陳銳運(yùn)用溫陽(yáng)法治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)

溫曉娟，張 鑫，陳 銳

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）常見的慢性并發(fā)癥之一，以持續(xù)性白蛋白尿排泄增加，和（或）腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降為臨床特征，與終末期腎臟病關(guān)系密切，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與生命健康。西醫(yī)治療本病主要采用改變生活方式、控制血糖、穩(wěn)定血壓、調(diào)節(jié)血脂等方法[1]。根據(jù)糖尿病腎病臨床表現(xiàn)，可將其納入傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“消腎”“水腫”“尿濁”“關(guān)格”等范疇[2]。整體觀念與辨證論治是中醫(yī)的特色，在治療糖尿病腎病方面，療效明顯。陳銳從醫(yī)20 余載，在糖尿病腎病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。陳銳認(rèn)為臨床上糖尿病腎病患者大部分存在陽(yáng)虛的癥狀和體征，故多采用溫陽(yáng)法治療糖尿病腎病，現(xiàn)將陳銳臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 氣損為病發(fā)之因 糖尿病腎病初始，患者因稟賦不足、嗜食肥甘、久坐少動(dòng)、情志不節(jié)等致脾土壅滯，形胖體肥，運(yùn)化失常，內(nèi)熱叢生?！端貑?wèn)·奇病論篇》曰：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。《脾胃論》曰：“百病皆由脾胃衰而生也”，脾胃為氣血之本，后天生化之源，若脾氣受損，運(yùn)化失常，散精障礙，精微蓄積，日久則血中之精不能布散全身，致血糖升高；《傅青主女科》載：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”，脾腎先后天相互滋生，脾損腎亦受累，腎氣虛則封藏失職，關(guān)門失禁，精微下漏，溺中泡沫。

1.2 陽(yáng)虛為病成之本 隨著糖尿病腎病病程的推移，脾腎陽(yáng)虛之態(tài)日漸顯露。首因內(nèi)熱耗氣傷津，導(dǎo)致氣陰兩傷。“氣虛乃陽(yáng)虛之漸，陽(yáng)虛乃氣虛之甚”，加之陰損及陽(yáng)，間接傷及陽(yáng)氣；再者著衣單薄，貪涼飲冷，失治誤治，寒涼之藥肆用，直傷人體之陽(yáng)?！妒?jì)總錄·消渴統(tǒng)論》載：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫?！蹦I中虛冷，溫煦無(wú)力，氣化失常，津液代謝障礙，臨床常見畏寒，腰膝酸冷，下肢水腫，大便溏薄，小便頻數(shù)，舌淡紫苔白膩，脈沉等陰寒之象。

1.3 毒蘊(yùn)為病進(jìn)之標(biāo) 糖尿病腎病后期，腎陽(yáng)衰憊。腎主水，司二便，無(wú)力推動(dòng)津液運(yùn)行，水濕濁毒難以排出，蘊(yùn)積體內(nèi)，隨血入腎，上犯肺、胃、心、腦，《景岳全書·癃閉》 載：“水道不通則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘，數(shù)日不通，則奪迫難堪，必致危殆?！敝嗅t(yī)將對(duì)機(jī)體有不利影響的物質(zhì)統(tǒng)稱為“毒”[3]，《金匱要略心典》曰：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”，運(yùn)用現(xiàn)代診療手段發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者肌酐、尿素氮、尿酸等指標(biāo)超出正常范圍，此與“毒”相呼應(yīng)。反之，病理產(chǎn)物又可作為新的病理因素阻礙氣血運(yùn)行，形成惡性循環(huán)，加重糖尿病腎病發(fā)展。

1.4 絡(luò)損為病極之果 糖尿病腎病晚期，久病入絡(luò)?，F(xiàn)代醫(yī)家將糖尿病分為郁、熱、虛、損四期，糖尿病腎病可歸于損期[4]，此階段多表現(xiàn)為腎絡(luò)的損傷。腎絡(luò)是氣血津液交換的場(chǎng)所，腎絡(luò)空虛，氣血津液運(yùn)行障礙，津聚為痰，血停成瘀，腎絡(luò)瘀滯使腎臟由功能性病變逐漸向器質(zhì)性病變過(guò)渡。痰瘀膠著不解，引起脈絡(luò)瘀阻和損傷，這與現(xiàn)代研究證實(shí)的由血流動(dòng)力學(xué)改變和血液流變學(xué)異常引起微循環(huán)障礙及血管內(nèi)皮損傷、血管痙攣具有相似性，亦是腎臟發(fā)生器質(zhì)性損害的嚴(yán)重病理階段[5]。

2 治療思路

2.1 溫陽(yáng)運(yùn)脾化痰濕 《靈樞·本藏》言：“脾脆，善病消癉易傷?！笔状翁岢銎⑴K虛弱為消癉發(fā)生的內(nèi)因。《景岳全書》載：“消渴病……皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過(guò)，皆富貴人病之而貧賤者少有之”，揭示消渴病的發(fā)生與嗜食肥甘厚味，痰濕濁瘀內(nèi)生，脾胃受損緊密相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾主運(yùn)化，以運(yùn)為主，以化為生，運(yùn)在前，化在后?！斑\(yùn)”即是水谷、水液經(jīng)胃和小腸的受納腐熟與分清泌濁變成精微物質(zhì)上達(dá)至脾的過(guò)程；“化”緊隨其后，將精微化生的精、氣、血、津液輸布全身，營(yíng)養(yǎng)五臟六腑、四肢九竅、筋骨經(jīng)絡(luò)。氣化失司，溫煦減弱，則脾化不力，散精障礙，導(dǎo)致精微蓄積過(guò)多，因“血糖者，飲食所化之精微也，若脾失健運(yùn)，血中之精則不能布散全身”[6]，血糖必然升高；精微滯留日久，聚而生濕、成痰、化熱、留瘀，病理產(chǎn)物變成了致病因素?！杜R證指南醫(yī)案》指出“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)”“脾宜升則健”“脾喜剛燥”，《三消論》認(rèn)為“今消渴病，脾胃極虛，益宜溫補(bǔ)藥”，故而甘溫升脾陽(yáng)、助脾運(yùn)、化痰濕在糖尿病腎病的治療中尤為關(guān)鍵。

臨床上糖尿病腎病患者多有形體肥胖，肢重酸沉，大便黏膩或溏薄等表現(xiàn)，其以痰濕蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)，脾腎陽(yáng)虛為本。若以大劑量溫陽(yáng)健脾藥補(bǔ)本虛，因濕濁、痰瘀閉阻氣機(jī)、瘀堵血脈，導(dǎo)致藥力發(fā)揮受礙，故在治療上應(yīng)先消后補(bǔ)，清溫互輔，藥用清半夏、茯苓、大腹皮，少佐理中湯治療。陳銳稱清半夏、茯苓、大腹皮為“開路先鋒”，比例常為1:2:2、1:3:2、1:4:2、1:6:2、1:8:2。其中清半夏為半夏經(jīng)8%的白帆溶液浸制而成，毒性和辛燥之性大減，化痰之功倍增，用量15 ～30 g；茯苓甘淡滲濕，健脾止瀉，偏于利水，可治生痰之源，用量較為靈活，隨患者舌苔色、質(zhì)而增減，最多可用至240 g。若患者腹胖異常，常添薏苡仁相須為用以增效，劑量多在為90 ～120 g；大腹皮行氣寬中，利水消腫，《本草匯言》譽(yù)其“為寬中利氣之捷藥也”，現(xiàn)代研究表明大腹皮能夠治療胃腸氣滯所致的胃腸功能障礙[7]，用量15 ～45 g。若大便秘結(jié)者，大腹皮易瓜蔞仁，以增潤(rùn)下之功?！秱摲絽R言》載：“脾土虛弱，灌溉失職，不能為胃行其津液，上升于口，理中湯溫補(bǔ)脾土，津液得升，口渴乃解。”理中湯藥用人參、甘草、白術(shù)、干姜，劑量稍輕，意在溫脾陽(yáng)而不助火， 化痰濕而不傷陰。脾陽(yáng)充，氣機(jī)暢，血脈通，脾之運(yùn)化自然歸于正常。

2.2 溫陽(yáng)調(diào)肝理氣機(jī) 肝郁是糖尿病的始動(dòng)因素[8]。其一，肝與脾五行屬性相克，肝郁則乘脾，繼而波及水谷精微在體內(nèi)的正常運(yùn)化，終致消渴，《血證論》言：“木之性在于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化”。其二，情志與肝的關(guān)系最為密切，肝主疏泄，調(diào)暢情志，疏泄太過(guò)則見煩躁易怒、頭部脹痛、面紅目赤；疏泄不及會(huì)有郁郁寡歡、善太息、易悲憫。明代趙獻(xiàn)可曾云：“凡郁皆肝病”。多數(shù)糖尿病患者在發(fā)病前都有情志失調(diào)史，且有部分患者因精神因素而導(dǎo)致病情加重及復(fù)發(fā)，同時(shí)證實(shí)了治肝的合理性[9]。古人對(duì)此也有記載，劉完素言：“消渴者……耗亂精神過(guò)違其度，而燥熱郁盛之所成也?！睆堊雍偷溃骸跋拾Y，如若不減嗜臥或不節(jié)喜怒，病雖一時(shí)治愈，終必復(fù)作?！笨梢姸私哉J(rèn)為情志不調(diào)，喜怒不節(jié)可誘導(dǎo)消渴病的發(fā)生。

現(xiàn)代研究[10]發(fā)現(xiàn)，如果光照時(shí)間及光照的量低于正常，人體出現(xiàn)抑郁狀態(tài)的概率及程度也會(huì)隨之增加。除了自然界的陽(yáng)光，機(jī)體自身的“陽(yáng)光”也可驅(qū)散陰霾，改善抑郁狀態(tài)。仝小林院士據(jù)此提出“陽(yáng)光散霾法”理論，指出“扶陽(yáng)則陰霾自散，壯火則憂郁自除”[11]。陳銳認(rèn)為，凡以陽(yáng)虛證為主要表現(xiàn)且伴有情志不遂、血糖經(jīng)飲食運(yùn)動(dòng)藥物控制不佳的糖尿病患者都可采用溫陽(yáng)解郁法治療。腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，故溫腎尤重。在治療當(dāng)中取類比象，病輕者“播撒陽(yáng)光”，藥用淫羊藿、仙茅溫補(bǔ)腎陽(yáng)，劑量15 ～30 g；重者“懸掛太陽(yáng)”，藥用肉桂，附子大補(bǔ)命門之火，15 ～30 g 效佳。肝體陰而用陽(yáng)，陽(yáng)氣為推動(dòng)肝功能正常發(fā)揮的前提，《素問(wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”，故太陽(yáng)當(dāng)空，陽(yáng)光溫煦，機(jī)體陰霾自除。再者性味辛入肝經(jīng)之藥的使用，柴胡理氣助肝用，郁金行血補(bǔ)肝體，該藥對(duì)量簡(jiǎn)效宏，劑量一般15 ～20 g。此外，對(duì)癥輔藥，失眠者，酸棗仁、首烏藤各30 g 起用；緊張顯著者佐合歡花15 g 安神緩焦等。在臨床運(yùn)用時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況選擇具體治法，溫陽(yáng)可君可臣可佐，但必不可少。

2.3 溫陽(yáng)補(bǔ)腎固精微 《外臺(tái)秘要》曰：“消渴者，原其發(fā)動(dòng)，此責(zé)腎虛所致……腰腎即虛冷，則不能蒸于上，谷氣則盡下為小便者也，故味甘不變?！敝赋鱿实牟C(jī)關(guān)鍵在于腎中虛冷，氣化無(wú)力。《金匱要略》首載運(yùn)用溫陽(yáng)法治療消渴：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”陳銳以為，糖尿病腎病患者腎因脾損而受累，漸至脾腎陽(yáng)虛，演變?nèi)站?，腎陽(yáng)衰憊。腎陽(yáng)虛行水之功減弱，津液蓄積四肢則水腫，上凌心肺則見喘咳、呼吸難續(xù)；腎陽(yáng)虛不能溫煦膀胱，封藏失職，關(guān)門失禁，精微輸布不循正道，滯于血中則血糖升高，流于小便則次頻質(zhì)黏，肌膚失濡則瘙癢難耐；腎陽(yáng)虛奉養(yǎng)腎陰失職，腎陰虧則潮熱盜汗、五心煩熱、少寐多夢(mèng)；腎陽(yáng)虛化生腎氣受阻，腎氣不充，腎精失固，在上耳鳴耳聾，在中腰膝酸軟，在下陽(yáng)痿、精冷、溺中泡沫。故在糖尿病腎病后期能見到腎氣虛證、腎陰虛證、腎精虧證、腎氣陰兩虛證、腎陰陽(yáng)兩虛證，但腎陽(yáng)虛統(tǒng)歸所有。因此在糖尿病腎病后期多提倡溫腎陽(yáng)以滋腎陰固腎精，達(dá)到水火相濟(jì)，陰平陽(yáng)秘。

根據(jù)此期特點(diǎn)，陳銳用水陸二仙丹加減治療。水陸二仙丹出自《洪氏集驗(yàn)方》，由芡實(shí)、金櫻子組成，藥雖兩味，卻有健脾益腎，固腎止遺之功，原書稱其“久服固真元，悅澤顏色。括蒼吳寅仲，久服有奇功”[12]。已有學(xué)者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明水陸二仙丹能有效降低阿霉素腎病大鼠蛋白尿，且在改善阿霉素腎病大鼠營(yíng)養(yǎng)狀況、調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝及脂質(zhì)代謝方面有良好作用[13]；臨床運(yùn)用發(fā)現(xiàn)其能明顯降低糖尿病腎病患者尿微量蛋白指標(biāo)。陳銳尊崇“重劑起沉疴”思想，金櫻子芡實(shí)通常1:1 使用，微量蛋白尿30 ～60 g，中量蛋白尿60 ～120 g，大量蛋白尿120 ～240 g，未見異常。再者是溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥物的選取，憑脈斷虛，根據(jù)尺脈沉寒程度，由輕到重分別選取桂枝、淫羊藿、菟絲子、肉桂、附子；因變改量，根據(jù)患者服藥之后的病情變化，增減劑量。寒微者選桂枝，寒少者首推淫羊藿，且初服劑量都在30 g 左右；寒多者則肉桂9 g起用；寒甚者附子服15 g 為度，不濟(jì)者30 g 也可，先煎久煎減其毒性。

2.4 溫陽(yáng)降糖擊靶心 陳銳認(rèn)為糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸皆與陽(yáng)氣的盛衰密切相關(guān)，因氣損而病生，陽(yáng)虛而病進(jìn)，陽(yáng)衰而病重?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！敝赋鲫?yáng)氣是人體之本，物質(zhì)化生之源；又言“故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也?！闭f(shuō)明了只有陽(yáng)氣正常運(yùn)轉(zhuǎn)，顧護(hù)肌表、抵御外邪的作用才能正常發(fā)揮；李中梓亦在注解中將人體生理之火比作陽(yáng)氣 ，以此突出其溫煦諸臟，奉養(yǎng)周身之功[14]。故溫陽(yáng)在糖尿病腎病的治療中舉足輕重，而血糖高居不下又是糖尿病腎病進(jìn)展的關(guān)鍵因素，具有降糖作用的中藥又多呈寒涼之性，因此如何寒溫配伍成為降糖的癥結(jié)。

陳銳基于中醫(yī)“苦酸制甜”理論，將降糖類中藥分為苦寒和酸甘兩類，前者有大黃、黃連、黃芩、黃柏、知母、天花粉，后者為黃芪、黨參、葛根、赤芍?？嗪幰粍t清泄胃腸，使積熱泄于前后二陰；二則壓制偏亢之胃氣，抑止食欲。在臨床運(yùn)用中多以6:1、5:1 或4:1 佐制干姜、大棗去性存用，固護(hù)胃氣。酸甘之藥斂氣斂陰，化生陰津，既可補(bǔ)益氣陰以固本，又能滋陰清熱以除標(biāo)。其次，根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)的研究，又可將這些藥分為強(qiáng)中弱三個(gè)梯度，黃連為首，其有效成分小檗堿可從多條途徑調(diào)節(jié)血糖、血脂水平，且其降糖作用對(duì)胰島素分泌無(wú)影響[15]；知母、赤芍、天花粉次之，其中知母多糖可減輕胰島素抵抗和修復(fù)受損胰島細(xì)胞組織[16]，赤芍可增強(qiáng)人體清理活性氧的清理力，清除自由基，進(jìn)而治療糖尿病及其并發(fā)癥[17]，通過(guò)天花粉制備的酸性蛋白抗氧化治療可改善糖尿病相關(guān)癥狀，防止血糖波動(dòng)過(guò)大[18]；桑葉、桑枝、桑白皮、黃柏、葛根效果較前稍弱，起輔助降糖作用。

2.5 溫陽(yáng)通絡(luò)治未病 《黃帝內(nèi)經(jīng)》首提絡(luò)的概念：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫。”絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，腎絡(luò)是腎經(jīng)在腎臟的分支，結(jié)合中醫(yī)絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與現(xiàn)代解剖學(xué)知識(shí)，腎絡(luò)與腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)具有極高的相似度。由此可認(rèn)為，腎臟微血管可歸屬于腎絡(luò)[19]。糖尿病腎病尋根追底歸屬于糖尿病微血管病變的范疇，故治絡(luò)即為治腎。

陳銳以為糖尿病腎病為消渴病日久，痰濕瘀血蓄積腎絡(luò)所致，故通絡(luò)為第一要義?！?絡(luò)以辛為泄”“非辛香無(wú)以入絡(luò)”。辛味藥首推藤類，其次為蟲類，此二類藥都可緩解患者臨床癥狀和體征，改善腎臟微循環(huán) ，延緩腎功能的衰退。陳銳在臨證中善用酒大黃、燙水蛭合黃芪益氣活血，化瘀通絡(luò)解瘀毒，瘀輕者則三七易水蛭。黃芪的用量一般根據(jù)患者的乏力程度而決定，酒大黃3 g 足以活血并引經(jīng)，燙水蛭劑量6 ～9 g；桂枝、雞血藤 、大血藤溫陽(yáng)通絡(luò)，補(bǔ)血行血，可減輕四肢麻木腫脹之異感，三者用量15 ～30 g；蟬蛻、僵蠶、全蝎、蜈蚣搜風(fēng)通絡(luò)，攻逐走竄，無(wú)所不至，使“血無(wú)凝著，氣可宣通”。蟬蛻、僵蠶用量15 ～30 g，全蝎3 ～9 g，蜈蚣1 ～2 條，常打粉沖服。此外，因血瘀證是糖尿病中常見的病理變化，且與多種并發(fā)癥有直接關(guān)系[20]，故溫陽(yáng)活血，化瘀通絡(luò)的治療應(yīng)貫穿疾病始終，體現(xiàn)中醫(yī)未病先防及已病防變的思想。

3 病案舉例

宋某，男，55 歲，2021 年10 月31 日初診。主訴：血糖升高2 年。現(xiàn)癥：神疲乏力，腰膝酸軟，皮膚瘙癢，心煩，急躁易怒，肩關(guān)節(jié)痛，納可，眠差，夜尿1 次，有泡沫，大便每日1 行，質(zhì)黏。舌淡紫，苔白膩，脈沉澀。BP 135/80 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），身高165 cm，體質(zhì)量69 kg，BMI 25.34 kg/m2。既往糖尿病病史2 年，現(xiàn)自服鹽酸氨基葡萄糖酸片0.24 g，每日3 次，每次2 粒。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿微量白蛋白（UMA）44.25 mg/L， 糖化血紅蛋白（GHB）9.3%，糖化血清蛋白（GSP）490 μmol/L，空腹血糖（GLU）13.55 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C） 3.26 mmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+ -），尿糖（3+） ，比重 1.033。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病Ⅲ期。中醫(yī)診斷：下消（脾腎陽(yáng)虛，腎絡(luò)瘀滯）。治法：益氣溫陽(yáng)健脾，解毒通絡(luò)保腎。方藥組成：清半夏15 g，茯苓60 g，大腹皮30 g，黃連60 g，知母30 g，赤芍45 g，天花粉30 g，酒大黃3 g，燙水蛭（沖服）6 g，黃芪60 g，丹參30 g，金櫻子90 g，麩炒芡實(shí)90 g，桂枝30 g，雞血藤30 g，大血藤30 g，白芍20 g，甘草15 g。每日1 劑，水煎服，早晚分服。并囑患者停服鹽酸氨基葡萄糖酸片。

2021 年11 月28 日二診，患者自訴上癥減輕，現(xiàn)畏寒肢冷，腰膝酸冷，服藥至今體質(zhì)量減輕7 kg，眠差，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈沉澀，BP 128/94 mm Hg。自測(cè)空腹血糖：6.8 ～8.8 mmol/L，早餐后2 h 血糖5.6 ～11.2 mmol/L，睡前血糖8.2 ～12.7 mmol/L。查UMA 7.86 mg/L， ACR 8.73 mg/g，GHB 8.4%，GLU 7.15 mmol/L，LDL-C 1.32 mmol/L。尿常規(guī)未見明顯異常。調(diào)整上方，赤芍減至30 g，金櫻子減至30 g，麩炒芡實(shí)減至30 g，加炒酸棗仁30 g，首烏藤30 g，黑順片15 g。每日1 劑，水煎服，早晚分服。

2021 年12 月26 日三診，上癥減輕，肢冷緩解，體質(zhì)量較上次減輕3 kg，眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白微黃，脈弦細(xì)。BP 120/78 mm Hg。自測(cè)空腹血糖：5.3 ～7.3 mmol/L，早餐后2 h 血糖6.5 ～8.2 mmol/L，睡前血糖7.1 ～11 mmol/L。查尿微量白蛋白（UMA）11.19 mg/L，糖化血紅蛋白（GHB）6.8%，糖化血清蛋白（GSP）357 umol/L，空腹血糖（GLU）6.44 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C） 1.61 mmol/L 。尿常規(guī)未見明顯異常。調(diào)整上方，去金櫻子、麩炒芡實(shí)、酒大黃、燙水蛭、白芍、甘草、炒酸棗仁、首烏藤，茯苓減至30 g，黃連減至45 g，加肉桂15 g，三七6 g。繼續(xù)守方加減治療，患者現(xiàn)血糖平穩(wěn)，尿微量、血壓等指標(biāo)控制良好，病情趨向好轉(zhuǎn)。

按：患者糖尿病病史雖僅有2 年，但因血糖控制不佳，現(xiàn)已進(jìn)展到糖尿病腎病階段。其平素嗜食肥甘，貪涼飲冷，加之失治誤治，過(guò)用寒藥，致脾胃虛寒。遷延日久，脾腎陽(yáng)衰，溫煦、氣化功能減退，氣血津液運(yùn)行受阻，致痰濕、瘀濁內(nèi)生，蓄積日久，蘊(yùn)而成毒，損傷腎絡(luò)。方中水蛭破血逐瘀，活通腎絡(luò)，佐少量酒大黃通腑泄?jié)岵⒁幦肽I；黃芪為補(bǔ)氣圣藥，且可升陽(yáng)舉陷，固攝蛋白，丹參行血補(bǔ)血，此二藥相伍，既補(bǔ)氣扶正又活血化瘀，補(bǔ)而不滯，緊跟糖尿病腎病正氣虧腎絡(luò)瘀的特點(diǎn)；金櫻子酸收、芡實(shí)甘緩，酸甘化陰，滋而不膩，專固下漏之精微；清半夏、茯苓、大腹皮溫陽(yáng)化痰，利濕行水，使痰濁從二便而解；黃連、知母、赤芍、天花粉分梯度降糖，精準(zhǔn)打靶，配伍肉桂、附子去性存用，同時(shí)又溫補(bǔ)腎陽(yáng)壯命門之火，使先天不寒；桂枝、雞血藤、大血藤通達(dá)四末，已病防變。諸藥合用，實(shí)現(xiàn)脾腎雙補(bǔ)，濁去毒清，腎絡(luò)通利的目的。

4 小結(jié)

糖尿病腎病由糖尿病失治誤治遷延日久而來(lái)，病情纏綿難愈，病機(jī)虛實(shí)夾雜。糖尿病腎病以陽(yáng)虛為本，兼挾痰瘀濁毒。陳銳對(duì)糖尿病腎病以溫陽(yáng)為基本原則，通過(guò)化痰濕、暢氣機(jī)、固精微、調(diào)血糖和通絡(luò)脈，使正虛得補(bǔ)，痰瘀得清，濁毒得消，臨床療效明顯，證明了中藥獨(dú)立降糖的可行性與優(yōu)勢(shì)性，為中醫(yī)藥治療糖尿病腎病拓展了新路徑。