DxR Clinician 教學(xué)在全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員臨床思維能力培養(yǎng)中的作用

宋浩明，曾小云，王 琛，李 冰，劉 琦，焦 銳，李 穎*

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海 200065；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院診斷學(xué)教研室，上海 200065；3.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院教學(xué)管理處，上海 200065）

全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是培養(yǎng)能夠在基層醫(yī)院獨(dú)立開(kāi)展全科醫(yī)療工作的臨床醫(yī)生，其中臨床思維能力是全科住院醫(yī)師崗位勝任力的重要組成部分[1-3]。在全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員面對(duì)真實(shí)病人時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)在問(wèn)診、查體、選擇輔助檢查、做出臨床診斷、采取合適的治療措施等環(huán)節(jié)舉棋不定、缺乏邏輯性等現(xiàn)象，并且在面對(duì)綜合分析各種臨床資料需要做出臨床診斷時(shí)，也經(jīng)常存在片面武斷等現(xiàn)象。這一方面與很多疾病臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性有關(guān)，另一方面也表明全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員對(duì)臨床思路的梳理、臨床資料的綜合歸納、推理分析方面存在不足和差異。臨床思維是臨床醫(yī)生必須具備的能力。而目前全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段臨床思維能力的培養(yǎng)常常是通過(guò)每個(gè)輪轉(zhuǎn)科室的帶教教師在日常臨床帶教、定期教學(xué)查房、小講課、疑難病例討論、死亡病例討論等教學(xué)活動(dòng)中分散進(jìn)行的，缺乏系統(tǒng)性的專項(xiàng)模塊或課程對(duì)全科規(guī)培學(xué)員進(jìn)行臨床思維能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練?，F(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育中對(duì)于臨床思維能力的培養(yǎng)主要圍繞病例開(kāi)展，基于病例的學(xué)習(xí)（CBL）是最常用的形式，多以小組討論方式展開(kāi)，是以發(fā)散思維、自主學(xué)習(xí)為目標(biāo)，對(duì)于臨床思維能力的培養(yǎng)作用有限。如果能夠模擬真實(shí)情境下的診療過(guò)程并對(duì)診療過(guò)程進(jìn)行過(guò)程性評(píng)價(jià)，將對(duì)全科規(guī)培學(xué)員診療思維能力的培養(yǎng)和提高有非常明顯的幫助。

在現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)、材料學(xué)發(fā)展的推動(dòng)下，更加貼近臨床實(shí)踐的醫(yī)學(xué)模擬教育得以發(fā)展。醫(yī)學(xué)模擬產(chǎn)品分為基礎(chǔ)解剖示教模型、局部功能訓(xùn)練模型、計(jì)算機(jī)互動(dòng)模型、虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)以及生理驅(qū)動(dòng)性模擬系統(tǒng)，這些模擬產(chǎn)品可以用于操作模擬訓(xùn)練、思維模擬訓(xùn)練、綜合模擬訓(xùn)練，其中DxR 系統(tǒng)為一套用于思維模擬訓(xùn)練的產(chǎn)品。DxR 教學(xué)軟件于1994 年由美國(guó)南伊利諾伊大學(xué)醫(yī)學(xué)院Hurley Myers 博士領(lǐng)導(dǎo)的軟件發(fā)展團(tuán)隊(duì)研發(fā)而成，該系統(tǒng)將真實(shí)的病例資料數(shù)字化后，以虛擬病人的形式出現(xiàn)，研發(fā)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10 年。其能夠模擬真實(shí)情境下的臨床診療過(guò)程并對(duì)演練者的診療過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)，該軟件是較為權(quán)威的住院醫(yī)師臨床思維能力訓(xùn)練軟件[4-5]。2009 年中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社引進(jìn)該系統(tǒng)并將其翻譯成中文，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院使用并做了病例漢化，是公認(rèn)的一款可靠的臨床思維訓(xùn)練和測(cè)評(píng)工具。但目前在國(guó)內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)學(xué)院校和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地引進(jìn)了該系統(tǒng)，在實(shí)際應(yīng)用中，由于診療思維訓(xùn)練難度大、對(duì)師資要求較高，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的實(shí)際應(yīng)用較為局限，多用于醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師考試環(huán)節(jié)，其用于住院醫(yī)師規(guī)培教學(xué)培訓(xùn)環(huán)節(jié)的模式和效果尚需進(jìn)一步探索、實(shí)踐和評(píng)價(jià)。為了探討應(yīng)用DxR系統(tǒng)教學(xué)在全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員臨床思維能力培養(yǎng)方面的作用，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院應(yīng)用DxR 軟件進(jìn)行了臨床思維能力培養(yǎng)課程建設(shè)和實(shí)踐，同時(shí)結(jié)合小組討論形式，以CBL 方式對(duì)照研究來(lái)探討DxR 系統(tǒng)對(duì)全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員臨床思維能力培養(yǎng)的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2022 年1 月31 日至2023 年2 月28 日在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的30 名學(xué)員作為本課題的研究對(duì)象，所有研究對(duì)象對(duì)本課題的研究?jī)?nèi)容均已知情同意。

1.2 研究方法

教學(xué)課程分為應(yīng)用DxR 模塊教學(xué)和CBL 病例討論形式模塊教學(xué)，每個(gè)模塊均為每4 周進(jìn)行一次，每次課程3 學(xué)時(shí)。本研究采用試驗(yàn)對(duì)照方法，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將30 名全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組均為15 人。試驗(yàn)組應(yīng)用DxR系統(tǒng)進(jìn)行9 次虛擬診療課程，而對(duì)照組以CBL（基于病例的學(xué)習(xí)）病例討論形式進(jìn)行9 次相應(yīng)主題的討論課。兩組全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員的教學(xué)目標(biāo)均相同，兩組規(guī)培學(xué)員在性別、年齡方面具有一致性。

1.3 教學(xué)準(zhǔn)備及課程實(shí)施

對(duì)照組CBL（基于病例的學(xué)習(xí)）課程的授課主題與DxR 系統(tǒng)相對(duì)應(yīng)，采取傳統(tǒng)病例討論形式。病例由對(duì)應(yīng)課程的負(fù)責(zé)教師準(zhǔn)備，同時(shí)寫(xiě)好教案。正式授課前由教學(xué)團(tuán)隊(duì)內(nèi)的所有教師以集體備課形式根據(jù)教學(xué)目標(biāo)對(duì)討論病例進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)應(yīng)課程負(fù)責(zé)教師按照教學(xué)團(tuán)隊(duì)的評(píng)估意見(jiàn)進(jìn)行修改優(yōu)化。實(shí)驗(yàn)組按如下步驟進(jìn)行教學(xué)準(zhǔn)備和課程實(shí)施。

1.3.1 建立教學(xué)團(tuán)隊(duì) 本研究課題中教師團(tuán)隊(duì)內(nèi)所有教師均為同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院臨床教學(xué)階段骨干教師，均具有全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的師資資格。在教學(xué)實(shí)踐中有豐富的經(jīng)驗(yàn)，而且愿意嘗試各種教學(xué)方式，在教學(xué)方面有一定奉獻(xiàn)精神，能夠保證教學(xué)課題的順利實(shí)施和完成。

1.3.2 精選虛擬病例 在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院購(gòu)得的DxR 系統(tǒng)的40 個(gè)病例中，根據(jù)全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容精選了9 個(gè)虛擬病例，這些病例涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科多個(gè)專業(yè)學(xué)科，具體內(nèi)容包括：腹痛（婦產(chǎn)科）、少尿（腎臟內(nèi)科）、腰背痛（內(nèi)分泌科）、胸痛（心血管內(nèi)科）、發(fā)熱咳嗽（呼吸內(nèi)科）、發(fā)熱（兒科）、乏力（血液內(nèi)科）、視物模糊（內(nèi)分泌科）和腹痛（普通外科）。這些病例均由所對(duì)應(yīng)專業(yè)的教師進(jìn)行課程準(zhǔn)備和課程實(shí)施。在課程正式實(shí)施前，對(duì)教學(xué)團(tuán)隊(duì)內(nèi)的所有教師進(jìn)行DxR 系統(tǒng)教師版和學(xué)員版的應(yīng)用培訓(xùn)，以確保團(tuán)隊(duì)內(nèi)所有教師都能夠熟悉和編輯系統(tǒng)自帶的虛擬病例。

1.3.3 實(shí)施教學(xué)課程 在每次DxR 系統(tǒng)課程實(shí)施過(guò)程中，由主要課程負(fù)責(zé)教師和助手（團(tuán)隊(duì)教師互助）對(duì)全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員的虛擬臨床實(shí)踐活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。每次虛擬臨床實(shí)踐活動(dòng)中，教師指導(dǎo)規(guī)培學(xué)員分組進(jìn)行三段式討論，圍繞虛擬病例的病史采集、體格檢查和輔助檢查的三步驟信息，對(duì)診斷和鑒別診斷進(jìn)行三階段的討論、排序和校正。在課堂總結(jié)部分，教師綜合分析所有規(guī)培學(xué)員的評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)規(guī)培學(xué)員的共性問(wèn)題進(jìn)行反饋，對(duì)規(guī)培學(xué)員的個(gè)性化問(wèn)題給予針對(duì)性指導(dǎo)。

1.4 教學(xué)效果的評(píng)估

1.4.1 授課方式滿意度調(diào)查 在所有教學(xué)課程結(jié)束后，應(yīng)用滿意度調(diào)查表了解兩組全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員對(duì)各自授課方式的滿意度情況。

1.4.2 年度客觀題考核 在整個(gè)教學(xué)課程都結(jié)束后，30 名全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員均參加全科專業(yè)規(guī)培的年度考核（滿分100 分）。應(yīng)用其年度考核成績(jī)?cè)u(píng)估不同教學(xué)方式的教學(xué)效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0 軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。不符合t 檢驗(yàn)條件的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，兩組比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。差異顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員的一般情況比較

兩組全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員在性別、年齡方面情況相似，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 兩組全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員一般情況比較Table 1 Comparison of general conditions between two groups of general practitioners

2.2 兩組全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員對(duì)各自授課方式滿意度的調(diào)查結(jié)果比較

共發(fā)放30 份滿意度調(diào)查問(wèn)卷以評(píng)估兩組學(xué)員對(duì)各自授課方式的滿意度。所有調(diào)查問(wèn)卷全部回收，有效回收率為100%。滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，86.7%（13/15）的試驗(yàn)組學(xué)員對(duì)應(yīng)用DxR軟件的教學(xué)方式感到滿意，認(rèn)為能夠明顯提高自己的學(xué)習(xí)興趣并且有助于提高自己的臨床思維能力，有助于開(kāi)展相關(guān)的臨床實(shí)踐工作。73.3%（11/15）的對(duì)照組學(xué)員對(duì)CBL 的授課方式感到滿意，參與小組討論的積極性較高，并認(rèn)為該教學(xué)方式對(duì)自己臨床思維能力的提高有幫助。雖然試驗(yàn)組學(xué)員對(duì)于應(yīng)用DxR 系統(tǒng)的教學(xué)形式總體滿意度優(yōu)于使用CBL 教學(xué)方法的對(duì)照組，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見(jiàn)表2。

表2 兩組全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員對(duì)各自授課方式的滿意度比較[n（%）]Table 2 Comparison of satisfaction between two groups of general practitioners with their respective teaching methods[n（%）]

2.3 兩組全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員的年度考核成績(jī)比較

試驗(yàn)組學(xué)員的年度考核成績(jī)高于對(duì)照組（P<0.01），具體見(jiàn)表3。

表3 兩組全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員年度考核成績(jī)比較（±s，分）Table 3 Comparison of annual assessment results between two groups of general practitioners（±s，score）

表3 兩組全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員年度考核成績(jī)比較（±s，分）Table 3 Comparison of annual assessment results between two groups of general practitioners（±s，score）

組別n試驗(yàn)組對(duì)照組15 15 t P年度考核成績(jī)83.73±4.01 78.27±5.57 3.084 0.005

3 討論

3.1 學(xué)員認(rèn)可并滿意應(yīng)用DxR 系統(tǒng)的三段式討論教學(xué)方式

雖然學(xué)員經(jīng)過(guò)了臨床實(shí)習(xí)階段后具有初步的臨床思維能力，但距離成為一名真正的醫(yī)生還有一段距離。因此，當(dāng)其畢業(yè)成為全科專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)入培訓(xùn)的第一天開(kāi)始，就必須開(kāi)始獨(dú)立面臨真實(shí)、具體的臨床問(wèn)題，進(jìn)行臨床實(shí)踐，而這都需要具有較強(qiáng)的臨床思維能力。臨床思維是指醫(yī)生在對(duì)病人進(jìn)行診斷和治療過(guò)程中的全部思維活動(dòng)，思維活動(dòng)的正確與否關(guān)系到病人臨床診療的成敗，而科學(xué)的臨床思維是臨床實(shí)踐的核心。對(duì)于進(jìn)行全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員而言，培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維尤其重要。

DxR 系統(tǒng)是將真實(shí)的病例資料數(shù)字化后，以虛擬病人的形式出現(xiàn)，這些病例以癥狀為出發(fā)點(diǎn)，規(guī)培學(xué)員可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)虛擬病人進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查、臨床檢查、檢驗(yàn)和處置，系統(tǒng)則根據(jù)規(guī)培學(xué)員的要求模擬真實(shí)情境給予反饋。這種互動(dòng)式模擬診療可以幫助規(guī)培學(xué)員有效訓(xùn)練臨床思維，并快速積累診療經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，該系統(tǒng)提供了評(píng)價(jià)功能，教師可以通過(guò)教師界面監(jiān)測(cè)規(guī)培學(xué)員的診療過(guò)程。因此，教師可通過(guò)對(duì)規(guī)培學(xué)員診療路徑的分析，發(fā)現(xiàn)規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)盲點(diǎn)和存在的問(wèn)題，進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)和個(gè)體化評(píng)估。DxR 系統(tǒng)是目前公認(rèn)的一款可靠的臨床思維訓(xùn)練工具，因此我們認(rèn)為其對(duì)于全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員的臨床思維培養(yǎng)具有一定的價(jià)值。

對(duì)于應(yīng)用DxR 的教學(xué)形式，我們結(jié)合本院既往的本科生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，采用三段式教學(xué)的形式。全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員在教師的指導(dǎo)下對(duì)DxR 模擬系統(tǒng)進(jìn)行操作，得到較為完整的病史材料，此時(shí)教師對(duì)規(guī)培學(xué)員予以指導(dǎo)，并使其針對(duì)目前所展現(xiàn)的資料進(jìn)行分析，讓規(guī)培學(xué)員分別說(shuō)明病史中重要癥狀的可能病理機(jī)制是什么，該患者可能的診斷是什么，該患者可能的鑒別診斷是什么，為協(xié)助診斷及鑒別診斷，下一步應(yīng)該做的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和輔助檢查又有哪些。在此過(guò)程中，規(guī)培學(xué)員之間、教師和規(guī)培學(xué)員之間充分交流。隨后教師指導(dǎo)規(guī)培學(xué)員繼續(xù)在DxR 系統(tǒng)操作，得到其所想得到的體檢結(jié)果，而此時(shí)，教師再次予以指導(dǎo)，規(guī)培學(xué)員再次對(duì)所獲取的體格檢查內(nèi)容結(jié)合先前的病史資料進(jìn)行分析討論，再次提出上述問(wèn)題，即該患者目前的病理機(jī)制、診斷、鑒別診斷以及進(jìn)一步需要做的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和輔助檢查。隨后規(guī)培學(xué)員繼續(xù)在DxR 系統(tǒng)操作，得到其所想要的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和輔助檢查結(jié)果，最后在教師指導(dǎo)下，規(guī)培學(xué)員通過(guò)討論分析，得到相應(yīng)的診斷、鑒別診斷及治療原則。全科醫(yī)學(xué)的醫(yī)療對(duì)象主要包括無(wú)法確定問(wèn)題所屬專科的病人以及問(wèn)題涉及多個(gè)器官或系統(tǒng)的慢性病病人，因此需要規(guī)培學(xué)員具有較為全面的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和較強(qiáng)的臨床思維能力。通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷，我們發(fā)現(xiàn)大部分全科規(guī)培學(xué)員非常認(rèn)可我們采用的病例，因?yàn)檫@些病例對(duì)于全科專業(yè)醫(yī)生而言非常重要，內(nèi)容涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科各個(gè)重要?？?，對(duì)其未來(lái)的臨床實(shí)踐具有重要作用。全科規(guī)培學(xué)員同時(shí)也接受并認(rèn)可應(yīng)用DxR 系統(tǒng)所采取的授課方式，并且對(duì)這種授課方式的滿意度很高，認(rèn)為應(yīng)用DxR 系統(tǒng)的三段式教學(xué)方式能夠有效提高自身的臨床思維能力和語(yǔ)言表達(dá)能力，有助自己于開(kāi)展相關(guān)的臨床實(shí)踐工作。

3.2 DxR 授課形式可提高規(guī)培學(xué)員年度考核成績(jī)，有利于提升規(guī)培學(xué)員臨床思維能力

研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組學(xué)員的年度考核成績(jī)較對(duì)照組學(xué)員高（P<0.05）。由此提示，應(yīng)用DxR 系統(tǒng)有助于提高全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員的臨床思維能力。

在本研究課題中選取的9 個(gè)案例的癥狀是全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容，涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等多個(gè)學(xué)科，對(duì)于全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員的成長(zhǎng)至關(guān)重要。全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員能夠通過(guò)DxR 系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)對(duì)虛擬病人進(jìn)行全面問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、輔助檢查和臨床處置，而DxR系統(tǒng)則可根據(jù)規(guī)培學(xué)員的要求模擬真實(shí)情境給予反饋，并且?guī)椭鷮W(xué)員不斷調(diào)整其對(duì)于該模擬病例的臨床診療思路。這種互動(dòng)式模擬診療可以幫助規(guī)培學(xué)員進(jìn)行有效的臨床思維訓(xùn)練，并快速積累診療經(jīng)驗(yàn)，掌握全科專業(yè)規(guī)培的重點(diǎn)內(nèi)容。同時(shí)，DxR 系統(tǒng)還提供了評(píng)價(jià)功能，教師可以通過(guò)教師界面監(jiān)測(cè)規(guī)培學(xué)員的整個(gè)診療過(guò)程，在每次教學(xué)課程的最后部分開(kāi)展針對(duì)性的指導(dǎo)和個(gè)體化評(píng)估，從而不斷提高規(guī)培學(xué)員的臨床思維能力。

本研究采取的DxR 系統(tǒng)的授課形式是進(jìn)行三段式討論的教學(xué)模式，該模式在充分發(fā)揮DxR 系統(tǒng)互動(dòng)模擬作用的基礎(chǔ)上，在每段落的最后部分，通過(guò)每組規(guī)培學(xué)員的匯報(bào)、規(guī)培學(xué)員之間的互動(dòng)以及教師和規(guī)培學(xué)員互動(dòng)的方式，進(jìn)一步幫助規(guī)培學(xué)員提高自身的臨床思維能力以及口頭表達(dá)能力。應(yīng)用DxR 教學(xué)軟件對(duì)臨床思維進(jìn)行訓(xùn)練及評(píng)估[6]，可記錄規(guī)培學(xué)員分析診斷的全過(guò)程。通過(guò)我院建立的DxR 系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)，能夠讓規(guī)培學(xué)員反復(fù)操作、不斷實(shí)踐、不斷糾正，這樣有助于提高規(guī)培學(xué)員的臨床思維能力。