A醫(yī)院平臺(tái)科室精細(xì)化管理實(shí)踐

李艷紅 齊 磊 樓 陽(yáng) 趙 燁 崔 敏 南京輝

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 湖北武漢 430022

2021年,國(guó)務(wù)院辦公廳在《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中提出“要提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能,健全以經(jīng)濟(jì)管理為重點(diǎn)的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理體系”。平臺(tái)科室作為全院重要的業(yè)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)和資源匯集中心,體現(xiàn)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力,但具有成本高、開放廣、多方交互、信息交換頻繁等特征,常常會(huì)遭遇運(yùn)營(yíng)“卡殼”,傳統(tǒng)管理模式難以滿足醫(yī)院精細(xì)化管理需求。

手術(shù)室、介入放射、心導(dǎo)管和消化內(nèi)鏡等作為醫(yī)院重要的平臺(tái)科室,是醫(yī)院手術(shù)、操作、檢查業(yè)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐和資源融合的中心,能夠?yàn)槿罕姸嗯R床科室提供共享醫(yī)療資源[1]。A醫(yī)院作為大型綜合性公立醫(yī)院,手術(shù)室手術(shù)間、介入放射手術(shù)間、導(dǎo)管室、消化內(nèi)鏡檢查室等近200個(gè),如何提高其精細(xì)化、規(guī)范化運(yùn)營(yíng)管理水平,為其他平臺(tái)管理提供借鑒,對(duì)促進(jìn)醫(yī)院的健康、可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。

1 醫(yī)院平臺(tái)科室運(yùn)營(yíng)管理核心問題

1.1 業(yè)務(wù)流程有待優(yōu)化

平臺(tái)科室組織架構(gòu)復(fù)雜、管理流程繁多,全面梳理業(yè)務(wù)流程是開展精細(xì)成本核算、構(gòu)建運(yùn)營(yíng)框架的基礎(chǔ)[2]。規(guī)范的手術(shù)流程有利于每臺(tái)手術(shù)按排程有序開展,將優(yōu)化手術(shù)室銜接流程與手術(shù)室成本管控相結(jié)合,通過流程優(yōu)化能夠促進(jìn)成本管控[3]?？茖W(xué)合理的工作流程設(shè)計(jì)有利于打破管理盲區(qū),對(duì)于提高整體手術(shù)質(zhì)量和效率至關(guān)重要。

傳統(tǒng)模式下平臺(tái)科室由于業(yè)務(wù)流程不規(guī)范容易出現(xiàn)的問題,如:手術(shù)延遲或拖臺(tái)現(xiàn)象導(dǎo)致患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療成本增加;首臺(tái)手術(shù)未準(zhǔn)時(shí)開臺(tái),增加患者的無效等待時(shí)間;手術(shù)接臺(tái)不足或接臺(tái)間隔長(zhǎng)導(dǎo)致手術(shù)間利用率低、手術(shù)排期長(zhǎng)[4-5];內(nèi)鏡檢查需求量大、預(yù)約難,影響醫(yī)院效益和患者滿意度。

1.2 平臺(tái)資源配置難題

平臺(tái)科室的人員、場(chǎng)地、設(shè)備等資源有限,一旦配置不當(dāng)不僅影響平臺(tái)運(yùn)作效率,還會(huì)降低服務(wù)量和服務(wù)水平,甚至打破各臨床科室之間的平衡,帶來經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力[6],導(dǎo)致有的科室手術(shù)間利用率低而有的科室手術(shù)間不足,護(hù)理、麻醉人員排班不合理也會(huì)出現(xiàn)過度加班。

在與臨床科室的協(xié)作中,平臺(tái)科室管理難點(diǎn)主要體現(xiàn)在如何將有限的醫(yī)療資源在各院區(qū)、各樓棟、各臨床科室間合理規(guī)劃,完善分配制度,在手術(shù)工作負(fù)荷日益增大的同時(shí)避免手術(shù)資源浪費(fèi)[7],在現(xiàn)有資源下發(fā)揮更大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益,實(shí)現(xiàn)降本增效。

1.3 設(shè)備管理效率痛點(diǎn)

平臺(tái)科室設(shè)備管理是高效運(yùn)營(yíng)的關(guān)鍵一環(huán),尤其是諸如血管造影X射線機(jī)等大型醫(yī)用設(shè)備,具有資金投入量大、運(yùn)行成本高、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響大的特點(diǎn)[8-9]。公立醫(yī)院現(xiàn)行設(shè)備管理的核心問題在于:醫(yī)院設(shè)備極多導(dǎo)致難以抓到管控要點(diǎn)、缺乏對(duì)大型設(shè)備的重點(diǎn)監(jiān)控機(jī)制、難以有效跟蹤設(shè)備使用及維護(hù)情況、存在“重采購(gòu)、輕使用”或“重使用、輕管理”的現(xiàn)象等,傳統(tǒng)設(shè)備管理模式下,資源分配效率差,易導(dǎo)致臨床科室盲目采購(gòu)[10-12],平臺(tái)科室設(shè)備管理目標(biāo)難以有效實(shí)現(xiàn)。

2 A醫(yī)院平臺(tái)科室精細(xì)化管理體系

A醫(yī)院基于業(yè)務(wù)流程、資源配置、設(shè)備效率等角度的管理難題,搭建平臺(tái)科室精細(xì)化管理體系。

2.1 統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實(shí)施

如圖1所示,通過頂層設(shè)計(jì)、全盤規(guī)劃,以高質(zhì)高效運(yùn)營(yíng)、優(yōu)化資源配置為統(tǒng)籌目標(biāo);以業(yè)財(cái)融合、精細(xì)管理為戰(zhàn)略導(dǎo)向;以成本核算、績(jī)效管理為重要抓手;“成本核算-績(jī)效考核-運(yùn)營(yíng)管理”多維度、多鏈條聯(lián)合運(yùn)作;采取分步實(shí)施策略,搭建涵蓋手術(shù)室、介入放射、心導(dǎo)管、消化內(nèi)鏡的平臺(tái)科室精細(xì)化管理體系。

圖1 平臺(tái)科室精細(xì)化管理體系

在方案制定上:平臺(tái)科室成本管控是傳統(tǒng)成本管理的“硬骨頭”,精細(xì)化成本管理是提升平臺(tái)科室運(yùn)營(yíng)效率的關(guān)鍵突破口。從加強(qiáng)成本核算、精益成本管控入手,賦能平臺(tái)運(yùn)營(yíng)管理,進(jìn)而突出管理重點(diǎn)、創(chuàng)新管理模式,帶動(dòng)平臺(tái)科室醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)效率雙提升,驅(qū)動(dòng)醫(yī)院高效運(yùn)營(yíng)。

在路徑實(shí)施上:以試點(diǎn)逐步帶動(dòng)多元應(yīng)用,從手術(shù)室入手,精細(xì)核算成本,助力高效運(yùn)營(yíng)管理,形成典型案例;總結(jié)手術(shù)室案例經(jīng)驗(yàn)并逐步拓展運(yùn)用到介入放射、心導(dǎo)管和消化內(nèi)鏡。手術(shù)室是醫(yī)院外科開展醫(yī)療活動(dòng)的重要平臺(tái),以手術(shù)室為切入點(diǎn),做好成本管控和高效運(yùn)營(yíng),探索醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)精細(xì)化管理[13],其實(shí)施經(jīng)驗(yàn)和管理理念對(duì)其他平臺(tái)科室具有重要借鑒作用。

2.2 一體化原則、差異化方案

一體化設(shè)計(jì)原則:①精細(xì)成本核算及管控。本著“誰執(zhí)行誰受益誰承擔(dān)”的原則,將平臺(tái)科室各項(xiàng)成本精細(xì)分?jǐn)傊撩颗_(tái)手術(shù)或操作,并將管控對(duì)象由平臺(tái)細(xì)化到醫(yī)療組。②優(yōu)化業(yè)務(wù)流程。通過關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的梳理與管理口徑調(diào)整,優(yōu)化諸如手術(shù)記錄與計(jì)費(fèi)的關(guān)聯(lián)綁定、規(guī)范記錄手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、準(zhǔn)確登記執(zhí)行醫(yī)療組等關(guān)鍵業(yè)務(wù)流。③搭建信息化平臺(tái)。建立平臺(tái)科室精細(xì)化管理體系,開展動(dòng)態(tài)、智能運(yùn)營(yíng)分析。④提升管理效能。引導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生提升效率意識(shí),提高資源使用效率。

差異化實(shí)施方案:如表1所示,手術(shù)室、介入放射、心導(dǎo)管以加快周轉(zhuǎn)率和提升利用率為主要管理目標(biāo),故成本核算上以實(shí)際手術(shù)時(shí)長(zhǎng)作為關(guān)鍵成本動(dòng)因;內(nèi)鏡檢查具有“短、平、快”的特征,以降低資源消耗為主要管控目標(biāo),以各類型內(nèi)鏡檢查的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)長(zhǎng)作為關(guān)鍵成本動(dòng)因;各平臺(tái)人力成本的核算范圍因參與人員不同而存在差異。

表1 平臺(tái)科室情況對(duì)比表

2.3 謀實(shí)目標(biāo)、找準(zhǔn)路徑

①融系統(tǒng)。構(gòu)建數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù),促進(jìn)多系統(tǒng)互聯(lián)互通,從平臺(tái)科室手術(shù)登記系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、醫(yī)工物流系統(tǒng)、設(shè)備管理系統(tǒng)、人員排班等多系統(tǒng)抽取數(shù)據(jù)進(jìn)行交互和融合,打破系統(tǒng)孤島效應(yīng)[14],建立多系統(tǒng)鏈接,提高其整合程度,實(shí)現(xiàn)手麻記錄、計(jì)費(fèi)和病歷填寫的關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng),動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)平臺(tái)的人力、物資、設(shè)備等資源消耗。

②理數(shù)據(jù)。持續(xù)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)產(chǎn)生及運(yùn)行全過程,評(píng)估其完整性、準(zhǔn)確性、一致性和及時(shí)性,并探索建立數(shù)據(jù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)工作機(jī)制,構(gòu)建扎實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。通過“原始數(shù)據(jù)清洗、記錄空缺控制、異常數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)”多種手段加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制,如:原始數(shù)據(jù)中存在重復(fù)提交但未進(jìn)行作廢處理的手術(shù)申請(qǐng)、時(shí)長(zhǎng)異常的手術(shù)記錄。通過規(guī)范的數(shù)據(jù)治理及改進(jìn)機(jī)制,完善基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量。

③強(qiáng)決策。依托電子病歷、智慧服務(wù)、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)[15],從大量的“數(shù)據(jù)”中產(chǎn)生支持決策的“智能”。在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理需求下,強(qiáng)化智能分析體系建設(shè),加強(qiáng)數(shù)據(jù)的挖掘利用,為管理決策提供重要依據(jù)。

3 A醫(yī)院平臺(tái)科室精細(xì)化管理實(shí)踐

3.1 成本精細(xì)化核算

A醫(yī)院搭建成本項(xiàng)目多維化、關(guān)鍵動(dòng)因差異化、分?jǐn)傔^程層級(jí)化的精益成本分?jǐn)傮w系,細(xì)化成本核算模式和歸集對(duì)象[16]。①成本項(xiàng)目多維化。將平臺(tái)科室成本分為5大類12個(gè)項(xiàng)目,包括房屋成本、設(shè)備折舊、人力成本、物資成本、運(yùn)營(yíng)成本。②關(guān)鍵動(dòng)因差異化。平臺(tái)科室成本精益分?jǐn)傮w系總體遵循手術(shù)時(shí)長(zhǎng)分?jǐn)偡?同時(shí),采用存放地點(diǎn)、使用對(duì)象、標(biāo)準(zhǔn)化配置、計(jì)費(fèi)占比等分?jǐn)倕?shù),將多維成本按照差異化的單一成本動(dòng)因或聯(lián)合成本動(dòng)因合理分?jǐn)?。③分?jǐn)傔^程層級(jí)化。如圖2所示,成本的末級(jí)核算對(duì)象是每臺(tái)手術(shù),根據(jù)成本類型能否以手術(shù)間歸集,按雙層級(jí)分?jǐn)偮窂胶蛦螌蛹?jí)分?jǐn)偮窂椒謹(jǐn)偝杀局撩颗_(tái)手術(shù),最后關(guān)聯(lián)至計(jì)費(fèi)綁定的執(zhí)行醫(yī)療組。

圖2 平臺(tái)科室成本層級(jí)化分?jǐn)偮窂?/p>

3.2 設(shè)備閉環(huán)式管控

A醫(yī)院強(qiáng)化大型醫(yī)用設(shè)備管理,形成標(biāo)準(zhǔn)化、流程化管理模式。以提高大型醫(yī)用設(shè)備綜合效益、優(yōu)化資源規(guī)劃配置、促進(jìn)平臺(tái)科室降本增效為目標(biāo),相關(guān)職能部門共同參與、明確職責(zé)分工,以信息系統(tǒng)為支撐,確定管理范圍并建立大型醫(yī)用設(shè)備管理檔案,動(dòng)態(tài)跟蹤設(shè)備采購(gòu)、使用、維護(hù)、報(bào)廢全生命周期,形成“事前購(gòu)置評(píng)估及管理目標(biāo)設(shè)定-事中設(shè)備運(yùn)行監(jiān)控與使用狀況評(píng)估-事后考核管理與效益分析”閉環(huán)體系和完善的管理制度,并探索共享設(shè)備模式來實(shí)現(xiàn)多方合理調(diào)配、降低閑置率。

3.3 績(jī)效一體化考核

A醫(yī)院積極發(fā)揮績(jī)效“指揮棒”效用,提升醫(yī)院資源利用效益和平臺(tái)科室運(yùn)營(yíng)管理效能。如表2所示,以手術(shù)間當(dāng)月平均每臺(tái)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)作為衡量飽和手術(shù)量的依據(jù),再根據(jù)飽和手術(shù)量對(duì)各手術(shù)間采取差異化、階梯式成本扣除方案,在此基礎(chǔ)上再按一定比例扣減績(jī)效?？傮w規(guī)則為:首臺(tái)手術(shù)加大成本扣除比例,次臺(tái)及后續(xù)手術(shù)逐步降低,夜間手術(shù)按照設(shè)定的最低比例扣除。以此來加強(qiáng)首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)管理、體現(xiàn)不同時(shí)間段的手術(shù)間利用價(jià)值、鼓勵(lì)手術(shù)接臺(tái)等[17]。

表2 平臺(tái)科室成本階梯式扣除方案

表4 設(shè)備運(yùn)營(yíng)效益評(píng)價(jià)指標(biāo)

以績(jī)效為抓手賦能管理,提高設(shè)備管理效益。設(shè)備使用過程中,定期對(duì)設(shè)備的投入、使用、產(chǎn)出與效果進(jìn)行系統(tǒng)和客觀的評(píng)價(jià),出具設(shè)備使用評(píng)估報(bào)告,并對(duì)設(shè)備申購(gòu)科室采取適當(dāng)?shù)目?jī)效考核措施,強(qiáng)化臨床科室對(duì)設(shè)備管理的重視、提高設(shè)備使用率。

3.4 數(shù)據(jù)持續(xù)性跟蹤

管理層資源配置決策需要有效的數(shù)據(jù)支撐,A醫(yī)院依托信息化工具,形成動(dòng)態(tài)、可持續(xù)的運(yùn)營(yíng)分析模式,通過結(jié)果化管理來倒逼平臺(tái)科室過程化管理,持續(xù)改進(jìn)手術(shù)周轉(zhuǎn)率、檢查效率和設(shè)備使用效益,為精細(xì)化管理形成良性循環(huán)[18]。

3.4.1 手術(shù)間運(yùn)營(yíng)管理指標(biāo) 全方位、多維度展示手術(shù)室運(yùn)營(yíng)情況,為提高運(yùn)營(yíng)效率和精細(xì)化管理提供數(shù)據(jù)參考。如:定期出具手術(shù)間利用率報(bào)表,為均衡配置臨床科室手術(shù)間提供有效依據(jù),促進(jìn)形成手術(shù)間分配動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制;定期出具手術(shù)間成本效益率報(bào)表,分析各手術(shù)間成本管控點(diǎn)和運(yùn)營(yíng)效益不足的原因;分析各科室首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開臺(tái)情況,對(duì)開臺(tái)晚、準(zhǔn)點(diǎn)率低的科室加強(qiáng)管理。

3.4.2 設(shè)備運(yùn)營(yíng)效益指標(biāo) 對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備開展專項(xiàng)運(yùn)營(yíng)效益評(píng)價(jià)分析和盈虧平衡分析,綜合社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo),采取定性與定量相結(jié)合的方式,對(duì)設(shè)備的投入、使用過程、產(chǎn)出與效果進(jìn)行系統(tǒng)和客觀的評(píng)價(jià),既能運(yùn)用于績(jī)效考核,也能為購(gòu)置評(píng)估提供依據(jù),減少非必要的設(shè)備采購(gòu),如功能相似且使用率低的設(shè)備。

4 A醫(yī)院平臺(tái)科室精細(xì)化管理效果

4.1 平臺(tái)成本有效管控

通過精細(xì)化管理,平臺(tái)科室平均每臺(tái)手術(shù)成本較管控前下降3.57%,整體成本收益率提高2.98%;針對(duì)DSA等多個(gè)大型醫(yī)用設(shè)備開展使用效益分析,減少維修成本,為管理決策提供重要參考數(shù)據(jù)。

4.2 提升運(yùn)營(yíng)管理效率

平臺(tái)科室運(yùn)營(yíng)管理效率取得階段性提升。通過合理調(diào)配數(shù)個(gè)科室的手術(shù)間分配,相比管理前,管理后半年內(nèi)平臺(tái)科室手術(shù)間利用率增加13.76%,手術(shù)臺(tái)次增長(zhǎng)上萬,首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率提高6.13%,連臺(tái)手術(shù)時(shí)間間隔平均縮短了10分鐘,平均每臺(tái)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)節(jié)約了6分鐘。

4.3 強(qiáng)化信息化建設(shè)

加速醫(yī)院運(yùn)營(yíng)信息化建設(shè),實(shí)現(xiàn)“1+4+10+3”管理。數(shù)字化轉(zhuǎn)型背景下衛(wèi)生健康信息化建設(shè)及信息人才培養(yǎng)需求凸顯[19],A醫(yī)院通過搭建“1”套平臺(tái)科室精細(xì)化管理體系、融合“4”大核心平臺(tái)、聯(lián)動(dòng)“10”個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)成本核算-績(jī)效考核-運(yùn)營(yíng)管理“3”維管理目標(biāo)。

借助高效的數(shù)據(jù)監(jiān)控模型和持續(xù)完善的信息化建設(shè)體系,A醫(yī)院充分整合與利用業(yè)財(cái)數(shù)據(jù),優(yōu)化業(yè)務(wù)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的流程管理,達(dá)到數(shù)據(jù)治理和數(shù)據(jù)應(yīng)用“雙效”,也為新形勢(shì)下醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供了新思路。