住培學(xué)員醫(yī)患溝通考核結(jié)果分析

竇菲菲，宋辛葉，孟 華，李春艷，徐夢杳，欒 永

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住培）是我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的主要環(huán)節(jié)，是醫(yī)藥衛(wèi)生改革的重要課題，也是加強臨床醫(yī)師隊伍建設(shè)的一項核心基礎(chǔ)工程[1-2]。但是，目前許多住培基地單純注重對住培學(xué)員臨床專業(yè)能力的培訓(xùn)，而忽視對其醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。近年來，教育部要求全面提升高校思想政治教育工作，并參照國外醫(yī)學(xué)委員會標準提出住培核心勝任力6 項評估指標：良好的臨床照顧、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識、臨床工作的學(xué)習(xí)能力、人際交往溝通能力、職業(yè)專業(yè)素養(yǎng)、基于系統(tǒng)的臨床實踐[3-5]?？梢?，醫(yī)學(xué)教育中設(shè)置人文課程意義重大，正因如此，2021 年內(nèi)科實踐能力考核項目中“醫(yī)患溝通”被作為專項考站內(nèi)容，而不再僅僅作為“臨床思維”的一部分。本研究回顧分析2021 年在我院考點參加住培結(jié)業(yè)技能考核的學(xué)員的醫(yī)患溝通部分成績，統(tǒng)計學(xué)員扣分項目分布情況，比較不同基地學(xué)員、不同性別學(xué)員得分差異，對學(xué)員醫(yī)患溝通能力進行深入分析，為各基地深化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育改革、提高住培醫(yī)師崗位勝任力、強化師資建設(shè)、優(yōu)化考核體系、培養(yǎng)同質(zhì)化住培醫(yī)師提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧分析2021 年6 月27—28 日在我院考點參加住培結(jié)業(yè)技能考核的115 位學(xué)員的醫(yī)患溝通部分成績，學(xué)員來自13個基地（含協(xié)同基地），考核內(nèi)容共230 項。

1.2 研究方法

住培結(jié)業(yè)臨床實踐能力考核采用國際通行的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）方式，共設(shè)5 個獨立考站。第5 站為醫(yī)患溝通（告知壞消息），考核形式：提供簡單的臨床場景和臨床資料，考生抽取病例閱讀后根據(jù)提供的臨床情景和要求與標準化病人進行溝通交流，告知預(yù)設(shè)的內(nèi)容，最終達成診療共識?？荚嚂r間14 分鐘，包含閱讀考題時間。設(shè)考官2 名，2 人對考核對象所在基地不知情，根據(jù)評分表進行獨立評分，取2 名考官的平均分為考生醫(yī)患溝通站最終成績，總分為100 分，分值占臨床實踐能力總分數(shù)的20%。本考站評分標準分為兩部分：（1）病情交代的完整性（共8 項，每項5 分，共40 分）：包括自我介紹、確認授權(quán)家屬和參加本次醫(yī)患溝通的人員范圍、簡單介紹病人目前病情及診斷、治療效果、進一步診治方案、了解病人及家屬對疾病的認知、恰當回答病人咨詢的相關(guān)問題、總結(jié)確認；（2）綜合表現(xiàn)（人文關(guān)懷方面共10 項，每項6 分，共60 分）：包括傳達信息分步合理，表達共情（同情），適度的等待（情緒調(diào)適的時間），提供正面信息，沒有復(fù)雜難懂的專業(yè)術(shù)語及不符合實際的承諾，考慮病人（家屬）意見，承諾給病人（家屬）提供持續(xù)的支持，語速語音語調(diào)恰當、令人舒適，適當?shù)哪抗饨佑|及肢體語言。收集不同基地學(xué)員醫(yī)患溝通部分成績，分析評分表各個部分的得分及扣分情況。

1.3 評價指標

各基地學(xué)員成績中平均分、最高分、最低分分布情況，評分標準中各部分扣分情況。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS25.0 軟件進行數(shù)據(jù)整理分析，計量資料采用（±s）表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)進行兩獨立樣本t 檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用曼-惠特尼秩和檢驗，P＜0.05 為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)員基本特征

2021 年在本院參加結(jié)業(yè)考試的學(xué)員來自13 個基地，共115 人。平均分最高的是中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，最低的是丹東市屬某醫(yī)院。最高分學(xué)員來自大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，最低分來自遼陽市屬某醫(yī)院。結(jié)業(yè)學(xué)員各基地分布及考核成績見表1。

2.2 不同性別學(xué)員醫(yī)患溝通部分成績比較

115 名學(xué)員中男學(xué)員26 人，平均成績?yōu)椋?8.97±5.79）分，女學(xué)員89 人，平均成績（88.05±5.51）分，不同性別學(xué)員成績比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 不同性別學(xué)員醫(yī)患溝通部分成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of trainees' doctor-patient communication scores of different genders（±s，score）

性別 P n t男女26 89平均成績88.97±5.79 88.05±5.51 0.662 0.418

2.3 省屬高校附屬醫(yī)院和省內(nèi)市級醫(yī)院學(xué)員醫(yī)患溝通部分成績比較

省屬高校附屬醫(yī)院包括大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，考生共65 人，平均成績（89.65±4.40）分；省內(nèi)市級醫(yī)院為本研究的其他醫(yī)院，共50 人，平均成績（86.46±6.40）分，兩者成績比較，有顯著差異（P＜0.05），見表3（市屬單位中，大連市友誼醫(yī)院是大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院協(xié)同基地，學(xué)員3 人；大連市第五人民醫(yī)院是大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院協(xié)同基地，學(xué)員1 人。以上4人大部分時間在主基地輪轉(zhuǎn)，故協(xié)同基地學(xué)員成績歸屬主基地所屬分組）。

表3 省屬高校附屬醫(yī)院與省內(nèi)市級醫(yī)院學(xué)員醫(yī)患溝通部分成績比較（±s，分）Table 3 Comparison of doctor-patient communication scores between trainees from hospitals affiliated to provincial universities and municipal hospitals in the province（±s，score）

表3 省屬高校附屬醫(yī)院與省內(nèi)市級醫(yī)院學(xué)員醫(yī)患溝通部分成績比較（±s，分）Table 3 Comparison of doctor-patient communication scores between trainees from hospitals affiliated to provincial universities and municipal hospitals in the province（±s，score）

基地 P n 平均成績t省屬高校附屬醫(yī)院省內(nèi)市級醫(yī)院65 50 89.65±4.40 86.46±6.40 -2.955 0.003

2.4 扣分項目及分布

任務(wù)完成情況中，扣分最多的項目有：病情交代的完整性中的進一步診治方案（64.35%）、了解病人及其家屬對疾病的認知（56.09%）、目前治療效果（50.87%）、總結(jié)確認（50.00%）、確認授權(quán)家屬和參加本次醫(yī)患溝通的人員范圍（48.26%）；綜合表現(xiàn)中的表達共情（同情）（56.96%）、傳達信息分步合理（39.57%）、承諾給病人（家屬）提供持續(xù)的支持（38.26%）、適度的等待（情緒調(diào)適的時間）（27.39%）、沒有復(fù)雜難懂的專業(yè)術(shù)語（23.91%），見表4。

3 討論

3.1 加強醫(yī)患溝通的必要性

醫(yī)患關(guān)系是以醫(yī)生為主體的醫(yī)務(wù)群體（包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、醫(yī)療行政和后勤人員）和以病人為核心的防治群體（包括病人、親屬、監(jiān)護人及單位組織等）在診療過程中建立的相互關(guān)系[6]。近年來，醫(yī)患關(guān)系急劇惡化，暴力傷醫(yī)事件多次發(fā)生。醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的原因很多，其中缺乏溝通是至關(guān)重要的一個因素。掌握醫(yī)患溝通的技巧，可以引導(dǎo)醫(yī)患關(guān)系走向正軌，在幫助病人戰(zhàn)勝病魔的同時更好地保護醫(yī)護人身安全；反之，醫(yī)患雙方針鋒相對，將導(dǎo)致診治過程中的信任缺失，甚至發(fā)生暴力沖突[7-8]。目前，我國的醫(yī)學(xué)課程存在“重視醫(yī)學(xué)知識講授，缺乏人文教育”的缺陷。開設(shè)醫(yī)患溝通課程的醫(yī)科大學(xué)占比很少，即使開設(shè)，大多數(shù)學(xué)校的課時數(shù)也嚴重不足，而且缺乏明確的考試制度，考試時學(xué)生通常只是把所學(xué)知識背誦一遍，并無積極的實踐體驗。住培醫(yī)生進入醫(yī)院仍以培訓(xùn)臨床技能為主，人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)較少，因此難以提高其與病人溝通的能力，對其畢業(yè)后獨立承擔(dān)臨床工作留下隱患。

3.2 省屬高校附屬醫(yī)院的培養(yǎng)效果優(yōu)于省內(nèi)市級醫(yī)院

本研究結(jié)果顯示，在我院規(guī)培基地參加考試的115 名學(xué)員分別來自13 個住培基地。歸屬不同類型住培基地的學(xué)員醫(yī)患溝通部分平均成績有顯著性差異（P＜0.05），省屬高校附屬醫(yī)院高于省內(nèi)市級醫(yī)院（因協(xié)同基地學(xué)員大部分時間在主基地輪轉(zhuǎn)，故協(xié)同基地學(xué)員成績歸屬主基地所屬分組）。分數(shù)最高的是中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，最低的是丹東市屬某醫(yī)院；最高分學(xué)員分別來自大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，最低分來自遼陽市屬某醫(yī)院。提示不同住培基地醫(yī)患溝通培養(yǎng)水平存在差異，省屬高校附屬醫(yī)院的培養(yǎng)效果優(yōu)于省內(nèi)市級醫(yī)院。分析原因可能與以下因素有關(guān)：（1）省屬高校附屬醫(yī)院有更多機會與國內(nèi)外教學(xué)機構(gòu)交流學(xué)習(xí)，更容易借鑒國內(nèi)外先進的醫(yī)學(xué)教育理念，與人文社科相結(jié)合，注重對住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)。（2）省屬高校附屬醫(yī)院帶教師資水平更高，工作經(jīng)驗豐富，多種帶教模式使學(xué)員更容易學(xué)會解決醫(yī)患溝通的重、難點。（3）省屬高校附屬醫(yī)院病人數(shù)量多，突發(fā)、危重情況常見，其學(xué)員有更多處理醫(yī)患關(guān)系的鍛煉機會。

3.3 醫(yī)患溝通多個環(huán)節(jié)中，住培學(xué)員普遍存在欠缺

醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動中圍繞病人健康問題進行的不斷深化的信息交流，所交流的信息既包括與疾病診治直接有關(guān)的內(nèi)容，又包括醫(yī)患雙方的思想、情感、愿望、要求等方面的表達[9-11]。故醫(yī)患溝通存在雙向性，一是病人向醫(yī)務(wù)人員陳述病情和身體不適的癥狀情況，針對醫(yī)務(wù)人員的詢問回答相關(guān)問題；二是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病情診斷、檢查和治療的情況向病人做出解釋和說明，以保障病人享有對自身健康的知情權(quán)和對治療方案的選擇權(quán)。結(jié)合本研究的考查標準：病情交代的完整性包括自我介紹、確認授權(quán)家屬和參加本次醫(yī)患溝通的人員范圍、簡單介紹病人目前病情及診斷、了解病人及其家屬對疾病的認知、目前治療效果、進一步診治方案、恰當回答病人咨詢的相關(guān)問題、總結(jié)確認。此評分標準比較準確全面地評價了考生是否能將信息完整傳遞。結(jié)果顯示，住培學(xué)員對以下幾個方面不夠重視，存在醫(yī)患糾紛隱患。包括：目前治療效果、進一步診治方案、總結(jié)確認、了解病人及其家屬對疾病的認知4 個方面。其中64.35%的考生在告知進一步診治方案環(huán)節(jié)扣分，56.09%在了解病人及其家屬對疾病的認知、50.87%在告知目前治療效果、50.00%在總結(jié)確認環(huán)節(jié)失分。同時，住培醫(yī)生的人文關(guān)懷能力也普遍欠缺，本研究的評分標準中第二部分綜合表現(xiàn)包括傳達信息分步合理，表達共情（同情），適度的等待（情緒調(diào)適的時間），提供正面信息，沒有復(fù)雜難懂的專業(yè)術(shù)語，沒有不符合實際的承諾，考慮病人（家屬）意見，承諾給病人（家屬）提供持續(xù)的支持，語速語音語調(diào)恰當、令人舒適，適當?shù)哪抗饨佑|及肢體語言。這些可以比較全面地反饋醫(yī)患溝通基本技能的掌握情況。從我們的研究結(jié)果可以看到，綜合表現(xiàn)中有56.96%的學(xué)員在表達共情（同情） 環(huán)節(jié)失分，39.57%在傳達信息分步合理、38.26%在承諾給病人（家屬）提供持續(xù)的支持環(huán)節(jié)被扣分。

3.4 加強住培基地建設(shè)和學(xué)員培訓(xùn)，為良好的醫(yī)患溝通打下基礎(chǔ)

美國斯特恩博士在《醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)測評》一書中提道：“只有當醫(yī)生具備職業(yè)素養(yǎng)時，病人才有可能獲得最佳治療?！盵12]醫(yī)生不能只看病，更要看人，這些醫(yī)患溝通的微小細節(jié)，其實來源于普遍性訓(xùn)練。首先，住培基地方面：（1）加強醫(yī)院基礎(chǔ)和文化建設(shè)，營造舒適、積極的工作環(huán)境，提高住培醫(yī)師的職業(yè)幸福感、工作責(zé)任感，關(guān)注他們的身心健康，減輕他們的工作壓力，疏解焦慮情緒。（2）選用多種授課模式，定期開展提高共情能力的培訓(xùn)，如GLTC 模式（示善Goodwill、傾聽Listenning、交流Talking、合作Cooperation）、M-V-S（醫(yī)學(xué)專業(yè)人員—志愿者—社會機構(gòu)）聯(lián)動模式、三級溝通模式等，以工作坊、情景模擬等形式使住培醫(yī)師掌握溝通技巧[13]。（3）充分發(fā)揮標準化病人“病人”及“教學(xué)者”的身份，對學(xué)員的表現(xiàn)做出評價與指導(dǎo)。（4）采用帶教教師、護士、病人多重評價量表，對學(xué)員溝通水平進行考核評價，避免形式化考核。其次，帶教教師方面：加強帶教意識，醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)不僅僅是理論授課，更要體現(xiàn)在日常接診、查房、病情交代過程中，教師以身作則，注意教授醫(yī)患溝通過程中對病人的稱呼、提問技巧、語速語調(diào)等言語技巧和面部表情、姿態(tài)、傾聽、共情等非語言溝通技巧。再其次，住培學(xué)員方面：（1）加強專業(yè)能力的學(xué)習(xí)，豐富臨床經(jīng)驗，熟練掌握常見病的診療過程，熟悉疑難病的處理方式。（2）積極學(xué)習(xí)帶教教師的醫(yī)患溝通方式和溝通技巧。最后，病人方面：加強宣傳教育，引導(dǎo)病人不盲目相信網(wǎng)絡(luò)的片面報道，提高病人對疾病的準確認識，為良好的醫(yī)患溝通打下基礎(chǔ)[14，1]。

特魯多醫(yī)生的這句“有時治愈，常常幫助，總是安慰”道出了醫(yī)學(xué)的本質(zhì)和醫(yī)患關(guān)系的特征。通過人文素養(yǎng)教育讓住培醫(yī)生懂得作為一名好醫(yī)生除了要關(guān)注病人身體上的不適，更要關(guān)注他們在心理、精神和社會層面上的需求和感受，這種以病人為中心的醫(yī)療價值理念，正是醫(yī)學(xué)和社會所共同向往的，需要我們繼續(xù)努力實踐。