新時(shí)代精神衛(wèi)生服務(wù)政策的特征、問題及優(yōu)化路徑〔*〕
——基于政策理念、目標(biāo)與工具的分析框架

劉子怡

(中國人民大學(xué) 紀(jì)檢監(jiān)察學(xué)院, 北京 100872)

黨的二十大報(bào)告明確要求“推進(jìn)健康中國建設(shè)”,特別強(qiáng)調(diào)要“重視心理健康和精神衛(wèi)生”。〔1〕精神衛(wèi)生問題是一個(gè)世界性治理難題,也是我國當(dāng)前重大公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展,在工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口結(jié)構(gòu)和生活方式轉(zhuǎn)變等諸多因素作用下,我國精神障礙人群逐漸增加,心理健康問題凸顯。2019年我國首次全國性精神障礙流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,除老年期癡呆外,我國精神障礙終生患病率和12月患病率分別為16.6%和9.3%,其中焦慮障礙患病率最高?！?〕截至2021年底,我國登記在冊(cè)的嚴(yán)重精神障礙患者達(dá)660萬。〔3〕精神障礙由于具有病程長、復(fù)發(fā)率高、治療費(fèi)用高、易出現(xiàn)危險(xiǎn)行為、易受歧視等特征,給患者、家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)?！?〕因此,提升精神衛(wèi)生服務(wù)水平,滿足日益增長的精神衛(wèi)生服務(wù)需求已成為關(guān)系人民健康福祉和社會(huì)長遠(yuǎn)發(fā)展的重要課題。

精神衛(wèi)生服務(wù)水平的提升離不開科學(xué)有效的頂層設(shè)計(jì)和制度安排。中國特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代以來,我國精神衛(wèi)生工作戰(zhàn)略地位逐步提高,黨和國家頒布實(shí)施多項(xiàng)政策,而對(duì)其進(jìn)行把握和分析是推進(jìn)精神衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)生需求。目前學(xué)界已圍繞我國精神衛(wèi)生服務(wù)政策形成了較為豐富的研究成果,研究主題可以劃分為兩個(gè)主要方向:第一,從政策內(nèi)容出發(fā),結(jié)合精神衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的現(xiàn)實(shí)問題分析各時(shí)期我國精神衛(wèi)生政策的背景、措施和效果?！?〕其中不乏聚焦于精神衛(wèi)生立法、心理健康教育政策等特定對(duì)象的專題研究?！?〕第二,從政策過程出發(fā),梳理和闡釋我國不同時(shí)期精神衛(wèi)生服務(wù)政策的變遷脈絡(luò),〔7〕以及政策制定形成過程中各類要素的影響?！?〕但總體而言,現(xiàn)有研究還存在有待拓展的空間:其一,現(xiàn)有研究對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)政策在新時(shí)代歷史方位下呈現(xiàn)的特征和變化關(guān)注有限。事實(shí)上,政策的變遷和運(yùn)行始終內(nèi)嵌于社會(huì)發(fā)展脈絡(luò)之中。新時(shí)代以來,我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展理念和衛(wèi)生政策范式隨著社會(huì)主要矛盾的變化發(fā)生了重大變革。〔9〕這一變革無疑也體現(xiàn)于精神衛(wèi)生服務(wù)政策之中,并構(gòu)成了把握相關(guān)政策現(xiàn)實(shí)取向與發(fā)展方向的重要視角。其二,現(xiàn)有研究較少從政策理念、政策目標(biāo)、政策工具等多要素維度對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)政策進(jìn)行考察。但精神衛(wèi)生服務(wù)政策是一個(gè)復(fù)雜的政策體系,構(gòu)建多維整合的分析框架有助于系統(tǒng)性分析其特征及規(guī)律。鑒于此,本文嘗試基于政策理念、目標(biāo)與工具的分析框架描述和分析精神衛(wèi)生服務(wù)政策的時(shí)代特征,探尋政策發(fā)展過程中存在的問題及優(yōu)化路徑,為我國精神衛(wèi)生服務(wù)政策體系完善提供參考。

一、概念界定與分析框架

(一)概念界定

對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)政策進(jìn)行分析,首先需要回答何為精神衛(wèi)生服務(wù)。從概念構(gòu)成來看,“精神衛(wèi)生”對(duì)“服務(wù)”起到限定作用,是規(guī)定精神衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵的核心范疇。

中文語境中的精神衛(wèi)生是一個(gè)外來概念,與英文術(shù)語mental health對(duì)應(yīng)。嚴(yán)格來說,mental health應(yīng)當(dāng)譯為心理健康(又稱精神健康),〔10〕是健康的重要內(nèi)容和組成部分。但health不僅指?jìng)€(gè)體的健康狀態(tài),也同時(shí)具有“使人健康”之意,也可以譯為衛(wèi)生,因而精神衛(wèi)生就具有了衛(wèi)護(hù)心理健康的含義?！?1〕在這一理解的基礎(chǔ)上,精神衛(wèi)生又有廣義與狹義之分。狹義的精神衛(wèi)生主要涉及精神病學(xué)有關(guān)領(lǐng)域,一般指精神障礙的預(yù)防、治療和康復(fù);〔12〕廣義的精神衛(wèi)生還涉及心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、行為科學(xué)等諸多學(xué)科,指最大程度地保障和提高心理健康水平,使人們能夠在認(rèn)知、情緒、行為、人際關(guān)系、適應(yīng)變化等方面保持一種完好狀態(tài)?！?3〕當(dāng)前,我國精神衛(wèi)生工作的范圍涵蓋了防治精神障礙和促進(jìn)心理健康兩個(gè)方面,屬于廣義精神衛(wèi)生概念。〔14〕現(xiàn)行《精神衛(wèi)生法》也對(duì)精神衛(wèi)生采取了廣義理解,其適用范圍包括“維護(hù)和增進(jìn)公民心理健康、預(yù)防和治療精神障礙、促進(jìn)精神障礙患者康復(fù)的活動(dòng)”。

在此基礎(chǔ)上,精神衛(wèi)生服務(wù)則是“提供有效精神衛(wèi)生干預(yù)的各種措施”?！?5〕根據(jù)廣義精神衛(wèi)生概念,我們可以進(jìn)一步從四個(gè)維度來對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)作出界定:第一,精神衛(wèi)生服務(wù)功能具有雙重性,體現(xiàn)疾病防治和健康促進(jìn)并重的目標(biāo)取向。第二,精神衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容具有綜合性,指包含精神障礙預(yù)防、治療、康復(fù)以及心理健康促進(jìn)在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)。第三,精神衛(wèi)生服務(wù)主體具有多元性,包括預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、照料等服務(wù)機(jī)構(gòu)以及社區(qū)、家庭、學(xué)校等。第四,精神衛(wèi)生服務(wù)對(duì)象具有全民性,并可依據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)分。例如,根據(jù)健康狀態(tài)可分為嚴(yán)重精神障礙患者、慢性精神障礙患者、常見精神障礙患者、心理行為問題者、一般人群等;根據(jù)所處生命階段可分為嬰幼兒、兒童、青少年、成年人、老年人等;根據(jù)健康風(fēng)險(xiǎn)程度可劃定留守兒童、孕產(chǎn)婦、空巢和失獨(dú)老年人、殘疾人等重點(diǎn)人群。

(二)分析框架

本文以黨的十八大以來國家層級(jí)有關(guān)精神衛(wèi)生服務(wù)的政策文本作為研究對(duì)象。政策理念、政策目標(biāo)和政策工具是政策制定者在設(shè)計(jì)、執(zhí)行和評(píng)估政策時(shí)必須考量的關(guān)鍵要素。目前,包含多個(gè)政策要素的整合性分析框架在公共服務(wù)、衛(wèi)生健康等領(lǐng)域政策研究中已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用和發(fā)展,在一定程度上驗(yàn)證了將其應(yīng)用于精神衛(wèi)生服務(wù)政策研究的合理性和可行性?！?6〕據(jù)此,本文結(jié)合既有研究成果和精神衛(wèi)生服務(wù)政策特征,構(gòu)建了包括政策理念、目標(biāo)和工具三個(gè)維度的分析框架。

首先,政策理念是政策形成的邏輯起點(diǎn),反映了政策的基本立場(chǎng)與價(jià)值取向。彼得·霍爾(Peter Hall)指出:“政策制定者通常在一個(gè)理念和標(biāo)準(zhǔn)的框架內(nèi)工作,這個(gè)框架不僅規(guī)定了政策目標(biāo)和可用于實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的工具,而且還規(guī)定了它們本來要解決的問題的性質(zhì)?！薄?7〕政策理念在很大程度上塑造了政策決策者的思考方式,并在決策主體間建立了較為統(tǒng)一的規(guī)范性判斷,因而在政策問題識(shí)別、目標(biāo)設(shè)定和方案選擇中扮演著不可替代的角色?！?8〕從歷史邏輯來看,一個(gè)國家和社會(huì)在不同時(shí)期對(duì)精神疾患的認(rèn)知與理解總是或隱或顯地影響政策問題的構(gòu)建,進(jìn)而影響政策制定與執(zhí)行,因而對(duì)特定時(shí)期精神衛(wèi)生服務(wù)政策的分析需要關(guān)注政策所承載的價(jià)值理念,透視政策文本背后的規(guī)范內(nèi)核。

其次,政策目標(biāo)表達(dá)了政策制定和實(shí)施所希望取得的效果。政策目標(biāo)具有導(dǎo)向作用,只有將抽象的政策理念轉(zhuǎn)化為明確的政策目標(biāo),才能進(jìn)一步開展政策方案的選定執(zhí)行和政策績效評(píng)估?！?9〕在精神衛(wèi)生服務(wù)政策中,為回應(yīng)社會(huì)現(xiàn)實(shí)需要的復(fù)雜性,政策目標(biāo)通常表現(xiàn)為多重目標(biāo)相互交織的體系,包含總體與具體、長期與短期等分層分類的目標(biāo)?？梢哉f,政策目標(biāo)是形塑新時(shí)代精神衛(wèi)生服務(wù)政策的關(guān)鍵要素之一,因而有必要對(duì)其內(nèi)容和結(jié)構(gòu)進(jìn)行深入全面的分析。

最后,政策工具作為連接政策理想與政策現(xiàn)實(shí)的橋梁,是為實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)而采取的方法、手段和機(jī)制。〔20〕羅伊·羅斯維爾(Roy Rothwell)和沃爾特·澤哥菲爾德(Walter Zegveld)提出的政策工具分類理論在衛(wèi)生健康政策分析中應(yīng)用較廣。〔21〕該方法根據(jù)政策工具的影響和作用機(jī)制將其分為供給型、需求型和環(huán)境型三類。其中,供給型和需求型政策分別用于推動(dòng)和拉動(dòng)政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn),環(huán)境型政策則對(duì)政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)形成間接的影響和支持作用。這一分類標(biāo)準(zhǔn)淡化了政策的強(qiáng)制性色彩,與精神衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域多元主體參與的特征具有契合性,能夠較好地服務(wù)于精神衛(wèi)生服務(wù)政策工具區(qū)分需要。在精神衛(wèi)生服務(wù)政策中,供給型政策致力于擴(kuò)大精神衛(wèi)生服務(wù)供給數(shù)量和層次,為服務(wù)發(fā)展提供人力、設(shè)施、資金、技術(shù)等資源投入;需求型政策著眼于服務(wù)供給與需求對(duì)接,通過政府采購、醫(yī)保支付、宣傳推廣、試點(diǎn)示范等措施拉動(dòng)需求,減少精神衛(wèi)生服務(wù)落地的障礙性因素,激發(fā)精神衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)活力;環(huán)境型政策側(cè)重于從目標(biāo)規(guī)劃、法規(guī)管制、監(jiān)督評(píng)估、政策優(yōu)惠等方面為精神衛(wèi)生服務(wù)提供良好發(fā)展環(huán)境。

二、新時(shí)代精神衛(wèi)生服務(wù)政策的特征

黨的十八大以來,黨和國家深入貫徹以人民為中心的發(fā)展思想,著力完善精神衛(wèi)生服務(wù)政策體系,相關(guān)政策在理念、目標(biāo)和工具等方面都呈現(xiàn)出鮮明的時(shí)代特征和變革意蘊(yùn)。

(一)政策理念凸顯心理健康導(dǎo)向

作為衛(wèi)生健康工作的重要組成部分,精神衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的政策理念必然受到我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展理念的深刻影響。黨的十八大以來,面對(duì)人民日益增長的健康需求,以習(xí)近平同志為核心的黨中央將“健康中國”上升為國家戰(zhàn)略,要求把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。2016年8月,習(xí)近平在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上的講話中提出“樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念,把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹??！?2〕大衛(wèi)生、大健康觀拓展了傳統(tǒng)的衛(wèi)生健康觀念,強(qiáng)調(diào)健康追求的全面性和廣延性以及健康治理的全局性和協(xié)同性,為衛(wèi)生健康工作提供了根本遵循和方法論指導(dǎo),推動(dòng)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展理念和模式由“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以人民健康為中心”。

在這一趨勢(shì)下,“健康”成為新時(shí)代衛(wèi)生健康政策的邏輯起點(diǎn)和價(jià)值歸宿。在精神衛(wèi)生服務(wù)政策中,“心理健康”逐步成為核心話語,其在政策文本中出現(xiàn)頻率和重要程度的提升深刻反映出“心理健康導(dǎo)向”政策理念的出場(chǎng)。具體表現(xiàn)為:其一,心理健康上升至重要戰(zhàn)略性地位,多次被寫入黨和國家重要綱領(lǐng)性文件。從黨的十八大報(bào)告明確提出“促進(jìn)人民身心健康”,到“十四五”規(guī)劃綱要首次要求“完善心理健康和精神衛(wèi)生服務(wù)體系”,再到黨的二十大首次將“重視心理健康和精神衛(wèi)生”寫入黨代會(huì)報(bào)告,新時(shí)代精神衛(wèi)生服務(wù)政策所承載的維護(hù)人民身心健康、促進(jìn)人的全面發(fā)展的時(shí)代使命日益凸顯。其二,促進(jìn)人民心理健康成為全面推進(jìn)實(shí)施健康中國戰(zhàn)略的重要組成部分。2016年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》將“促進(jìn)心理健康”作為精神衛(wèi)生工作主題,其后,國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于實(shí)施健康中國行動(dòng)的意見》和《健康中國行動(dòng)(2019—2030年)》將“心理健康促進(jìn)行動(dòng)”作為15個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)之一納入健康中國行動(dòng)的主要任務(wù),體現(xiàn)了精神衛(wèi)生服務(wù)政策的“心理健康轉(zhuǎn)向”。其三,黨和國家出臺(tái)專門政策加強(qiáng)對(duì)心理健康服務(wù)的宏觀指導(dǎo)和整體布局。2016年,原國家衛(wèi)生計(jì)生委、中宣部、原中央綜治辦等22個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》),這是我國關(guān)于心理健康服務(wù)的首個(gè)宏觀指導(dǎo)性文件。同時(shí),相比于以往政策主要關(guān)注嚴(yán)重精神障礙防治,新時(shí)代精神衛(wèi)生服務(wù)政策逐步開始關(guān)注抑郁癥、阿爾茨海默病(老年癡呆)、兒童孤獨(dú)癥等常見精神障礙和心理行為問題,并編制《探索抑郁癥防治特色服務(wù)工作方案》《探索老年癡呆防治特色服務(wù)工作方案》等。其四,在“將健康融入所有政策”工作方針的指導(dǎo)下,〔23〕黨和國家逐步將提高人民心理健康水平的理念全方位融入國家發(fā)展戰(zhàn)略和不同領(lǐng)域公共政策?！蛾P(guān)于實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的意見》《關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代老齡工作的意見》等中央層級(jí)政策文件均涉及精神衛(wèi)生、心理健康相關(guān)內(nèi)容,《高等學(xué)校學(xué)生心理健康教育指導(dǎo)綱要》等部門政策相繼出臺(tái),推動(dòng)形成以“心理健康”為導(dǎo)向的全面政策支持體系。通過將健康視角引入頂層設(shè)計(jì),把精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展納入國家公共政策體系之中,精神衛(wèi)生工作得以與國家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展形成深度融合與良性互動(dòng)關(guān)系。

上述政策文件關(guān)于“心理健康”的概念選擇和話語表達(dá)共同建構(gòu)了新時(shí)代精神衛(wèi)生服務(wù)政策的意義和價(jià)值系統(tǒng),通過以“健康”取代“疾病”概念,使大衛(wèi)生、大健康觀在精神衛(wèi)生領(lǐng)域得到了生動(dòng)詮釋。這一理念通過規(guī)則體系的實(shí)體化和具體化表達(dá),推動(dòng)我國精神衛(wèi)生服務(wù)從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榻】捣?wù),從而步入一個(gè)新的發(fā)展階段。

(二)政策目標(biāo)指向提高精神衛(wèi)生服務(wù)能力

新時(shí)代我國社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民群眾日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。在精神衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域,這突出表現(xiàn)為人民健康服務(wù)需求與精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不平衡不充分之間的矛盾。為此,各項(xiàng)政策均提出了提高精神衛(wèi)生服務(wù)能力,進(jìn)而滿足人民群眾精神衛(wèi)生服務(wù)需求、提高社會(huì)心理健康水平的任務(wù)要求,勾勒出了新時(shí)代精神衛(wèi)生服務(wù)政策的總體目標(biāo),為政策文本奠定了整體基調(diào)。

根據(jù)政策文本中“總體目標(biāo)”“具體目標(biāo)”“行動(dòng)目標(biāo)”等內(nèi)容,新時(shí)代精神衛(wèi)生服務(wù)政策目標(biāo)可以進(jìn)一步提煉為完善管理機(jī)制、健全服務(wù)體系、加強(qiáng)救助保障和改善社會(huì)認(rèn)知四個(gè)子目標(biāo)。子目標(biāo)設(shè)置具有較強(qiáng)的針對(duì)性,著力破解精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展所面臨的現(xiàn)實(shí)困境。

其一,管理機(jī)制對(duì)應(yīng)著精神衛(wèi)生服務(wù)的組織協(xié)同問題。精神衛(wèi)生不是單純的醫(yī)學(xué)問題,它天然地存在權(quán)限與職能的“部門分割”現(xiàn)象,因而實(shí)現(xiàn)跨部門協(xié)作是推動(dòng)精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的必然要求。但在實(shí)踐中,一些地區(qū)尚未形成常態(tài)化溝通和協(xié)作機(jī)制,仍然由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)主要政策資源調(diào)配和政策措施執(zhí)行,出現(xiàn)只有衛(wèi)生部門在找患者、治患者、管患者等各個(gè)工作環(huán)節(jié)“單打獨(dú)斗”,其他部門以及基層政府、居委會(huì)等主體沒有實(shí)質(zhì)性參與進(jìn)來的情況?！?4〕為此,政策目標(biāo)提出形成政府組織領(lǐng)導(dǎo)、部門各負(fù)其責(zé)、家庭和單位盡力盡責(zé)、全社會(huì)共同參與的綜合管理機(jī)制,觸及了精神衛(wèi)生服務(wù)的這一深層操作性問題,通過在基層建立綜合管理機(jī)制和工作小組,把部門性工作提升到“多部門、全社會(huì)群策群力的高度”,〔25〕把協(xié)作機(jī)制建立在精神衛(wèi)生服務(wù)的“最后一公里”,為公眾提供系統(tǒng)連續(xù)的精神衛(wèi)生服務(wù)。

其二,服務(wù)體系完善水平直接關(guān)系著精神衛(wèi)生服務(wù)的供給能力問題。針對(duì)我國精神衛(wèi)生服務(wù)供給總量不足的問題,政策目標(biāo)突出了完善專業(yè)機(jī)構(gòu)、設(shè)施和人員配置,擴(kuò)大精神衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面的重要性。在這一方面,政策文件多采用量化指標(biāo)以提高目標(biāo)的約束性,例如“每10萬人口精神科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師達(dá)到3.3名和4.5名”,“每個(gè)省(區(qū)、市)至少開通1條心理援助熱線電話”等。此外,政策目標(biāo)也關(guān)注不同服務(wù)主體和服務(wù)類型的銜接,例如要求“基本形成布局健全合理、服務(wù)主體組成多元、形式方法多樣靈活、轉(zhuǎn)介銜接順暢有序、管理機(jī)制專業(yè)規(guī)范的精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系”,體現(xiàn)出在精神衛(wèi)生服務(wù)需求日益增長的背景下,服務(wù)主體協(xié)同合作、服務(wù)內(nèi)容融合發(fā)展已經(jīng)成為必然趨勢(shì)。

其三,救助保障關(guān)系精神衛(wèi)生服務(wù)的可負(fù)擔(dān)性,影響精神衛(wèi)生服務(wù)的利用水平。精神障礙醫(yī)療成本較高,往往給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí),很多患者較早喪失勞動(dòng)能力,就業(yè)困難,經(jīng)濟(jì)收入低,無法通過勞動(dòng)保障自己的基本生活?！?6〕針對(duì)這一問題,《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015—2020年)》(以下簡(jiǎn)稱《工作規(guī)劃》)提出“健全精神障礙患者救治救助保障制度”的政策目標(biāo),要求將“符合條件的貧困嚴(yán)重精神障礙患者全部納入醫(yī)療救助”,從而減少影響精神衛(wèi)生服務(wù)利用水平的經(jīng)濟(jì)障礙,使弱勢(shì)人群享有獲得精神衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)。

其四,社會(huì)認(rèn)知水平標(biāo)志著人們對(duì)精神衛(wèi)生是否具有合理的認(rèn)知和態(tài)度,能否運(yùn)用精神衛(wèi)生知識(shí)和技能促進(jìn)自身和他人心理健康。國民心理健康素養(yǎng)調(diào)查顯示,我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)居民心理健康知識(shí)知曉率普遍較低?！?7〕與此同時(shí),精神障礙污名化現(xiàn)象普遍,患者往往在工作單位和家庭中遭受歧視、排斥和拋棄,〔28〕其作為社會(huì)主體的生存和發(fā)展機(jī)會(huì)受到嚴(yán)重限制。為此,作為對(duì)以心理健康為導(dǎo)向的政策理念的回應(yīng),政策目標(biāo)要求全面提升居民心理健康素養(yǎng),使人們掌握基本的心理健康知識(shí)和理念,增強(qiáng)心理健康意識(shí),保持有利于身心健康的生活和行為方式,消除對(duì)精神障礙的偏見和歧視。

(三)政策工具使用呈現(xiàn)多樣化趨勢(shì)

新時(shí)代以來,在黨和國家的系統(tǒng)布局下,精神衛(wèi)生服務(wù)政策對(duì)供給型、需求型、環(huán)境型政策工具的使用均得到了拓展,呈現(xiàn)出使用多樣化政策工具、合力實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的特征。

第一,精神衛(wèi)生服務(wù)政策工具以環(huán)境型工具為主,表明國家高度重視為精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展?fàn)I造支持性環(huán)境,也從側(cè)面反映出加快精神衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的重要性?；谕七M(jìn)精神衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)實(shí)需要,環(huán)境型工具中的目標(biāo)規(guī)劃、法規(guī)管制、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范類次級(jí)工具使用較多。在目標(biāo)規(guī)劃方面,如前所述,健康中國戰(zhàn)略、衛(wèi)生健康工作規(guī)劃、精神衛(wèi)生工作規(guī)劃以及各專項(xiàng)政策共同對(duì)新時(shí)代精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展提出了明確要求,并對(duì)工作目標(biāo)、重點(diǎn)與舉措進(jìn)行安排部署。在法規(guī)管制方面,2013年《精神衛(wèi)生法》正式實(shí)施,標(biāo)志著我國精神衛(wèi)生工作正式被納入法治化軌道。該法在國家層面明確了我國精神衛(wèi)生工作的目標(biāo)、方針、原則和管理機(jī)制等內(nèi)容,為精神衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范有序發(fā)展提供了法治保障。2020年《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》正式實(shí)施,作為我國衛(wèi)生健康領(lǐng)域第一部基礎(chǔ)性、綜合性法律,該法也對(duì)精神衛(wèi)生工作進(jìn)行了指導(dǎo)與部署。此外,《婦女權(quán)益保障法》《家庭教育促進(jìn)法》《未成年人保護(hù)法》均涉及特定群體的精神衛(wèi)生服務(wù)要求,構(gòu)成了我國精神衛(wèi)生法律體系的重要組成部分。在標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范方面,先后制定實(shí)施《精神障礙治療指導(dǎo)原則(2013年版)》《心理治療規(guī)范(2013年版)》《精神衛(wèi)生社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》《精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)化文件,并就《社區(qū)精神衛(wèi)生社會(huì)工作服務(wù)規(guī)范》公開征求意見,對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)進(jìn)行探索。

第二,供給型政策工具以人才隊(duì)伍建設(shè)和機(jī)構(gòu)設(shè)施建設(shè)等次級(jí)工具為主,以充分發(fā)揮專業(yè)人才和服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)于精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的基礎(chǔ)性作用。在人才隊(duì)伍建設(shè)方面,先后發(fā)布《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》《精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施方案(試行)》,開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)精神醫(yī)學(xué)方向?qū)I(yè),支持精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn),推動(dòng)精神科急需緊缺人才隊(duì)伍建設(shè),并發(fā)布《社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)地區(qū)基層人員培訓(xùn)方案》,提升基層人員服務(wù)知識(shí)和技能水平。在機(jī)構(gòu)建設(shè)方面,先后發(fā)布《關(guān)于做好綜合醫(yī)院精神科門診設(shè)置有關(guān)工作的通知》《關(guān)于加快精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的意見》《關(guān)于加強(qiáng)和完善精神專科醫(yī)療服務(wù)的意見》,著力培育服務(wù)機(jī)構(gòu),健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。2021年國家衛(wèi)健委設(shè)立國家心理健康和精神衛(wèi)生防治中心,承擔(dān)宣傳教育、專業(yè)指導(dǎo)和技術(shù)支持等多項(xiàng)工作。次年國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于設(shè)置國家精神疾病醫(yī)學(xué)中心的通知》,以“南北協(xié)同、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)”的多中心協(xié)同工作模式實(shí)現(xiàn)資源交流與優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),推動(dòng)全國精神衛(wèi)生?？坪蛯W(xué)科建設(shè)。

第三,需求型政策工具以試點(diǎn)示范和宣傳推廣類次級(jí)工具為主,政府采購、醫(yī)保支付工具也得到了適當(dāng)使用。新時(shí)代以來,精神衛(wèi)生服務(wù)政策將試點(diǎn)示范作為重要抓手,先后開展精神衛(wèi)生綜合管理試點(diǎn)、社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)、老年人心理關(guān)愛項(xiàng)目、全國精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)融合行動(dòng)等試點(diǎn)工作。在精神衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)型發(fā)展階段,試點(diǎn)示范能夠?yàn)榈貐^(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展樹立良好標(biāo)桿,發(fā)揮引領(lǐng)和輻射作用,以“先行先試”實(shí)現(xiàn)“以點(diǎn)帶面”,并為試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的制度化和規(guī)范化奠定基礎(chǔ)。同時(shí),政策也關(guān)注精神衛(wèi)生知識(shí)科普宣教,結(jié)合“世界衛(wèi)生日”“世界精神衛(wèi)生日”等主題日開展宣傳活動(dòng),引導(dǎo)公眾關(guān)注心理健康,減少對(duì)精神障礙患者的歧視和污名現(xiàn)象。此外,各項(xiàng)政策中也使用了政府采購、醫(yī)保支付類工具,例如,《關(guān)于積極推行政府購買精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作的指導(dǎo)意見》要求通過政府購買服務(wù)方式提高精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)質(zhì)量和水平;《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》將精神障礙作業(yè)療法訓(xùn)練、孤獨(dú)癥診斷訪談量表(ADI)測(cè)評(píng)等康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)保支付范圍,提高精神衛(wèi)生服務(wù)保障水平。

三、新時(shí)代精神衛(wèi)生服務(wù)政策存在的問題

新時(shí)代精神衛(wèi)生服務(wù)政策的整體脈絡(luò)和主要特征深刻反映了黨和國家對(duì)精神衛(wèi)生工作規(guī)律的認(rèn)識(shí)深化和對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)的高度重視。從政策成效的層面來看,相關(guān)政策極大地推動(dòng)了精神衛(wèi)生服務(wù)制度建設(shè)與現(xiàn)實(shí)發(fā)展,但最大化發(fā)揮政策效力還需要正視其在理念、目標(biāo)和工具使用方面存在的問題和不足。

(一)新舊政策理念存在張力,制約精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展轉(zhuǎn)型

從我國精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷史進(jìn)程來看,我國精神衛(wèi)生服務(wù)政策理念經(jīng)歷了從“管理導(dǎo)向”到“治療導(dǎo)向”再到“心理健康導(dǎo)向”的轉(zhuǎn)變。新中國成立初期,精神衛(wèi)生工作側(cè)重于對(duì)精神障礙患者的收容管理和救助安置。這在很大程度上是將精神障礙作為一個(gè)社會(huì)管理問題而非健康問題來處理,強(qiáng)調(diào)降低精神障礙患者肇事肇禍、危害社會(huì)公共秩序的可能性,表達(dá)了維護(hù)社會(huì)安全的內(nèi)在目標(biāo),體現(xiàn)了一種保護(hù)“我們”免受“他者”傷害的安全觀,因而包含了將精神障礙患者隔離于社會(huì)之外的價(jià)值取向。至21世紀(jì)初,我國逐步確立了“預(yù)防為主,防治結(jié)合,重點(diǎn)干預(yù),廣泛覆蓋,依法管理”的精神衛(wèi)生指導(dǎo)原則。該時(shí)期精神衛(wèi)生服務(wù)政策以嚴(yán)重精神障礙防治為關(guān)注焦點(diǎn),關(guān)注消除癥狀、治愈疾病,反映了一種將“健康”等同于“無疾病”的衛(wèi)生健康觀。其雖然有助于實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”目標(biāo),但難以滿足“病有良醫(yī)”和“治未病”等高階健康需求。

不同于管理和治療導(dǎo)向,新時(shí)代精神衛(wèi)生服務(wù)政策傳達(dá)了一種以心理健康為導(dǎo)向的政策理念。然而,這一政策理念的出場(chǎng)并不意味著以往政策理念的退場(chǎng)?！?9〕以管理和治療為導(dǎo)向的政策理念仍然構(gòu)成了我國精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的路徑依賴,在新時(shí)代精神衛(wèi)生服務(wù)政策的演進(jìn)過程中與心理健康導(dǎo)向的新政策理念形成了一定張力。在政策文本中,舊政策理念慣性猶在,與心理健康理念尚未實(shí)現(xiàn)完全整合。例如,《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范(2018年版)》盡管弱化了管制色彩,但在標(biāo)題中仍然沿用了“管理治療”的表述;《全國社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)工作方案》要求將心理健康服務(wù)作為基層平安建設(shè)的重要內(nèi)容,以實(shí)現(xiàn)“因矛盾突出、生活失意、心態(tài)失衡、行為失常等導(dǎo)致的極端案(事)件明顯下降”的目標(biāo)。而這造成政策實(shí)踐中多重理念張力對(duì)政策邏輯的扭曲。一些地區(qū)基層精神衛(wèi)生服務(wù)仍然以治安防控和應(yīng)急救治為主要內(nèi)容,甚至出現(xiàn)以“安全”之名阻礙康復(fù)活動(dòng)開展的消極傾向,〔30〕沖淡了精神衛(wèi)生服務(wù)政策所蘊(yùn)含的促進(jìn)精神障礙患者平等享有社會(huì)權(quán)利、融入和回歸社會(huì)的價(jià)值目標(biāo),制約、影響甚至阻礙精神衛(wèi)生服務(wù)的轉(zhuǎn)型發(fā)展?！?1〕

(二)政策目標(biāo)偏重“量”的擴(kuò)張,對(duì)公平與質(zhì)量問題回應(yīng)有限

在政策總體目標(biāo)的驅(qū)動(dòng)下,近年來我國精神衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)取得了顯著進(jìn)展。但需要看到,精神衛(wèi)生服務(wù)政策在對(duì)總體目標(biāo)進(jìn)行分解時(shí),目標(biāo)設(shè)置側(cè)重于“量”的擴(kuò)張,例如,對(duì)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)數(shù)量、精神科醫(yī)師數(shù)量以及精神障礙管理率、治療率設(shè)定階段性指標(biāo)。不可否認(rèn)的是,面對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)資源缺口較大的現(xiàn)實(shí)情況,精神衛(wèi)生服務(wù)的轉(zhuǎn)型升級(jí)必然需要以資源總量的增長和供給規(guī)模的擴(kuò)大為基礎(chǔ)和前提。但問題在于,精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不平衡不充分的問題不僅僅是精神衛(wèi)生服務(wù)供給規(guī)模的問題,更是公平與質(zhì)量的問題,而當(dāng)前政策目標(biāo)對(duì)這兩方面問題的回應(yīng)仍顯不足。

在健康公平問題上,近年來,隨著精神衛(wèi)生服務(wù)資源的大幅增長,精神衛(wèi)生服務(wù)的公平性有所改善,但總體來看,這種公平還僅僅是“衛(wèi)生服務(wù)利用處于較低水平的公平”?！?2〕2019年,國家衛(wèi)健委對(duì)全國1837家縣級(jí)綜合醫(yī)院服務(wù)能力進(jìn)行第三方評(píng)估的通報(bào)顯示,全國縣級(jí)醫(yī)院中設(shè)置精神科的比例為42.5%,達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)要求的醫(yī)院僅占比22.8%。其中,三區(qū)三州貧困地區(qū)縣醫(yī)院精神科達(dá)標(biāo)率在10%以下?！?3〕不同地區(qū)的精神衛(wèi)生服務(wù)資源還存在數(shù)量和質(zhì)量的結(jié)構(gòu)性差異、不同人群獲得精神衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)和能力仍不均等,與全民健康的政策愿景仍有較大差距。而反觀政策文本,精神衛(wèi)生服務(wù)政策目標(biāo)對(duì)于精神衛(wèi)生服務(wù)均等化的整體部署不足,與推進(jìn)公共服務(wù)均等化的總體進(jìn)程不匹配。一方面,政策目標(biāo)未充分體現(xiàn)對(duì)不合理資源分配格局的矯正,難以為精神衛(wèi)生資源公平配置提供政策保障。例如,《工作規(guī)劃》未對(duì)中央及地方財(cái)政投入責(zé)任提出硬約束指標(biāo),僅要求各地、各部門“根據(jù)精神衛(wèi)生工作需要,加大財(cái)政投入力度”,政策彈性較大,導(dǎo)致各地因財(cái)政投入能力和意愿的不同出現(xiàn)資源空間配置不均衡的問題?！?4〕另一方面,政策目標(biāo)中有關(guān)救助保障內(nèi)容側(cè)重對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者的“特殊保護(hù)”,難以惠及其他服務(wù)對(duì)象,〔35〕相關(guān)條文也多以描述性、倡導(dǎo)性表述為主,細(xì)化要求、量化標(biāo)準(zhǔn)較少。例如,《工作規(guī)劃》在目標(biāo)部分僅提出將“符合條件的貧困嚴(yán)重精神障礙患者全部納入醫(yī)療救助”,而未就其他群體的健康保障提出要求,也未明確救助內(nèi)容與支付比例,可操作性和約束性不足,不利于為后續(xù)政策方案設(shè)計(jì)以及執(zhí)行、評(píng)估提供基礎(chǔ)性條件。

與之相似,政策目標(biāo)在服務(wù)質(zhì)量問題上也存在關(guān)注不足、表述粗略的問題。其一,隨著精神衛(wèi)生服務(wù)規(guī)模的擴(kuò)張,服務(wù)質(zhì)量良莠不齊的問題也逐漸凸顯,突出表現(xiàn)為民營精神衛(wèi)生服務(wù)診療機(jī)構(gòu)、〔36〕心理健康行業(yè)的“野蠻生長”。〔37〕對(duì)此,雖然《指導(dǎo)意見》等政策提出要提高服務(wù)規(guī)范化水平、開展督導(dǎo)與評(píng)估工作,但未就具體路徑作進(jìn)一步說明,導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量控制管理制度、流程和規(guī)范建設(shè)不足。相比而言,國外現(xiàn)行精神衛(wèi)生服務(wù)政策更加重視服務(wù)質(zhì)量管理。例如,澳大利亞2008年《國家精神衛(wèi)生政策》專設(shè)“質(zhì)量與成果”一節(jié),提出所有服務(wù)使用者都應(yīng)當(dāng)獲得高質(zhì)量的精神衛(wèi)生服務(wù),并對(duì)所有提供精神衛(wèi)生服務(wù)的部門開展監(jiān)測(cè)評(píng)估,根據(jù)預(yù)期成果跟蹤進(jìn)展,并建立問責(zé)機(jī)制。〔38〕其二,政策目標(biāo)對(duì)實(shí)踐中差異化、多層次服務(wù)需求的關(guān)注不足。以精神障礙康復(fù)服務(wù)為例,目前部分地區(qū)實(shí)際開展的康復(fù)服務(wù)僅限于“行政管理、用藥督導(dǎo)以及有限的康復(fù)指導(dǎo)”,〔39〕缺少生活和社交技能訓(xùn)練,心理治療與康復(fù)、職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練。而《工作規(guī)劃》雖在目標(biāo)部分提出應(yīng)建立機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織和家庭相互支持的精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系,但僅就康復(fù)服務(wù)覆蓋面提出量化要求,未明確社區(qū)康復(fù)服務(wù)應(yīng)包括哪些內(nèi)容、不同服務(wù)主體如何彼此銜接和相互支持,難以實(shí)現(xiàn)促進(jìn)患者康復(fù)和回歸社會(huì)的政策期望。值得提及的是,近年來關(guān)于精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)的專項(xiàng)政策越來越多地注意到當(dāng)前社區(qū)康復(fù)服務(wù)范圍窄、轉(zhuǎn)介不暢、社區(qū)及家庭主體作用難以發(fā)揮等問題,為未來精神衛(wèi)生服務(wù)政策總體目標(biāo)的提升奠定了基礎(chǔ)。

(三)政策工具總體結(jié)構(gòu)失衡,整合協(xié)調(diào)作用不足

政策供給在內(nèi)容、數(shù)量、結(jié)構(gòu)等方面能否滿足相關(guān)主體需求、是否有助于實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo),關(guān)乎政策效力的發(fā)揮。盡管新時(shí)代精神衛(wèi)生服務(wù)政策工具使用日益呈現(xiàn)出多元化特征,但也存在使用結(jié)構(gòu)失衡的問題?？傮w來看,新時(shí)代精神衛(wèi)生服務(wù)政策環(huán)境型工具偏好較強(qiáng),而需求型工具使用較少。究其原因,一是隨著人民健康需求、健康觀念以及國家衛(wèi)生健康工作戰(zhàn)略方針的轉(zhuǎn)變,黨和國家需要通過出臺(tái)階段性工作規(guī)劃和相關(guān)指導(dǎo)意見,補(bǔ)足既往政策文件的欠缺,為精神衛(wèi)生服務(wù)由“疾病治療”轉(zhuǎn)向“健康促進(jìn)”提供適宜的發(fā)展環(huán)境和方向指引,因而在國家層級(jí)政策文本中較多使用環(huán)境型工具有其合理性。二是精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展涉及多部門協(xié)作,無法單憑某一部門的職能和資源來全面推進(jìn),因而需要借助環(huán)境型工具加以指導(dǎo)協(xié)調(diào)。但是,相較于環(huán)境型工具,供給型和需求型政策工具能夠?yàn)榫裥l(wèi)生服務(wù)發(fā)展起到更為直接的推動(dòng)和拉動(dòng)作用。需求型政策工具使用不足在一定程度上反映出政府在制定相關(guān)政策時(shí)受固有施政邏輯影響,對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展進(jìn)程中各方需求及阻礙性因素的敏銳度不高,不利于提高精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展動(dòng)力,造成政策工具與政策目標(biāo)的偏離。

同時(shí),隨著精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展,政策目標(biāo)也越來越顯現(xiàn)出資源整合和服務(wù)銜接的重要性,這就要求政策工具發(fā)揮整合協(xié)調(diào)作用,從供給、需求和環(huán)境三個(gè)方面為精神衛(wèi)生服務(wù)鏈各要素的深層次融合提供支持。但目前政策工具的使用相對(duì)獨(dú)立分散且存在薄弱環(huán)節(jié),易導(dǎo)致服務(wù)供給碎片化,不利于資源統(tǒng)籌和服務(wù)融合,割裂了人民心理健康發(fā)展的整體服務(wù)需要。具體來看:

其一,在專業(yè)人員層面,政策工具對(duì)多元化人才隊(duì)伍建設(shè)關(guān)注不足,導(dǎo)致人才總體結(jié)構(gòu)失衡。當(dāng)前有關(guān)精神衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的政策主要聚焦于精神科專業(yè)人員的院校培養(yǎng)和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn),但涉及心理治療師、心理咨詢師、精神衛(wèi)生社會(huì)工作者以及跨學(xué)科專業(yè)人才等多樣化人才培養(yǎng)、引進(jìn)和激勵(lì)政策則較為薄弱,造成了心理健康服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、社會(huì)服務(wù)人才短缺,基層精神衛(wèi)生專業(yè)工作隊(duì)伍建設(shè)薄弱。部分地區(qū)在開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)時(shí),仍采取醫(yī)院精神科醫(yī)生到社區(qū)開設(shè)門診的方式,可持續(xù)性差,〔40〕不利于形成醫(yī)院—社區(qū)一體化服務(wù)模式。

其二,在機(jī)構(gòu)層面,政策工具對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)作的規(guī)則保障和利益驅(qū)動(dòng)不足。一方面,政策對(duì)不同層級(jí)、不同類別精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職能及工作內(nèi)容界定不清晰,著眼于服務(wù)轉(zhuǎn)介銜接的政策工具使用較少,不利于形成穩(wěn)定的一體化服務(wù)模式。另一方面,政策忽視了對(duì)利益相關(guān)方的激勵(lì),導(dǎo)致各主體難以形成合作。以地方精神衛(wèi)生分級(jí)診療的推進(jìn)過程為例,受籌資支付機(jī)制影響,市級(jí)醫(yī)院所獲得的財(cái)政投入與醫(yī)院門診和住院服務(wù)量掛鉤、醫(yī)生收入與工作量掛鉤,而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核和激勵(lì)機(jī)制不健全,導(dǎo)致出現(xiàn)市級(jí)醫(yī)院不愿讓患者到基層就醫(yī)、基層機(jī)構(gòu)收治患者積極性低的現(xiàn)象?！?1〕

其三,在社會(huì)層面,政策工具對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的引導(dǎo)與扶持不足,難以動(dòng)員企業(yè)、社會(huì)組織等主體參與精神衛(wèi)生服務(wù)供給。受專業(yè)水平和人力資源等條件限制,單靠政府和公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)供給難以滿足日益增長的精神衛(wèi)生服務(wù)需要。但當(dāng)前環(huán)境型工具較少涉及土地、稅收、金融、價(jià)格等方面的優(yōu)惠政策,需求型工具雖使用政府采購類次級(jí)工具,但政策表述卻停留于宣示性倡導(dǎo),對(duì)政府采購的服務(wù)內(nèi)容、實(shí)施程序、具體舉措語焉不詳,難以發(fā)揮實(shí)質(zhì)性作用,不利于激發(fā)精神衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)活力。

其四,在家庭層面,政策工具對(duì)精神障礙患者家庭的指導(dǎo)和支持不足,不利于家庭照護(hù)功能的發(fā)揮?！豆ぷ饕?guī)劃》《指導(dǎo)意見》等指導(dǎo)性文件僅寬泛地提及重視家庭參與作用,但未涉及對(duì)家庭照護(hù)的支持性舉措,僅有《關(guān)于加快精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的意見》將“支持家庭更好發(fā)揮主體作用”列入主要任務(wù)。雖然近年來,中央和各地陸續(xù)出臺(tái)“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”政策,以獎(jiǎng)補(bǔ)的形式落實(shí)監(jiān)護(hù)人責(zé)任,減輕患者和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),但這一政策只覆蓋嚴(yán)重精神障礙患者監(jiān)護(hù)人,而忽視了其他類型精神障礙患者家庭。同時(shí),該政策在實(shí)踐中并未獲得嚴(yán)重精神障礙患者家屬全面認(rèn)可,一些家屬認(rèn)為該政策在強(qiáng)化家庭責(zé)任的同時(shí),并未體現(xiàn)政府責(zé)任和權(quán)益保障?！?2〕這側(cè)面說明當(dāng)前政策在強(qiáng)化家庭照護(hù)責(zé)任的同時(shí),對(duì)家庭作為照護(hù)主體的訴求關(guān)注不足,沒有提供足夠的指導(dǎo)和支持。

四、新時(shí)代精神衛(wèi)生服務(wù)政策的優(yōu)化路徑

針對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)政策中存在的問題,立足于新發(fā)展階段,有必要從以下三個(gè)方面探索相關(guān)政策的優(yōu)化路徑。

(一)以心理健康為核心理念,統(tǒng)籌政策多元價(jià)值取向

當(dāng)前精神衛(wèi)生服務(wù)政策內(nèi)在地蘊(yùn)含了心理健康促進(jìn)、疾病治療康復(fù)和社會(huì)安全管理等多重理念。實(shí)際上,多維價(jià)值取向交叉并存是社會(huì)轉(zhuǎn)型階段公共政策的共性特征,在矛盾復(fù)雜化、利益訴求多元化的當(dāng)前社會(huì),政策大多具有兩種或多種可能相互矛盾的政策價(jià)值所形成的價(jià)值體系?！?3〕這就要求我們立足于時(shí)代背景和現(xiàn)實(shí)問題,明確政策的核心理念,對(duì)政策價(jià)值取向之間的階序進(jìn)行有效平衡和有機(jī)整合。

在這一意義上,心理健康為新時(shí)代精神衛(wèi)生服務(wù)政策理念的平衡和整合提供了價(jià)值基點(diǎn),能夠?yàn)榫裥l(wèi)生事業(yè)塑造新的發(fā)展框架。從根本上而言,以心理健康為核心取向的政策理念是新時(shí)代“以人民為中心”發(fā)展思想在精神衛(wèi)生服務(wù)政策中的生動(dòng)詮釋,其超越性體現(xiàn)于以下方面:首先,心理健康導(dǎo)向的政策理念深刻回答了“為了誰”和“為了什么”的問題。在這一理念下,所有政策行為都圍繞著提高全民心理健康能力和水平而展開,既回應(yīng)了人民維系生命和生存的基本需要,也致力于滿足人民自我發(fā)展和自我實(shí)現(xiàn)的需求,從而能夠從更深層次上增進(jìn)人民的獲得感、幸福感和安全感,滿足人民日益增長的美好生活需要,促進(jìn)人的全面發(fā)展,體現(xiàn)了精神衛(wèi)生服務(wù)的根本目的與合法性前提。其次,心理健康導(dǎo)向的政策理念尊重人民的主體地位,確證人民的主體力量。如果說舊政策理念是把精神衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)作維護(hù)社會(huì)秩序和安全的手段,或者將服務(wù)使用者視作被動(dòng)接受管理和治療活動(dòng)的客體,心理健康導(dǎo)向的政策理念則要求在發(fā)揮政府主導(dǎo)作用的同時(shí),從個(gè)人到社會(huì)的各個(gè)層面調(diào)動(dòng)全社會(huì)共同參與的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性,從而為精神衛(wèi)生服務(wù)凝聚全員參與、多方協(xié)作的發(fā)展合力。最后,心理健康導(dǎo)向的政策理念還通過關(guān)照人的心理健康和精神世界,服務(wù)于社會(huì)層面的心理建設(shè)和心態(tài)培育,〔44〕從而發(fā)揮著由健康治理向社會(huì)治理延伸的價(jià)值功能,〔45〕構(gòu)成了國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要一環(huán),有助于實(shí)現(xiàn)健康中國、法治中國、平安中國建設(shè)的有機(jī)統(tǒng)一。

因此,新時(shí)代精神衛(wèi)生服務(wù)政策理念的調(diào)適與更新不是一個(gè)“推翻”舊理念、“重建”新理念的過程,而是以核心理念凝聚多元價(jià)值取向的過程。在大衛(wèi)生、大健康的觀念共識(shí)和認(rèn)知框架下,以心理健康為核心理念,處理好政策理念間的平衡關(guān)系,使社會(huì)安全管理、疾病治療康復(fù)等理念嵌入以心理健康為導(dǎo)向的科學(xué)價(jià)值結(jié)構(gòu)體系,是未來精神衛(wèi)生服務(wù)政策發(fā)展的重要方向。

(二)樹立公平與優(yōu)質(zhì)政策目標(biāo),構(gòu)建具體明晰的目標(biāo)體系

在以心理健康為核心的理念導(dǎo)向下,新時(shí)代精神衛(wèi)生服務(wù)政策的目標(biāo)定位必須觸及衛(wèi)生政策的終極目標(biāo),即如何實(shí)現(xiàn)全民健康的問題?！?6〕為此,精神衛(wèi)生服務(wù)政策目標(biāo)需要進(jìn)一步豐富提升,從頂層設(shè)計(jì)層面抓住制約精神衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的重點(diǎn)問題和主要矛盾,從重視規(guī)模與效率轉(zhuǎn)向關(guān)注精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中的公平與質(zhì)量問題,引領(lǐng)政策整體布局優(yōu)化。

精神衛(wèi)生服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展首先要解決健康公平問題,實(shí)現(xiàn)精神衛(wèi)生服務(wù)的普惠覆蓋。世界衛(wèi)生組織憲章指出,享受可能獲得的最高健康標(biāo)準(zhǔn)是一項(xiàng)基本人權(quán)?！?7〕我國《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》就健康權(quán)與健康公平作出明確規(guī)定,要求國家保護(hù)和實(shí)現(xiàn)公平獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利。從健康權(quán)保障這一根本要求出發(fā),精神衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展應(yīng)當(dāng)樹立指向“公平”的政策目標(biāo)。但這種公平不是平均主義的公平,而是在差異性社會(huì)現(xiàn)實(shí)下建構(gòu)的社會(huì)正義結(jié)構(gòu)?！?8〕這就要求政策在目標(biāo)設(shè)定上推動(dòng)資源向“最少受益者”傾斜,明確縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間精神衛(wèi)生服務(wù)資源結(jié)構(gòu)性差異的目標(biāo),消除居民利用精神衛(wèi)生服務(wù)的障礙因素,使全體人民能夠平等地享有健康權(quán)益。

在保證精神衛(wèi)生服務(wù)公平可及的基礎(chǔ)上,精神衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展還應(yīng)進(jìn)一步樹立指向“優(yōu)質(zhì)”的政策目標(biāo)。一方面,鑒于精神衛(wèi)生服務(wù)的特殊性和專業(yè)技術(shù)性要求,政策目標(biāo)應(yīng)當(dāng)提高“規(guī)范有序”目標(biāo)的優(yōu)先級(jí),加強(qiáng)對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理和評(píng)價(jià)的整體規(guī)劃,著力構(gòu)筑精神衛(wèi)生服務(wù)保障的約束框架。另一方面,“優(yōu)質(zhì)”還體現(xiàn)于服務(wù)內(nèi)容精細(xì)化、服務(wù)遞送便利化和服務(wù)空間人性化等方面。這在更深層面上反映了服務(wù)供給與服務(wù)需求的精準(zhǔn)對(duì)接?！?9〕因此,政策制定主體在設(shè)定政策目標(biāo)時(shí),應(yīng)形成“自上而下”與“自下而上”相結(jié)合的決策機(jī)制,深入挖掘尚未被滿足的服務(wù)需求,并在目標(biāo)規(guī)劃層面明確解決方案。

需要注意的是,在構(gòu)建精神衛(wèi)生服務(wù)政策目標(biāo)體系時(shí),要適當(dāng)提高政策的清晰度。盡管國家層面政策制定主要發(fā)揮規(guī)劃作用,難以全面羅列實(shí)施細(xì)則,存在“客觀模糊性”,但過度模糊的政策目標(biāo)可能造成政策執(zhí)行阻滯?！?0〕因此,新時(shí)代精神衛(wèi)生服務(wù)政策在明確公平與優(yōu)質(zhì)目標(biāo)定位的同時(shí),也可以采用階段性目標(biāo)、年度重點(diǎn)工作任務(wù)等方式適度細(xì)化目標(biāo)內(nèi)容、量化任務(wù)結(jié)果、明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)和權(quán)責(zé)分工,增強(qiáng)具體目標(biāo)的可操作性和可測(cè)量性,避免目標(biāo)在政策執(zhí)行中流于形式。例如,圍繞“公平”目標(biāo),應(yīng)細(xì)化中央和地方財(cái)政支出責(zé)任,明確通過財(cái)政轉(zhuǎn)移支付等方式支持欠發(fā)達(dá)地區(qū)機(jī)構(gòu)和人才隊(duì)伍建設(shè);參照部分地區(qū)將精神障礙康復(fù)服務(wù)、心理咨詢、心理治療納入醫(yī)保支付范圍的政策措施及實(shí)施效果,〔51〕有計(jì)劃地?cái)U(kuò)大精神衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)保支付范圍,降低起付線,提高支付比例及限額,并加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等制度銜接,減輕服務(wù)使用者負(fù)擔(dān),提高精神衛(wèi)生服務(wù)利用率;將精神衛(wèi)生醫(yī)聯(lián)體及?？坡?lián)盟建設(shè)、人才對(duì)口支援等項(xiàng)目納入目標(biāo)體系,推動(dòng)精神衛(wèi)生服務(wù)資源跨區(qū)域流動(dòng)。圍繞“優(yōu)質(zhì)”目標(biāo),應(yīng)建立服務(wù)質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系,組建監(jiān)測(cè)評(píng)估隊(duì)伍,將相關(guān)政府部門以及專家、社會(huì)組織、公民個(gè)體等納入監(jiān)測(cè)評(píng)估工作中,實(shí)現(xiàn)內(nèi)部評(píng)估與外部評(píng)估相結(jié)合,提高評(píng)估結(jié)果真實(shí)性,對(duì)服務(wù)主體形成有效規(guī)范和約束;在具體目標(biāo)中針對(duì)不同生命階段、不同健康狀態(tài)服務(wù)對(duì)象的異質(zhì)性需求,突出服務(wù)內(nèi)容、程度和重點(diǎn)的差異,促進(jìn)精神衛(wèi)生服務(wù)供需匹配。

(三)優(yōu)化政策工具配置結(jié)構(gòu),構(gòu)建共建共享的整合型服務(wù)體系

隨著精神衛(wèi)生服務(wù)政策理念更新與目標(biāo)提升,形成一套與政策理念、政策目標(biāo)相適應(yīng)的政策工具是推進(jìn)精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵。新時(shí)代精神衛(wèi)生服務(wù)政策必須優(yōu)化政策工具整體配置結(jié)構(gòu),加強(qiáng)環(huán)境型、供給型和需求型政策工具的綜合運(yùn)用,避免對(duì)某一類型政策工具的過度依賴,改善政策工具運(yùn)用的非均衡性現(xiàn)狀。針對(duì)當(dāng)前環(huán)境型政策工具運(yùn)用過多而需求型政策工具運(yùn)用不足的現(xiàn)象,一方面,應(yīng)當(dāng)針對(duì)指導(dǎo)性、原則性強(qiáng)的環(huán)境型工具制定具體實(shí)施細(xì)則和保障措施,避免環(huán)境型工具過溢。另一方面,應(yīng)當(dāng)著力提升需求型工具的應(yīng)用比例,將關(guān)注點(diǎn)聚焦在如何把潛在的服務(wù)資源分配到服務(wù)對(duì)象的過程?！?2〕

在結(jié)構(gòu)平衡的基礎(chǔ)上,未來政策還應(yīng)當(dāng)聚焦于政策供給的薄弱環(huán)節(jié),發(fā)揮各類政策工具的整合協(xié)同作用,構(gòu)建共建共享的整合型服務(wù)體系。

一是要建設(shè)復(fù)合型人才隊(duì)伍。目前,一些地區(qū)已經(jīng)對(duì)此進(jìn)行了有益探索,例如,上海市成立心理衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì),對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和督導(dǎo)。〔53〕北京市和上海市分別通過專項(xiàng)社工培養(yǎng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)社工崗位設(shè)置,推動(dòng)社會(huì)工作者深入持續(xù)介入精神衛(wèi)生服務(wù),發(fā)揮其資源鏈接作用?！?4〕未來政策在加強(qiáng)精神科醫(yī)護(hù)院校培養(yǎng)和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的基礎(chǔ)上,還應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步通過學(xué)歷教育、職業(yè)培訓(xùn)、繼續(xù)教育等方式培養(yǎng)心理咨詢師、心理治療師、康復(fù)治療師、社會(huì)工作者和社區(qū)精防醫(yī)生,廣泛開展技術(shù)指導(dǎo)和評(píng)估督導(dǎo),在基層建立綜合服務(wù)團(tuán)隊(duì)。同時(shí),設(shè)計(jì)符合精神衛(wèi)生工作需求的職稱和崗位體系,構(gòu)建多渠道晉升路徑,提高精神衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人員福利待遇水平,為精神衛(wèi)生服務(wù)人才提供更具支持性的執(zhí)業(yè)環(huán)境。

二是要加強(qiáng)對(duì)機(jī)構(gòu)服務(wù)整合的規(guī)范及激勵(lì)。一方面,要細(xì)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)等主體在精神衛(wèi)生服務(wù)中的功能定位,完善服務(wù)銜接、轉(zhuǎn)介和協(xié)調(diào)合作規(guī)則,建設(shè)一體化信息標(biāo)準(zhǔn)和平臺(tái),從而提高服務(wù)的連續(xù)性,解決精神衛(wèi)生服務(wù)碎片化問題。另一方面,要在服務(wù)機(jī)構(gòu)的責(zé)任和回報(bào)之間建立清晰聯(lián)系。〔55〕目前,部分地區(qū)已經(jīng)嘗試構(gòu)建針對(duì)精神障礙的復(fù)合型醫(yī)保支付體系,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療,推動(dòng)構(gòu)建從治療到康復(fù)的完整、連續(xù)的服務(wù)體系。例如,《湖南省精神疾病醫(yī)保支付管理暫行辦法》劃分精神障礙治療的急性期和慢性期,將醫(yī)保支付方式和標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和治療階段掛鉤;云南省昭通市整合精神?？漆t(yī)療資源組成打包付費(fèi)聯(lián)合體,并根據(jù)服務(wù)考核結(jié)果兌現(xiàn)打包資金?！?6〕未來政策可以借鑒此類經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步建立與機(jī)構(gòu)協(xié)同度、服務(wù)連續(xù)性、患者健康結(jié)果相掛鉤的財(cái)政投入、醫(yī)保資金支付機(jī)制,以及醫(yī)務(wù)人員薪酬分配制度,激發(fā)機(jī)構(gòu)服務(wù)整合的內(nèi)在動(dòng)力。〔57〕

三是要完善市場(chǎng)引導(dǎo)與扶持政策。為提高社會(huì)力量參與精神衛(wèi)生服務(wù)積極性,應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)有指導(dǎo)意見的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善政府購買服務(wù)配套制度,相關(guān)部門可以采取編制政府購買精神衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)性目錄的方式,確定政府購買服務(wù)的內(nèi)容、范圍、標(biāo)準(zhǔn)、承接資質(zhì)以及成本核算方式,并明確公開招標(biāo)、邀請(qǐng)招標(biāo)、單一來源采購等不同購買方式的適用范圍和流程。同時(shí),政策還可通過簡(jiǎn)化注冊(cè)登記程序、設(shè)立孵化培育項(xiàng)目、給予稅收減免和金融支持等方式引導(dǎo)和鼓勵(lì)社會(huì)資本建設(shè)日間照料中心、康復(fù)會(huì)所、陽光家園等不同類型的社會(huì)精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。在這一過程中,應(yīng)當(dāng)注意要分區(qū)、分類、分層劃分政府和市場(chǎng)的界限,逐步推進(jìn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。針對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)、低收入群體和特殊群體的基本精神衛(wèi)生服務(wù)需求,仍應(yīng)當(dāng)發(fā)揮政府主導(dǎo)作用,提高精神衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面。針對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)資源較為豐富、社會(huì)治理能力較強(qiáng)地區(qū)的高階健康服務(wù)等需求,政府應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)市場(chǎng)主體積極提供服務(wù),確保人民群眾需求能夠得到高質(zhì)量回應(yīng)。〔58〕

四是要加強(qiáng)對(duì)精神障礙患者家庭的支持。對(duì)于嚴(yán)重精神障礙患者家庭而言,除通過獎(jiǎng)補(bǔ)政策強(qiáng)化家庭監(jiān)護(hù)責(zé)任外,還可以探索建立精神障礙監(jiān)護(hù)人責(zé)任險(xiǎn)制度,分擔(dān)精神障礙者侵權(quán)損害,減輕監(jiān)護(hù)人負(fù)擔(dān),從而減少監(jiān)護(hù)人為避免承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任而拘禁或遺棄患者情形的發(fā)生?！?9〕同時(shí),應(yīng)當(dāng)全面拓展精神障礙患者家庭社會(huì)支持政策體系,例如,完善社區(qū)與患者家庭的溝通機(jī)制,及時(shí)掌握和反饋家庭訴求;〔60〕組建同伴支持小組、社區(qū)關(guān)愛幫扶小組、家屬支援中心,為社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社工組織等單位組織提供經(jīng)費(fèi)支持,以開展家庭照護(hù)知識(shí)與技能指導(dǎo)活動(dòng),為家庭照護(hù)者提供情緒性和工具性支持;還可以為家庭提供“喘息服務(wù)”以緩解其照護(hù)壓力?！?1〕

五、結(jié) 語

黨的二十大擘畫了以中國式現(xiàn)代化全面推進(jìn)中華民族偉大復(fù)興的宏偉藍(lán)圖。正如艾利克斯·英格爾斯(Alex Inkeles)指出的,在整個(gè)國家向現(xiàn)代化發(fā)展的進(jìn)程中,人的現(xiàn)代化是一個(gè)基本的、必不可少的因素,是現(xiàn)代化的先決條件,而不是其副產(chǎn)品。如果人自身沒有從心理、思想、態(tài)度和行為方式上經(jīng)歷一個(gè)向現(xiàn)代化的轉(zhuǎn)變,一個(gè)國家的現(xiàn)代化就無法真正實(shí)現(xiàn)?！?2〕現(xiàn)代化是屬人的范疇,是人“在場(chǎng)”的現(xiàn)代化,而健康的心理正是“人的現(xiàn)代化”的基礎(chǔ)。在這一意義上,加強(qiáng)精神衛(wèi)生服務(wù),維護(hù)和促進(jìn)人民心理健康,既是健康中國建設(shè)整體布局的重要組成部分,也是推進(jìn)中國式現(xiàn)代化的應(yīng)有之義。因此,我們有必要從全新的戰(zhàn)略高度來認(rèn)識(shí)新時(shí)代精神衛(wèi)生服務(wù)政策的發(fā)展使命,充分發(fā)揮科學(xué)政策體系的調(diào)適和牽引作用。

本文從政策理念、目標(biāo)和工具的分析框架出發(fā),對(duì)新時(shí)代精神衛(wèi)生服務(wù)政策文本進(jìn)行了多維度挖掘,分析了政策的特征、問題并提出優(yōu)化建議,但仍存在以下不足:一是對(duì)更長時(shí)間跨度內(nèi)精神衛(wèi)生服務(wù)政策的變遷規(guī)律和內(nèi)在邏輯考察有限;二是在文本選取上限于國家層級(jí)政策,較少涉及地方或區(qū)域性政策。后續(xù)研究可加以補(bǔ)充完善,結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步探索精神衛(wèi)生服務(wù)政策與現(xiàn)實(shí)對(duì)接的機(jī)理、機(jī)制和措施,為推進(jìn)中國式現(xiàn)代化奠定堅(jiān)實(shí)的心理健康基礎(chǔ)。