針刺聯(lián)合生化湯加減治療產(chǎn)后惡露不盡臨床研究

肖風(fēng)娟,白 雪,李佳佳,高曉俐

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽(yáng) 712046;3.鎮(zhèn)安縣婦幼保健院,陜西 商洛 711500)

產(chǎn)后惡露不盡是指產(chǎn)后血性惡露持續(xù)3周以上,仍淋漓不斷者,又稱“產(chǎn)后惡露不絕”“產(chǎn)后惡露不止”,部分患者可伴小腹疼痛拒按、小腹空墜、氣短神疲等癥[1]。西醫(yī)認(rèn)為,此病與產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全,胎盤、胎膜殘留有關(guān),屬于產(chǎn)后期子宮出血[2]。隨著國(guó)家三孩政策的開(kāi)放,產(chǎn)后婦女增多,產(chǎn)后恢復(fù)成為越來(lái)越多女性關(guān)注的主要問(wèn)題,若該病治療不及時(shí)易誘發(fā)陰道炎、盆腔炎、貧血等疾病。西醫(yī)針對(duì)本病主要以縮宮素提高子宮收縮力,抗感染治療為主,嚴(yán)重者給予刮宮處理,但操作不當(dāng)易損傷子宮內(nèi)膜,增加宮腔感染、子宮穿孔等風(fēng)險(xiǎn),且大量使用縮宮素會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率,影響產(chǎn)婦日后恢復(fù),并對(duì)其心理、再次受孕產(chǎn)生一定影響,降低生活質(zhì)量[3-4]?！督饏T要略》指出,本病病因病機(jī)為“風(fēng)冷博于血”“虛損”“內(nèi)有瘀血”。本研究采用的生化湯加減具有祛瘀生新、溫經(jīng)止血之效,針刺能夠加強(qiáng)活血祛瘀之力,療效較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取陜西省中醫(yī)醫(yī)院婦科、針灸科從2020年7月至2022年10月診治的60例確診為產(chǎn)后惡露不盡患者,按照信封隨機(jī)法將患者分為生化湯組、針?biāo)幗M,各30例。生化湯組:年齡26～37歲,平均(30±3.34)歲;病程21～57 d,平均(31±10.61)d。針?biāo)幗M:年齡25～40歲,平均(31±3.82)歲;病程21～65 d,平均(31±11.38)d;兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可對(duì)比性。該研究已經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。符合參考文獻(xiàn)[5]中有關(guān)產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全的診斷標(biāo)準(zhǔn):陰道出血時(shí)間長(zhǎng),淋漓不絕,或陰道出血反復(fù)、間歇發(fā)生;伴有少腹墜脹疼痛、腰酸腹脹、下腹壓痛等。符合參考文獻(xiàn)[6]中關(guān)于產(chǎn)后惡露不盡的診斷標(biāo)準(zhǔn):主癥包括產(chǎn)后陰道出血時(shí)間大于3周、量較多或者有少量出血、淋漓不盡者;次癥包括小腹明顯疼痛或稍有不適、血色淡紅或暗紅;舌暗舌下脈絡(luò)瘀曲,脈沉細(xì)或澀。病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡22～40歲的健康婦女;實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功,心電圖均正常;可耐受相關(guān)治療措施;自愿接受治療,簽署知情同意書,依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重肝、腎功能不良者;惡性腫瘤、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜病變者;精神疾病、嚴(yán)重血液病者;正在參與其他研究者。

1.2 治療方法

1.2.1 生化湯組:采用生化湯加減治療。組方:當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、牛膝、續(xù)斷各10 g,炮姜、炙甘草各6 g,蒲黃炭(包煎)、五靈脂(包煎)各15 g,益母草20 g。隨癥加減:小腹寒涼者佐以艾葉炭15 g,溫經(jīng)止血;腎虛腰痛者加用杜仲12 g、狗脊15 g,補(bǔ)腎壯陽(yáng);血塊明顯者加用澤蘭、焦山楂各15 g,活血化瘀。上述藥物同煎,1劑/d,分早晚各200 ml溫服,分別于服用7、14 d后復(fù)查B超。

1.2.2 針?biāo)幗M:采用針刺聯(lián)合生化湯加減治療。選取任脈之氣海、關(guān)元、中極,奇穴之子宮,脾經(jīng)之腧穴歸來(lái)、血海、三陰交,手少陰之內(nèi)關(guān),手太陰之合谷,均取雙側(cè)。采用0.25 mm×40 mm華佗牌一次性針灸針。操作:先囑咐患者排空膀胱,取仰臥位,用碘伏消毒所要針刺的腧穴;合谷穴用補(bǔ)法,重插輕提數(shù)次,三陰交穴用瀉法,輕插重提數(shù)次,其余穴位平補(bǔ)平瀉,待所有穴位得氣后,連接兩組電針,并分別將正負(fù)極連接于雙側(cè)子宮穴、歸來(lái)穴,選擇連續(xù)波,頻率選取20 Hz,以患者耐受為度,30 min/次、1次/d,分別于治療7、14 d后復(fù)查子宮B超。兩組均以7 d為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。兩組患者整個(gè)治療期間嚴(yán)禁房事、坐浴;暢情志,清淡飲食;如若出現(xiàn)陰道大量出血或劇烈腹痛及時(shí)于醫(yī)院就診。

1.3 觀察指標(biāo) B超:觀察兩組患者治療7、14 d后子宮三徑之和、宮腔殘留面積。惡露排出時(shí)間:患者每次就診時(shí)詢問(wèn)其陰道出血情況,并進(jìn)行隨訪。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照參考文獻(xiàn)[7-8]制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治愈:陰道無(wú)出血,B超檢查宮腔內(nèi)殘留物消失,子宮三徑恢復(fù)正常;顯效:陰道出血明顯減少,B超檢查宮腔內(nèi)殘留物明顯減少,子宮三徑明顯縮小;有效:陰道出血改善,B超檢查宮腔內(nèi)有少量組織殘留物,子宮三徑縮小;無(wú)效:陰道出血不止,B超檢查宮腔內(nèi)組織殘留物未減少。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,采用卡方檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。經(jīng)治療,針?biāo)幗M總有效率93.33%高于生化湯組76.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后子宮三徑比較 見(jiàn)表2。經(jīng)治療,兩組患者子宮三徑均縮小,針?biāo)幗M治療1、2周后均小于生化湯組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后子宮三徑比較(cm)

2.3 兩組患者治療前后宮腔殘留比較 見(jiàn)表3。經(jīng)治療,兩組患者宮腔殘留均縮小,針?biāo)幗M治療1、2周后宮腔殘留均小于生化湯組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后宮腔殘留比較(cm2)

2.4 兩組患者惡露排出時(shí)間比較 見(jiàn)表4。經(jīng)治療,針?biāo)幗M患者惡露排出時(shí)間短于生化湯組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者惡露排出時(shí)間比較(d)

3 討 論

產(chǎn)后惡露不盡為婦科、產(chǎn)科常見(jiàn)疾病,大多患者以生產(chǎn)后3周仍有陰道出血就診,部分患者可伴有腹痛等癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,該病歸屬于產(chǎn)后期子宮出血,多因產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良、胎盤或胎膜殘留、子宮感染等因素導(dǎo)致子宮不能正常收縮復(fù)原所致[9-10]?！督饏T要略》中初次記載了該病的病名,《諸病源候論》中提出該病主要由氣虛血瘀所致,并提出了治則[11]。歷代醫(yī)家總結(jié)認(rèn)為“產(chǎn)后多虛、多瘀”,婦女產(chǎn)后元?dú)獯髠?氣血耗損,氣虛無(wú)力固攝血液,破血妄行,則血溢脈外;氣虛運(yùn)血無(wú)力則瘀血內(nèi)停,瘀血留滯于胞宮,故見(jiàn)惡露不止。《針灸大成》《普濟(jì)方針灸》《針灸聚英》等文獻(xiàn)中記載了通過(guò)針刺任脈、脾經(jīng)腧穴、五腧穴等治療產(chǎn)后疾病的方法及取得的療效,為現(xiàn)代針灸治療產(chǎn)后病提供理論支持[12]。臨床中產(chǎn)婦多以氣虛為本,血瘀為標(biāo),故在治療上應(yīng)“勿拘于產(chǎn)后,勿忘于產(chǎn)后”,用以生化湯補(bǔ)血養(yǎng)血、祛瘀生新、止血,并結(jié)合針刺加強(qiáng)子宮收縮以祛瘀止血,標(biāo)本兼顧。

生化湯是清代傅青主治療產(chǎn)后惡露不盡的良方,被譽(yù)為 “產(chǎn)后圣藥”,具有祛瘀生新、溫經(jīng)止血之效,現(xiàn)代臨床廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后疾病治療中[13-14]。方中當(dāng)歸為君藥,用之既能補(bǔ)血活血,又能行滯調(diào)經(jīng)止痛;川芎為“血中氣藥”,能夠推動(dòng)氣血運(yùn)行,加速宮內(nèi)瘀血排出;桃仁善瀉血滯,能夠治療多種瘀滯,二者合為臣藥,君臣相配加速當(dāng)歸祛瘀之功,使胞中之瘀血祛而新血生,共具養(yǎng)血、活血、化瘀、止痛、止血之功;方中炮姜既能溫經(jīng)止血,又散寒止痛以助血行;炙甘草緩急止痛,調(diào)和諸藥。在生化湯基礎(chǔ)上加以失笑散(蒲黃炭、五靈脂)、紅花、牛膝、益母草、續(xù)斷,失笑散出自宋代《太平惠民和劑局方》:“治婦女產(chǎn)后心腹痛欲死,百藥不解,服此頓愈”。方中紅花活血通經(jīng),加以牛膝引血下行,給瘀滯之舊血以出路;益母草具有活血調(diào)經(jīng)之效,為治療婦科疾病常用藥,加強(qiáng)子宮收縮,使子宮內(nèi)膜恢復(fù)正常;續(xù)斷補(bǔ)益肝腎,調(diào)補(bǔ)沖任,固經(jīng)止崩;諸藥合用具有行瘀散結(jié)、活血止痛、止血之功效,主治瘀血停滯諸癥,與生化湯相伍能夠促進(jìn)產(chǎn)婦宮腔瘀血排出,加快宮腔殘留物排出,減少出血,加速子宮修復(fù),在化瘀的同時(shí)使新血生,攻補(bǔ)兼施,使惡露止,諸癥向愈[15]。研究根據(jù)患者的不同臨床表現(xiàn)進(jìn)行隨癥加減,針對(duì)小腹寒涼明顯者,加以艾葉炭以溫經(jīng)止血,使寒凝得散,瘀血得消,藥理研究表明艾葉亦具有抗炎、抗病毒作用[16]。針對(duì)腎虛腰骶部酸痛明顯者,加用杜仲、狗脊以補(bǔ)益肝腎、調(diào)補(bǔ)沖任、固經(jīng)止崩;針對(duì)血塊明顯者,加用澤蘭以祛瘀,焦山楂除舊滌污、消瘀散濁?，F(xiàn)代藥理研究表明,生化湯能夠使子宮內(nèi)組織細(xì)胞快速更新、修復(fù),促進(jìn)宮腔內(nèi)炎性物質(zhì)排出,使子宮在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常[17]。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn),生化湯治療產(chǎn)后惡露不盡仍有部分患者療效較差,治療時(shí)間長(zhǎng),因此治療時(shí)多結(jié)合其他療法加速宮腔殘留物排出,減少宮腔感染風(fēng)險(xiǎn)。

古代醫(yī)書中記載,針灸治療產(chǎn)后惡露具有較好療效,且現(xiàn)代各種實(shí)驗(yàn)研究證明針刺可以加強(qiáng)子宮收縮力,加快宮腔殘留物排出[18-19]。本研究選取穴位中,任脈循行于人體前正中線上,腹部在五行中屬陰,任脈為“陰脈之?！薄Ｖ嗅t(yī)認(rèn)為,女子屬陰《素問(wèn)》王冰言:“所以謂之任脈者,女子得以任養(yǎng)也”[20],故針刺任脈腧穴治療婦科疾病符合女性生理特點(diǎn)。關(guān)元、氣海、中極位于腹部正中,同為任脈與足三陰經(jīng)交會(huì)穴,具有培補(bǔ)元?dú)?、固攝升提、調(diào)理胞宮,祛瘀導(dǎo)滯之功[21-23]。子宮穴為經(jīng)外奇穴,古代文獻(xiàn)中子宮穴能夠治療不孕、癥瘕、崩漏、帶下等婦科疾病,為婦科疾病經(jīng)驗(yàn)效穴[24-26]?，F(xiàn)代研究表明,針刺子宮穴可誘發(fā)較大的神經(jīng)元反應(yīng),并從卵巢局部調(diào)節(jié),能夠直達(dá)病所,起到通胞宮、化瘀滯、增強(qiáng)子宮有效收縮力之功[27-29];歸來(lái)為足陽(yáng)明經(jīng)穴,多氣多血,能夠在止崩的同時(shí)補(bǔ)血行氣,促進(jìn)月經(jīng)復(fù)潮;血海為足太陰經(jīng)穴,脾主統(tǒng)血,血海為婦科常用穴,具有調(diào)經(jīng)統(tǒng)血之功;內(nèi)關(guān)為心經(jīng)腧穴,心主血脈,針刺內(nèi)關(guān)穴能夠整體調(diào)節(jié)全身氣血;合谷、三陰交行氣活血,為催產(chǎn)要穴。《徐文伯傳》中初次記錄了關(guān)于“瀉三陰交,補(bǔ)合谷”墮胎的醫(yī)案,在歷代醫(yī)書中用于下胎頻率最高[30]?，F(xiàn)代研究表明,針刺合谷、三陰交可加快平滑肌收縮節(jié)律,增強(qiáng)子宮有效收縮活動(dòng),加快惡露排出[31-33]。因此,針?biāo)幗Y(jié)合治療能夠提高臨床綜合治療效果,改善患者產(chǎn)后惡露不絕癥狀,加速瘀血排出,促進(jìn)患者子宮功能恢復(fù)。

本研究主要通過(guò)觀察患者B超的子宮大小、宮腔殘留物變化,客觀記錄患者情況,且通過(guò)記錄患者惡露排出時(shí)間,明確療效。治療后針?biāo)幗M患者子宮三徑大小、宮腔殘留、惡露排出時(shí)間均較生化湯組明顯改善,說(shuō)明對(duì)產(chǎn)后惡露不盡患者采用針刺聯(lián)合生化湯治療可促進(jìn)宮腔瘀血排出,促進(jìn)子宮恢復(fù)正常,減少宮腔殘留,縮短治療周期。

綜上所述,針刺聯(lián)合生化湯加減治療產(chǎn)后惡露不盡具有較好療效,且安全性較高,本研究樣本量較小,此后將加大樣本量收集,注重針刺、中藥治療的機(jī)制研究。