《陳素庵婦科補(bǔ)解》調(diào)經(jīng)思想對(duì)子宮腺肌病臨證思路的啟發(fā)*

王晨，王飛，李長忠2，

1 山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東濟(jì)南 250000

2 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 廣東深圳 518036

3 山東省立醫(yī)院 山東濟(jì)南 250021

子宮腺肌病（adenomyosis ，AM）是由子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層形成的彌漫或局限性病變[1]，臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、痛經(jīng)甚至不孕等癥狀及子宮增大、質(zhì)硬等體征。目前針對(duì)子宮腺肌病的治療方式，包括手術(shù)治療和藥物治療。對(duì)于年輕或有生育要求的AM 患者，多針對(duì)癥狀保守治療，使用激素依賴性藥物干預(yù)[2]，如通過促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑調(diào)節(jié)或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療[3]，但需長期使用且具有不良反應(yīng)較多、易復(fù)發(fā)等弊端；而針對(duì)無生育要求或藥物治療控制不佳的AM 患者，可手術(shù)治療，但創(chuàng)傷較大，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4]。中醫(yī)學(xué)并無“子宮腺肌癥”病名，但其發(fā)病多表現(xiàn)為月經(jīng)異常，故可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”“月經(jīng)過多”“癥瘕”“不孕病”等范疇[5]。

《陳素庵婦科補(bǔ)解》（以下簡稱《補(bǔ)解》）為南宋名醫(yī)陳素庵所著，全書圍繞婦女疾病，分為調(diào)經(jīng)、安胎、胎前雜癥、臨產(chǎn)、產(chǎn)后眾疾5 門。其中調(diào)經(jīng)門刊列于卷首，闡述了經(jīng)水不調(diào)所致婦科諸疾之病因病機(jī)[6]，辨證嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，其調(diào)經(jīng)思路對(duì)后世AM 的中醫(yī)辨證論治具有重要啟發(fā)。本文就其調(diào)經(jīng)思想進(jìn)行拓展探討。

《陳素庵婦科補(bǔ)解》調(diào)經(jīng)思想的闡述

陳氏將調(diào)經(jīng)門置于5 門之首，認(rèn)為婦人月經(jīng)與妊娠、產(chǎn)子等階段環(huán)環(huán)相扣，而調(diào)經(jīng)則與婦女諸疾息息相關(guān)[7]。南宋醫(yī)家陳自明《婦人大全良方》指出：“經(jīng)脈不調(diào)，眾疾生焉”，《調(diào)經(jīng)門》中云“……婦人諸疾，多由經(jīng)水不調(diào)。調(diào)經(jīng)可以孕子，然后可以卻疾[8]”，均說明月經(jīng)的異常往往是機(jī)體患病的反映。凡治婦人疾病，首以調(diào)經(jīng)為主。調(diào)其經(jīng)，則病乃愈。由此陳氏提出了對(duì)調(diào)經(jīng)之法的獨(dú)特見解。

所謂“調(diào)經(jīng)”，重在“調(diào)”字。《補(bǔ)解》中言：“調(diào)者，使之和，而無過不及也。”陳氏認(rèn)為調(diào)經(jīng)不只局限于傳統(tǒng)意義上活血化瘀之通經(jīng)，而是需審證求因，辨明疾病本質(zhì)，抓住婦女諸疾之關(guān)竅，根據(jù)病與證的不同辨證施治，謹(jǐn)慎平和用藥，固護(hù)體質(zhì)根本，總使月經(jīng)達(dá)到一種調(diào)和狀態(tài)[4]。故調(diào)經(jīng)為治療婦科疾病的重要基礎(chǔ)。

用調(diào)經(jīng)思想論治AM 的可行性

子宮，又稱胞宮、女子胞。生理上，子宮亦藏亦瀉，藏瀉定時(shí)，全身精血依時(shí)而滿，溢于子宮，月事時(shí)下，并具備孕育功能[9]。位置上，子宮與外界相通。隨著經(jīng)水下行，陰血下泄，胞宮相對(duì)空虛，易受外邪侵?jǐn)_。若邪氣稽留，久聚成形，則易發(fā)為癥瘕，致子宮變大且質(zhì)硬；每逢經(jīng)期，氣血下注沖任，滯于胞宮，舊血不去，新血不能歸經(jīng)，加之毒熱之邪擾動(dòng)血海，迫血妄行，則月經(jīng)量多，經(jīng)期延長；瘀血壅塞于胞絡(luò)，胞宮收縮攣急，則痛經(jīng)愈甚[10]；胞宮胞脈阻滯，沖任失養(yǎng)，氤氳之時(shí)不能攝精成孕，則致不孕。這些正是子宮腺肌病的臨床癥狀及體征。隨著陰陽周期性轉(zhuǎn)化，病灶或不斷增大，邪毒無出路可解，癥狀也因月經(jīng)來潮而加重。

子宮的位置和生理特性決定了胞宮之病既得難除，遷延反復(fù)的病理特點(diǎn)。女子當(dāng)以氣血和調(diào)，充盈胞宮，月經(jīng)調(diào)達(dá)，才能最大程度地規(guī)避月經(jīng)異常，使AM 較少發(fā)生。故以調(diào)經(jīng)思路論治AM 當(dāng)取得較好的效果。

基于調(diào)經(jīng)思想論治AM

1 審證求因——癥屬有余宜通，癥屬不足宜補(bǔ)

陳氏認(rèn)為造成胞宮癥瘕積聚的原因各異，不可因急于求成而一味使用攻克伐厲之藥或大辛大苦大寒之藥。應(yīng)辨明內(nèi)因外因，寒熱虛實(shí)，滯者通之，虛者補(bǔ)之[11]。

中醫(yī)學(xué)理論多將婦女胞宮癥積之病機(jī)歸屬于“瘀血留滯”，可對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中子AM 具有的血液流變學(xué)異常、微循環(huán)障礙及組織異常增生的病理表現(xiàn)[1]。但引起瘀血留滯的原因眾多，或行經(jīng)時(shí)或生產(chǎn)后胞宮受邪毒侵?jǐn)_，寒熱火食痰濕瘀留成癥；或肝脾腎虧虛，臟腑功能失調(diào)，久病耗血傷正，瘀血內(nèi)停；或流產(chǎn)術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)后、宮腔操作不當(dāng)?shù)冉鹑袚p傷，血不歸經(jīng)，離經(jīng)之血停滯胞宮等，《補(bǔ)解》對(duì)此亦有論述：“……經(jīng)行時(shí)，或大小產(chǎn)后，為風(fēng)寒濕熱乘虛外襲，致成癥瘕痞塊等癥，是為外因。驚恐勞怒，憂郁不解，或恣食生冷，及一切傷脾之物……亦成痞滿聚積諸癥[5]”。故陳氏提出“癥屬有余宜通，癥屬不足宜補(bǔ)”的調(diào)經(jīng)根本大法，應(yīng)用于AM 需時(shí)時(shí)辨施，即所謂“……通者，去其閉塞滲漬之瘀，使新血不與舊血相博而致病。補(bǔ)者，開其郁結(jié)，培其脾胃，使新血漸生，不致有枯閉”。

1.1 調(diào)經(jīng)必以“行氣”為先 陳氏在《調(diào)經(jīng)宜和氣篇》中指出“婦人多氣……兼之憂思忿怒，執(zhí)拗妒忌，肝火無時(shí)不動(dòng)，每每郁結(jié)，以致月事不調(diào)”，主張婦女之疾“治宜開郁行氣，則血隨氣行，自不致阻塞作痛[12]”。AM 好發(fā)于育齡期婦女，由于經(jīng)帶胎產(chǎn)的生理特點(diǎn)及現(xiàn)代生活工作壓力愈甚[13]，婦女每每情志受阻，致肝失疏泄，氣滯日久，經(jīng)血不可順勢(shì)而下，瘀滯胞宮。

《補(bǔ)解》云：“女子經(jīng)血宜行，一毫不可壅滯”、“血之滯者，俞雍遏而不行矣。不行則舊血不去，新血誤行，滲漬流注，百病蜂起，調(diào)治更難”。血失常道成瘀血，礙氣血正常化生而成疼痛、出血、癥瘕之AM 表現(xiàn)。氣為血之帥，能率血行，氣行則血暢。故調(diào)經(jīng)必以行氣為先，行氣開郁，則血自流通，胞宮瘀滯乃消，AM 可治[14]。吳少玲收集近二十年相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)出治療AM 的高頻藥物以肝經(jīng)居多，可供參考[15]。故AM 治療首應(yīng)疏肝行氣。

臨證用藥時(shí)陳氏善用香附[16]、木香、烏藥等品以行氣調(diào)經(jīng)，其中香附歸肝、脾、三焦經(jīng)，兼行十二經(jīng)，乃血中之氣藥，可疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛?，F(xiàn)代藥理研究還表明，香附可松弛子宮平滑肌，減弱子宮收縮力，同時(shí)具有抗菌、鎮(zhèn)痛作用[17]?，F(xiàn)代對(duì)于香附的炮制研究十分深入，有藥理研究表明，醋香附能刺激子宮收縮、加快子宮內(nèi)膜脫落及促進(jìn)雌激素分泌[18]，而香附炒制后增強(qiáng)其歸經(jīng)，提升其疏肝健脾之效，有益于氣血的生成及運(yùn)行。

1.2 調(diào)理沖任，重在補(bǔ)腎 陳氏在“天癸總論”中提到“二七即天癸至，是天癸乃腎水也”，并引《內(nèi)經(jīng)》原文：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能瀉” 、“而沖脈之盛，由于腎受五臟六腑之精，其精又由于水谷之化”。腎為先天之本，生殖之本，決定天癸的至竭。天癸受先天之腎間動(dòng)氣資其始，主宰月經(jīng)的潮與止。腎氣盛與天癸充是經(jīng)水形成的基礎(chǔ)，而沖任二脈通盛則是月經(jīng)周期性、節(jié)律性得以調(diào)達(dá)的依托。天癸通過沖脈之血海以達(dá)到“月事以時(shí)下”之生理狀態(tài)，通過任脈之妊養(yǎng)以進(jìn)行“主孕育”的正常功能[19]。

先天不足或后天因素（如人流、藥流、異位妊娠、刮宮、性生活不節(jié)等）均會(huì)損傷腎和沖任二脈。腎虛日久，沖任胞脈氣血運(yùn)行不暢，則體內(nèi)瘀血形成，加重盆腔疼痛、痛經(jīng)等AM 癥狀，瘀血叢生的內(nèi)環(huán)境又必然損傷人體正氣，加重腎虧與沖任受損，如此惡性循環(huán)下AM 腎虛血瘀證顯。因此調(diào)經(jīng)尤重補(bǔ)腎，腎氣足，沖任調(diào)達(dá)，瘀血乃祛，AM 可消。

2 頤護(hù)脾胃，生化氣血

陳氏遵循“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資生化之源”的主張，在制方用藥中重視顧護(hù)脾胃。AM 患者多有剖宮產(chǎn)史或流產(chǎn)史，血室虧空，臨床多伴隨程度不一的貧血。若經(jīng)手術(shù)金創(chuàng)祛除病灶，亦會(huì)耗傷正氣，影響臟腑功能，在術(shù)后常出現(xiàn)納差、體虛無力、手足不溫等氣血不足之表現(xiàn)，治療上則當(dāng)健脾升陽，益氣養(yǎng)血，促進(jìn)氣血津液恢復(fù)和正常輸布，減少手術(shù)并發(fā)癥及不良反應(yīng)。陳氏以四君子湯作為《補(bǔ)解》調(diào)經(jīng)祖方之基，化裁而成補(bǔ)中方治療經(jīng)血乏源等，效果可顯。同時(shí)，陳氏重視整體觀念，注意脾胃與其他臟腑的聯(lián)系而隨癥加減，如補(bǔ)脾飲中不僅有黃芪、山藥以補(bǔ)脾，亦加入當(dāng)歸、熟地以補(bǔ)陰血，補(bǔ)骨脂以溫腎陽。

陳氏為了顧護(hù)脾胃，還注重藥物炮制，對(duì)藥物進(jìn)行炒、蒸、洗等處理。如白術(shù)姜汁用土炒制，增強(qiáng)其益氣健脾的作用；葛根酒炒以行藥勢(shì)，使藥物通達(dá)表里而直達(dá)病所，增強(qiáng)其升發(fā)胃氣之作用；大棗去皮同生姜屑煮，以棗肉為丸，用之為引，入脾經(jīng)。根據(jù)方藥配伍特性，陳氏對(duì)香附進(jìn)行諸多處理，如八制或四制，則去香附之暴烈，而變純良之品，頤護(hù)胃氣，增強(qiáng)其行氣運(yùn)脾之效[20]。

3 淺談陳氏“調(diào)經(jīng)化瘀”之虛實(shí)

婦人至陰之體，經(jīng)胎產(chǎn)乳以血為本，以氣為用[21]，氣血乃經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳的物質(zhì)基礎(chǔ)。血為水谷之精氣，水谷盛則陰血旺。《補(bǔ)解》以“血生于至陰，至陰者脾也”為依據(jù)，將血虛多責(zé)于脾胃衰弱。血虛日久，新血不生，沉瘀難行，瘀滯胞宮無以得消[22]。陳氏認(rèn)同女子“以血為主”，治療疾病過程中注重時(shí)時(shí)顧護(hù)氣血，以補(bǔ)血養(yǎng)肝，益陰調(diào)經(jīng)的四物湯為基礎(chǔ)進(jìn)行處方，現(xiàn)代若治療臨床氣血不足兼有血瘀癥狀之AM 患者，可供參考。

此外，臨床辨治AM 患者癥狀嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作，根據(jù)陳氏《補(bǔ)解》調(diào)經(jīng)之法，時(shí)時(shí)推敲胞宮瘀血內(nèi)阻、虛實(shí)夾雜之病機(jī)特點(diǎn)，組方中若藥物化瘀之功著，則先一步直達(dá)沉瘀，緩解臨床癥狀的同時(shí)，可減少其復(fù)發(fā)，可茲考量?，F(xiàn)代藥理研究表明活血化瘀藥可改善盆腔微循環(huán)，促進(jìn)血腫、包塊吸收，防止組織粘連，增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)纖維蛋白溶解，以及抗炎、消水腫、解痙鎮(zhèn)痛、抑制異位內(nèi)膜增生作用[23]。樊玉青等[24]亦報(bào)道大黃、丹莪婦康煎膏等可明顯緩解術(shù)后腹腔粘連。

小 結(jié)

近年來AM 發(fā)病率越發(fā)增高，對(duì)患者身心健康都造成極大影響。西醫(yī)多采用激素類藥物長期干預(yù)，易復(fù)發(fā)且不良反應(yīng)多。中醫(yī)辨證思路及中醫(yī)藥治療在減輕患者痛苦，控制病情進(jìn)展有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?！蛾愃剽謰D科補(bǔ)解》對(duì)月經(jīng)病的診治中雖然存在時(shí)代局限性，但他的調(diào)經(jīng)思路和原則，審慎用藥以及對(duì)藥材的獨(dú)特炮制方法等仍值得今天借鑒，對(duì)于現(xiàn)代AM 的中醫(yī)論治及AM 患者的生活質(zhì)量的改善亦有重要意義。