.78×1012/L，血紅蛋120 g/L，血小板157×109/L。后因患者住址較遠，未能門診就診服藥。2021年11月18日利用微信隨訪，患者情況穩(wěn)定，已無發(fā)熱，復查血常規(guī)：白細胞5.39×109L，中性粒細胞2.97×109/L，紅細胞4.14×1012/L，血紅蛋133 g/L，血小板238×109/L。2022年2月2日再次隨訪，患者已無發(fā)熱3個月余?；颊卟糠盅毎兓闆r見圖1，患者住院期間日最高體溫變化見圖2。

圖1 患者部分血細胞變化情況

圖2 患者住院期間日最高體溫變化圖

按語：噬血細胞綜合征是是一種遺傳性或獲得性免疫調(diào)節(jié)功能異常導致的嚴重炎癥反應綜合征[12]，臨床特征特點是發(fā)熱、血細胞減少、肝脾腫大及肝、脾、淋巴結和骨髓組織發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象，中醫(yī)對此病認識甚少。本案患者有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病、前列腺増生、結腸息肉、腎上腺瘤及脂肪肝等病史，平素怕熱、上半身汗出多及形體肥胖，可推知患者高齡久病，兩本虛損，濁邪內(nèi)生，兼之兩年前不慎受涼外感發(fā)病，治不得法，正氣更虛，邪氣失于外透而轉內(nèi)消，內(nèi)外邪氣相合，正邪相持，導致反復發(fā)熱。外感邪氣不解，水飲痰濁上犯心肺，可見咳嗽咳痰；因邪氣閉阻少陽三焦水道，故膀胱氣化不利，小便不暢；且腑氣失通，少陽樞機不利，導致全身內(nèi)外氣機不通，故見惡寒發(fā)熱、口干口苦及脈弦等癥?？诟煽?、眼瞼紅、腹?jié)M、二便難解、苔黃白微膩及脈弦、滑等提示邪氣熱化實化，形成少陽陽明水熱互結之勢。綜上考慮為外感邪氣不解，與里邪相合，病位在心下，病性為實證，辨證為表里不解，水熱互結，屬少陽與陽明合病，故使用了大柴胡湯合桃核承氣湯內(nèi)闔陽明以通腑瀉濁祛瘀，外解少陽以利水清熱?；颊叻蒙戏?劑后仍有反復發(fā)熱，2診合用了理氣祛濕斂陽藥物仍未見好轉，3診出現(xiàn)脈毛浮弦芤關動，其余諸癥同前?？膳袛嗲皟稍\中脈診欠準，其脈中取弦大象及沉取滑象均為假象，弦大象實為芤脈象，滑象實為動脈象，其中滑脈及動脈均可見指下搏動感明顯，但是動脈往往沉取寸尺部脈管空虛，脈體僅限于關部為主，而且該患者同時合并芤脈，提示精血虧虛；此外3診時見疲乏、反應遲鈍等癥，已有少陰病但欲寐之象，所幸脈象未見少陰病四逆湯證之微細脈，可知正氣尚存，病勢尚可逆轉；但因患者高齡兩本不足，前方攻下導致邪氣進而正氣退，并現(xiàn)氣機逆亂之象，在上則心肺不能通宣，癥見胸悶、心悸、咳嗽；在中則脾胃升降失施，癥見呃逆、腹?jié)M、納差；在下則三焦膀胱水道不通，癥見小便不利；且四肢陽氣郁而不達化熱，故見高熱時伴四末厥冷；又因邪氣不解，陽氣內(nèi)郁，耗損陰液，故仍有怕熱明顯，伴汗出、口干，血細胞仍進行性下降等情況。綜上，此種情況屬于少陰病范疇，患者的動脈提示了雖有正氣不足，但正氣仍有欲于邪氣抗爭之機，未出現(xiàn)少陰虛化、寒化的四逆湯證，而是少陰病陽氣內(nèi)陷，氣機逆亂，郁而化熱，傷及陰液的四逆散證。四逆散出自《傷寒論》，此方中柴胡苦平，主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，有推陳致新之效果，而枳實苦寒，主大風在皮膚中，如麻豆苦癢，除寒熱結[13]，兩者相須為用，柴胡開氣結，枳實降熱結，可條暢氣機，平其逆亂，調(diào)和陰陽二氣，疏散郁熱；且方中白芍配伍炙甘草為芍藥甘草湯之意，此方陳修園認為具有“滋陰以退熱”[14]之作用，白芍苦平而甘草甘平，苦甘化陰以養(yǎng)陰液恢復陰氣之作用。全方契合動脈之里虛不足，氣機逆亂，陰陽相搏之病機。前后合計10劑，最終脈靜熱退，精神好轉，血細胞回升，病情向愈。可見當臨證中遇到動脈脈象時，要時刻顧護正氣不足之病機，正如黃宮繡所言：“如動在于陽，則有汗出為痛為驚之癥；動在于陰，則有發(fā)熱失血之癥；動兼滑數(shù)浮大，則為邪氣相搏而熱宜除。至于陽虛自汗而見動寸，陰虛發(fā)熱而見動尺，與女人動尺而云有孕，皆不宜作熱治矣?！盵15]切勿輕易將動脈判斷為熱證、實證而使用清熱攻下等法，否認容易導致正退邪進，病情加重。

4 小 結

結合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》及《金匱要略》的認識，筆者對動脈的內(nèi)涵有了更進一步的理解。臨證中應提高脈診水平，處處考慮人體正氣強弱情況，遇到動脈之象，切忌因氣機逆亂相爭而出現(xiàn)的熱象、實象而誤用攻伐之法，緊扣動脈病機處方用藥，進一步擴展動脈的臨床應用范圍。