手隨心轉(zhuǎn),法從手出*
——談小兒推拿師辨證論治能力的培養(yǎng)

湯麗珠 陳倩婧 林斌強 李長輝 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院推拿科,福建省福州市 350003

《小兒推拿學(xué)》作為針灸推拿專業(yè)的必修課之一,是一門理論性和實踐性都很強的綜合學(xué)科,不僅要求學(xué)生熟練掌握兒科知識,而且要做到小兒穴位熟記于心,兒推手法柔和滲透?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法》有言:“一旦臨證,機觸于外,巧生于內(nèi),手隨心轉(zhuǎn),法從手出”。機觸于外,巧生于內(nèi)——就是通過望聞問切收集四診信息,根據(jù)所得信息進行辨證分析,探尋病機,明確診斷。手隨心轉(zhuǎn),法從手出——根據(jù)辨證選穴,進行推拿手法治療?？梢?小兒推拿療效的保障是準(zhǔn)確地辨證取穴,加上手法的有效刺激。教研組在小兒推拿教學(xué)過程中,發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的教學(xué)模式下學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性不高,機械地記憶,僅僅為了考試而學(xué)習(xí),臨床面對真實病例時,不知如何辨證論治。因此,改革目前的教學(xué)模式勢在必行。課堂教學(xué)改革要解決的核心問題是要改變學(xué)生學(xué)習(xí)方式,即改學(xué)生的“被動學(xué)習(xí)”為“主動學(xué)習(xí)”,激發(fā)學(xué)生的主體意識,培養(yǎng)學(xué)生探究的習(xí)慣。針對核心問題,本教研組探索出基于微信平臺的LBL-CBL-PBL三軌教學(xué)模式,旨在調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性和主動性,促使學(xué)生對本學(xué)科產(chǎn)生極大的興趣,將其培養(yǎng)成一名合格的小兒推拿醫(yī)師。

1 基于微信平臺的LBL-CBL-PBL教學(xué)模式在小兒推拿教學(xué)中的運用

小兒推拿學(xué)內(nèi)容豐富,課時少,既有理論知識,又有實操技能。教師如何在有限的課時內(nèi)高效教學(xué),是一種挑戰(zhàn)。小兒推拿的教學(xué)內(nèi)容可以分為三大部分:小兒推拿概論,小兒推拿常用穴位及常用手法,小兒病證的診斷及推拿治療。教學(xué)時,結(jié)合各部分內(nèi)容的特點,選擇合適的教學(xué)方式,可以有效提高教學(xué)質(zhì)量,有利于學(xué)生更好地吸收所學(xué)知識?，F(xiàn)將各部分內(nèi)容的教學(xué)模式闡述如下。

1.1 小兒推拿概論 理論知識是基礎(chǔ),只有具備扎實的兒科理論知識,在臨床時才能精準(zhǔn)地診斷和鑒別診斷,也是成為一名合格的小兒推拿醫(yī)師的前提。本教研組在教學(xué)時發(fā)現(xiàn),該部分內(nèi)容豐富,涉及面廣,但是課時有限,無法在有限的課時內(nèi),將理論知識講細(xì)、講精,因此,教研組通過不斷地摸索和實踐發(fā)現(xiàn),在LBL教學(xué)模式的基礎(chǔ)上結(jié)合以微信為平臺的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式,可以更好地實現(xiàn)基礎(chǔ)知識部分的教學(xué)目標(biāo)。

LBL是以講義為導(dǎo)向的傳統(tǒng)教學(xué)模式,該模式的優(yōu)點是既可以系統(tǒng)全面地傳授知識,完成教學(xué)目標(biāo),又可以節(jié)省教學(xué)資源。缺點以教師為中心,填鴨式灌輸知識,學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性不高,獨立思考能力和分析解決問題的能力得不到鍛煉[1]。盡管LBL教學(xué)模式存在不足,但在基礎(chǔ)理論知識的教學(xué)中仍然發(fā)揮著重要作用[2],可以結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂來彌補LBL的不足。

翻轉(zhuǎn)課堂是新時代下的一種教學(xué)模式,該教學(xué)模式的優(yōu)點是以學(xué)生為中心,充分調(diào)動學(xué)生的積極性,教師引導(dǎo)學(xué)生進行自主學(xué)習(xí),通過師生協(xié)作完成教學(xué)目標(biāo)[3]。基本思路為:課前學(xué)生查閱資料自主學(xué)習(xí),并提出問題和疑問;課堂中教師針對學(xué)生的問題進行解答,通過學(xué)生和教師的交流互動解決問題,吸收知識[4]。微信是當(dāng)下最流行的一款社交軟件,功能強大,既可以社交,又可以學(xué)習(xí),已逐漸成為高校微學(xué)習(xí)的重要媒介[5-6]。學(xué)生可以利用碎片化的時間,隨時隨地在線學(xué)習(xí),既方便又快捷?；谖⑿牌脚_的翻轉(zhuǎn)課堂,將微信與翻轉(zhuǎn)課堂有機結(jié)合,借助微信平臺,方便課前預(yù)習(xí),課后復(fù)習(xí),師生隨時交流學(xué)習(xí),課時教師可以將精力集中于解決學(xué)生的疑問,以及課外相關(guān)知識的分享和探討。

小兒推拿概論部分是學(xué)生了解小兒推拿的淵源,調(diào)動小兒推拿學(xué)習(xí)興趣的好時機。以小兒推拿發(fā)展史的教學(xué)為例,教師提前建立微信群,并邀請學(xué)生入群,建立微信移動學(xué)習(xí)平臺。教師預(yù)先將小兒推拿的年代主線作簡單梳理,包括關(guān)鍵年代的主要成就、主要醫(yī)家以及主要文獻。制作成PPT或教學(xué)視頻,授課前2周,上傳至微信群,供各組學(xué)生課前預(yù)習(xí)。PPT要求精練,視頻時間以10～15min為宜。PPT或視頻中將教學(xué)目標(biāo),重點難點以及針對授課內(nèi)容學(xué)生需要自行查閱資料的內(nèi)容等重點闡述。同時給各組學(xué)生發(fā)布課下自主學(xué)習(xí)任務(wù),學(xué)生分工合作將關(guān)鍵年代的主要文獻進行全面檢索、查閱,各組將查閱的資料進行梳理、匯總,制作成PPT或者小視頻,發(fā)布至微信群,供老師和學(xué)生們學(xué)習(xí)。上課時,教師花5～10min隨機提問,考查學(xué)生們對小兒推拿主要著作的掌握程度。接下來,邀請各組學(xué)生代表上臺花5～10min分享各組查閱的小兒推拿主要著作的課外內(nèi)容;然后,教師對各組分享的文獻資料進行評價總結(jié)。最后,教師對學(xué)生們的疑問進行解答和交流。

1.2 常用穴位和手法 通過小兒推拿概論部分的學(xué)習(xí),學(xué)生基本了解什么是小兒推拿,小兒推拿能治什么病以及為什么能治病等,對小兒推拿有了初步的認(rèn)識。穴位和手法是小兒推拿的核心,正確的選穴和有效的刺激是臨床療效的關(guān)鍵。手法和穴位不是孤立存在的,不能離開穴位談手法。因此,教學(xué)時可以將兩者結(jié)合教學(xué),可以使學(xué)生對穴位和手法有更深刻的記憶。已有研究表明[7],將PBL教學(xué)與翻轉(zhuǎn)課堂相結(jié)合在醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用,有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性以及學(xué)生自主思考和合作探究能力。本教研組教學(xué)時也發(fā)現(xiàn),基于微信平臺的翻轉(zhuǎn)課堂與PBL相結(jié)合的教學(xué)模式,有助于強化學(xué)生對穴位和手法的記憶和理解。

PBL教學(xué)法是一種開放式的教學(xué)模式,該模式以學(xué)生為中心,由教師課前提出一個問題,引導(dǎo)學(xué)生分組合作,通過各種渠道查閱資料,尋求解決問題的答案。問題通常是由教師組根據(jù)教學(xué)目的和主要教學(xué)內(nèi)容設(shè)計的,往往能夠激發(fā)學(xué)生探索和求知的欲望。課時學(xué)生圍繞教師提出的問題,運用所學(xué)知識和查閱的資料發(fā)表意見,意見分歧時請求教師答疑;最后各組學(xué)生代表對本組意見做總結(jié),教師進行點評,并對疑難問題進行點撥[8]。PBL教學(xué)能夠培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、解決問題的技能和分析、整合思維的能力[9-10]。

常用穴位的教學(xué):教師課前將常用的穴位進行分部講解(如頭面部、胸腹部的穴位),為了讓學(xué)生更好記憶,可以配合穴位相關(guān)的小故事或者穴位命名的溯源等,提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。將制作好的PPT發(fā)布至微信群,供學(xué)生課前學(xué)習(xí)和課后復(fù)習(xí);同時將問題發(fā)布至微信群,問題可以是:“板門穴”為什么可以治療呼吸道疾病和消化系統(tǒng)疾病?“八卦穴”的由來以及有哪些不同的作用?學(xué)生針對老師提出的問題分組查閱資料,并將資料整合、分析、總結(jié),上課時進行自由討論。教師在課時針對學(xué)生的疑問進行一一解答,最后,對于不易定位的穴位指導(dǎo)學(xué)生如何準(zhǔn)確揣穴,同時將穴位的定位及主治進行分類總結(jié),以便于學(xué)生強化記憶。微信平臺引入穴位的教學(xué),學(xué)生可以隨時復(fù)習(xí)教師的課件,利用碎片時間反復(fù)加強穴位的記憶,便于教師在課堂教學(xué)時把精力用于穴位部分的PBL教學(xué),引導(dǎo)學(xué)生深入認(rèn)識穴位的由來及作用機理。

常用手法的教學(xué):教師課前把常用手法進行歸類、分析,對比每類手法的相似之處和不同之處,以PPT的方式發(fā)布到微信班級群;每種手法操作要點及注意事項,以視頻的方式,也發(fā)布至群里。學(xué)生以宿舍為單位,兩兩一組,參照老師的講解與操作,互為模特,練習(xí)手法。另外,PPT里教師可以提出問題,如:小兒推拿手法和成人手法有哪些異同?如何判定一種手法是補法還是瀉法?讓學(xué)生利用互聯(lián)網(wǎng),提前查閱資料,尋求答案。課時學(xué)生分組討論,教師指導(dǎo)和點評答疑,鼓勵學(xué)生探討手法背后的規(guī)律和作用機制。討論結(jié)果,由教師發(fā)布至微信群,供學(xué)生課后復(fù)習(xí)。每次PBL教學(xué)后,余留15～10min時間教師一一糾正學(xué)生手法;課后學(xué)生再隨時復(fù)看視頻文件,加強手法練習(xí)?；谖⑿牌脚_的翻轉(zhuǎn)課堂與PBL相結(jié)合的教學(xué)模式,不僅使學(xué)生對于手法背后的規(guī)律和原理有了更深刻的認(rèn)識,而且,學(xué)生的手法技能也不斷提升,達(dá)到了手法部分的教學(xué)目的。

1.3 常見小兒病證的辨證論治 根據(jù)學(xué)校課程安排,在學(xué)習(xí)小兒推拿學(xué)時,學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)兒科學(xué)等課程,對于小兒常見病的診斷有一定的理論基礎(chǔ),但手法治療方案的應(yīng)用卻知之甚少。因此,學(xué)生課前還是需要在微信群,利用教師發(fā)布的PPT,反復(fù)學(xué)習(xí)小兒常見病的中醫(yī)辨證論治。為了讓學(xué)生快速掌握小兒常見病的推拿診療思維,提升學(xué)生的臨床診療能力,盡快適應(yīng)臨床模式,教研組引入CBL教學(xué)模式[11]。CBL 是一種啟發(fā)式的教學(xué)方法,主張以教師為主導(dǎo)、以學(xué)生為主體、以問題為基礎(chǔ)、以案例為先導(dǎo)[12]。CBL教學(xué)法由教師選取臨床上的典型病例,在課堂上組織引導(dǎo)學(xué)生分析病例,提出問題,與學(xué)生共同討論,使學(xué)生充分參與到對案例的討論中,充分調(diào)動學(xué)生的課堂積極性;最后教師進行總結(jié),將典型病例的診療提升為抽象的理論[13]。CBL教學(xué)可以讓學(xué)生在短時間內(nèi)快速對某一病種的診療有深刻的認(rèn)識,但是該教學(xué)模式引入是典型病例,容易形成固定思維模式,而在臨床中真實病人的癥狀表現(xiàn)并不典型,學(xué)生難以做到準(zhǔn)確辨證論治。因此,教研組在教學(xué)時,將CBL與PBL相結(jié)合,這兩種教學(xué)模式均更重視學(xué)生的實踐能力,可以激發(fā)學(xué)生思維的火花,拓展學(xué)生辨證論治的思路,加強學(xué)生對知識的理解和應(yīng)用,使理論與實踐相結(jié)合,提高學(xué)生的臨床思維能力。比如,以小兒斜頸為例,CBL+PBL教學(xué)實施:第一步,教師針對教學(xué)目的可以提出幾個問題:什么是小兒肌性斜頸?肌性斜頸要和哪些疾病相鑒別?肌性斜頸的手法操作時要注意什么?等。第二步,將學(xué)生分為每5人為1組,共分為6組。每組負(fù)責(zé)一個問題,課前通過各種方式收集相關(guān)資料,上課時由組長負(fù)責(zé)匯報,匯報完畢,各組學(xué)生互相討論,最后,再由組長總結(jié)整理問題的答案。教師在整個討論過程中適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生,并進行答疑解惑和最后的總結(jié)陳述。第三步,學(xué)生每2人為1組,互為患者和醫(yī)生,按照臨床就診的流程,通過望診、問診、觸診及彩超檢查,幫助診斷和鑒別診斷,然后模擬進行手法操作。實操模擬訓(xùn)練,可以強化學(xué)生對小兒肌性斜頸的診療思維和技能水平。第四步,教師收集學(xué)生對于本次教學(xué)的意見和建議。同時將本次課程的內(nèi)容重新總結(jié)整理發(fā)布至微信群,并將臨床小兒肌性斜頸的治療視頻發(fā)布至微信群,便于學(xué)生課后復(fù)習(xí)。

2 LBL-CBL-PBL的三軌教學(xué)模式優(yōu)缺點

LBL教學(xué)可以在有限的學(xué)時內(nèi)高效完成教學(xué)目標(biāo),但填鴨式的知識灌輸,不利于調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性。CBL教學(xué)可以讓學(xué)生在短時間內(nèi)快速對某一病種的診療有個深刻的認(rèn)識,但是該教學(xué)模式引入的是典型病例,容易使學(xué)生思維受限,而在面對真實病人時難以準(zhǔn)確辨證論治。PBL教學(xué)涉及的知識面廣,學(xué)生的臨床思維開闊,解決臨床實際問題的能力更強,但消耗的教學(xué)時間和教師資源較多。LBL、CBL、PBL三種教學(xué)模式各有優(yōu)缺點,本教研組通過微信平臺的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)將三者合理地應(yīng)用于小兒推拿的教學(xué),可以避免單軌教學(xué)模式的不足,有效調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性,促進師生間的交流互動,有利于理論知識的掌握和推拿技能的提升,提高小兒推拿的教學(xué)質(zhì)量,更好地培養(yǎng)小兒推拿師的辨證論治能力。

3 小結(jié)

小兒推拿醫(yī)師是兒科醫(yī)師和推拿醫(yī)師的有機結(jié)合,不僅要熟練掌握兒科相關(guān)的基礎(chǔ)知識,還要具備熟練的手法和精準(zhǔn)的推拿處方,臨證時做到“手隨心轉(zhuǎn),法從手出”,以手代藥,手到病除。傳統(tǒng)的教學(xué)模式比較單一,難以調(diào)動學(xué)生的積極性,學(xué)生被動接受知識,等到臨床實踐時,不懂如何辨證論治。因此,本教研組通過不斷摸索,利用當(dāng)下流行的微信,學(xué)生可以利用碎片化時間,隨時隨地進行知識的預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)。同時將CBL、LBL、PBL合理組合,應(yīng)用于不同模塊知識的教學(xué),并通過學(xué)生反饋,教學(xué)效果較以往單一模式更佳。