糖化血紅蛋白指數(shù)對(duì)2型糖尿病合并冠心病患者發(fā)生不良心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

陳藝彬,陳騰,陳秋林

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者的高血糖常引起氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥損害,造成動(dòng)脈血管粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈功能不全、心肌梗死及細(xì)胞損壞,從而導(dǎo)致冠心病的發(fā)生[1]。因此大多T2DM患者也存在冠心病(coronary heart disease,CHD),且預(yù)后較差。CHD由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、血管痙攣狹窄或完全性閉塞引起,阻礙正常心肌供血[2]。T2DM合并CHD患者由于體內(nèi)代謝異常,導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損,血小板活性增強(qiáng),炎癥反應(yīng)加重,加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程,使不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,對(duì)于該類患者,除了控制血糖外,還需密切關(guān)注MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)水平可以反映過(guò)去8～12周血糖的變化,有研究[3]表明糖化血紅蛋白水平與心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)。但糖化血紅蛋白水平受多種因素影響,如血糖濃度、遺傳學(xué)等,故其作為生物標(biāo)志物準(zhǔn)確性較低。為提高準(zhǔn)確性,Hempe等[4]提出了以糖化血紅蛋白指數(shù)(hemoglobin glycation index,HGI)來(lái)量化HbA1c測(cè)量值與平均血糖水平之間的變化?；诖?本研究擬探討HGI對(duì)T2DM合并CHD患者發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2022年1月我院收治的T2DM合并CHD患者170例為研究對(duì)象。其中男105例,女65例;年齡49～81(60.12±10.08)歲。根據(jù)是否新發(fā)MACE分為MACE組(n=47)和N-MACE組(n=123)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)至少出現(xiàn)以下一種CHD臨床表型,非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)、ST段抬高性心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)、不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛;(4)資料完整且可持續(xù)隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并1型糖尿病、特殊類型糖尿病或妊娠期糖尿病;(2)合并糖尿病急性代謝紊亂;(3)合并惡性腫瘤或血液病;(4)服用糖皮質(zhì)激素和阿司匹林等可能影響糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果的藥物;(5)合并先天性心臟病。本研究納入對(duì)象均簽署知情同意書(shū)并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 通過(guò)本醫(yī)院信息管理系統(tǒng)收集患者一般資料包括性別、年齡、飲酒史、吸煙史、糖尿病持續(xù)時(shí)間及用藥史。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 所有患者均于入院24 h內(nèi)抽取空腹血,采用Tosoh全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀(VARIANTⅡ,美國(guó)伯樂(lè))測(cè)定HbA1c水平;采用酶法己糖激酶法測(cè)定空腹血糖(FPG)濃度;采用標(biāo)準(zhǔn)生化技術(shù)檢測(cè)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及D-二聚體水平;使用帶有STA纖維蛋白原試劑盒的Stago自動(dòng)分析儀測(cè)量血漿纖維蛋白原濃度。

1.2.3 糖化血紅蛋白指數(shù)計(jì)算 通過(guò)實(shí)測(cè)HbA1c數(shù)值減去預(yù)測(cè)的HbA1c數(shù)值計(jì)算HGI。以研究對(duì)象FPG濃度進(jìn)行線性回歸分析,估計(jì)HbA1c與FPG的線性關(guān)系,得到散點(diǎn)圖,根據(jù)散點(diǎn)圖結(jié)果剔除5個(gè)極端異常值,最終得到線性回歸方程:預(yù)測(cè)HbA1c=0.443×FPG+4.375,R2=0.565。HGI=實(shí)測(cè)HbA1c-預(yù)測(cè)HbA1c。

1.2.4 隨訪 通過(guò)電話和門(mén)診隨訪24個(gè)月,終點(diǎn)為新發(fā)MACE。MACE 包括心血管死亡、復(fù)發(fā)性心絞痛、急性心肌梗塞、靶血管重建、嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭及中風(fēng)。

2 結(jié)果

2.1 T2DM合并CHD患者發(fā)生MACE的單因素分析 2組間年齡、性別、飲酒史、吸煙史、是否使用他汀類藥物和口服降糖藥物,以及TC、TG、HDL-C、LDL-C、FPG水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);MACE組糖尿病病程>10年比例及纖維蛋白原、D-二聚體水平高于N-MACE組,HbA1c、HGI水平低于N-MACE組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 T2DM合并CHD患者發(fā)生MACE的單因素分析

2.2 T2DM合并CHD患者發(fā)生MACE的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生不良心血管事件作為因變量,將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示HGI是T2DM合并CHD患者發(fā)生MACE的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 T2DM合并CHD患者發(fā)生MACE的多因素Logistic回歸分析

2.3 HGI預(yù)測(cè)T2DM合并CHD患者發(fā)生MACE的ROC曲線 以HGI為預(yù)測(cè)值,以是否發(fā)生MACE為真實(shí)值,繪制ROC曲線,結(jié)果表明,AUC為0.874(95%CI0.816～0.932),最佳界值為0.12,敏感度為88.1%,特異度為72.4%。見(jiàn)圖1。

圖1 HGI預(yù)測(cè)T2DM合并CHD患者發(fā)生MACE的ROC曲線

2.4 不同HGI患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較 以上述得到的HGI最佳臨界值分為低HGI組(<0.12)和高HGI組(≥0.12)。低HGI 組MACE發(fā)生率低于高HGI組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同HGI 患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較

2.5 不同HGI患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 不同HGI患者TC、TG、HDL-C、LDL-C及FPG水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);低HGI組HbA1c水平低于高HGI組,纖維蛋白原和D-二聚體水平高于高HGI組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同HGI 患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3 討論

2型糖尿病患者容易出現(xiàn)高血糖、高血壓、高膽固醇等多種心血管危險(xiǎn)因素,同時(shí)冠心病也是糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[6-7]。當(dāng)T2DM患者合并CHD時(shí),冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)彌漫性、閉塞性病變,以及出血、潰瘍、鈣化等風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。因此,降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對(duì)T2DM合并CHD患者的生存至關(guān)重要。

隨著HbA1c水平升高,T2DM患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,包括神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變及微血管病變[9-10]。雖然有研究表明強(qiáng)化血糖控制可以減少T2DM患者微血管病變的發(fā)生,但在減少大血管并發(fā)癥、改善臨床結(jié)局方面仍存在爭(zhēng)議。HGI被用于測(cè)量HbA1c與其期望值的偏差,高HGI表明血紅蛋白糖化水平升高[11]。有研究[12]證實(shí)HGI與糖尿病的心血管并發(fā)癥獨(dú)立相關(guān),根據(jù)美國(guó)糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)研究(ACCORD)[13]數(shù)據(jù),高HGI組的心血管并發(fā)癥發(fā)生率較高。鐘玉玲等[14]發(fā)現(xiàn)高HGI水平的糖尿病患者可能更易發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥,尤其是糖尿病腎病,HGI檢測(cè)有望在臨床上用于對(duì)糖尿病患者并發(fā)糖尿病腎病等并發(fā)癥的個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè);Wang 等[15]發(fā)現(xiàn)高 HGI 表明血糖狀態(tài)有加重的趨勢(shì),卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加;李瑞方等[16]發(fā)現(xiàn)HGI是T2DM合并CHD患者冠脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且HGI水平越高,其冠脈狹窄程度越嚴(yán)重。在本研究中,多因素Logistic回歸分析顯示HGI是T2DM合并CHD患者發(fā)生MACE的影響因素;高HGI組MACE發(fā)生率高于低HGI組。目前,HGI、糖尿病及心血管疾病之間相關(guān)性的具體機(jī)制尚不明確。有研究[17]表明,HGI水平與體內(nèi)多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的C反應(yīng)蛋白和炎癥標(biāo)志物顯著相關(guān)。HGI 高的糖尿病患者體內(nèi)具有較高的炎癥狀態(tài),導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受到更大的損傷,從而增加患CHD或缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)[18]。HGI和胰島素之間的相互作用也起著重要作用,高HGI患者通過(guò)胰島素以更高的速率控制血糖,說(shuō)明其缺乏良好控制血糖的能力,并易發(fā)展為高血糖,嚴(yán)重影響患者的身體機(jī)能[19-20]。糖尿病患者使用胰島素的比例越高、病程越長(zhǎng),血管受高血糖影響的時(shí)間越長(zhǎng)、損傷越嚴(yán)重,從而增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[21]。

本研究還發(fā)現(xiàn)HGI 水平升高與纖維蛋白原和D-二聚體降低有關(guān),與既往研究[22]一致。分析原因,纖維蛋白原是一種參與血液凝塊形成的血漿蛋白,在炎癥狀態(tài)下可能發(fā)生變化,高血糖狀態(tài)下,機(jī)體慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng),這種炎癥反應(yīng)導(dǎo)致肝臟產(chǎn)生的纖維蛋白原減少。在高血糖狀態(tài)下,由于炎癥反應(yīng)及凝血系統(tǒng)的改變,D-二聚體的生成和清除可能發(fā)生變化,導(dǎo)致其濃度下降。但關(guān)于HGI與纖維蛋白原和D-二聚體之間相互關(guān)系的機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證和確立。此外,本研究中HGI預(yù)測(cè)T2DM合并CHD患者發(fā)生MACE的 ROC 曲線下面積為 0.874,敏感度為 88.1%,特異度為 72.4%,說(shuō)明其預(yù)測(cè)價(jià)值良好。

綜上所述,HGI是T2DM合并CHD患者發(fā)生MACE的影響因素,可作為預(yù)測(cè)該類患者發(fā)生MACE的敏感指標(biāo)。但T2DM合并CHD患者M(jìn)ACE的發(fā)生受多種復(fù)雜因素影響,本研究納入樣本量有限,且為單中心研究,仍需擴(kuò)大樣本及多中心研究證實(shí)HGI對(duì)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值。