上海某醫(yī)院老年患者非呼吸機相關(guān)性醫(yī)院獲得性肺炎的流行病學特征及危險因素分析

陳越火,陳越,郁雅艷,于志臻,賈明磊

復旦大學附屬華東醫(yī)院醫(yī)院感染管理科,上海 200040

醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia, HAP)是最常見的院內(nèi)獲得性感染(hospital-acquired infection, HAI)[1],發(fā)病率在0.5%～2%不等[2],約占所有HAIs的20%以上[3],包括呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)和非呼吸機相關(guān)性醫(yī)院獲得性肺炎(non-ventilator associated hospital acquired pneumonia, NV-HAP), VAP主要指氣管插管、氣管切開患者接受機械通氣48 h后至機械通氣撤機、拔管后48 h內(nèi)整個期間發(fā)生的肺炎,而NV-HAP則與機械通氣無關(guān),兩者在危險因素、發(fā)病機制、感染病原體、經(jīng)驗性治療、預防策略等方面存在一定差異[4]。隨著集束化預防控制措施在醫(yī)院、特別是在ICU的廣泛實施,近年來VAP的發(fā)病率有一定程度下降[5], HAP的流行病學格局也發(fā)生了微妙變化,國外的大型研究[1]顯示, NV-HAP比VAP更常見,占所有HAP的60%以上。然而,不管是研究者還是醫(yī)院管理者,對NV-HAP的關(guān)注度相對較少,對NV-HAP的監(jiān)測數(shù)據(jù)和干預項目也有限[6],對NV-HAP的發(fā)病率、危險因素、預防策略等的研究甚少[7]。老年患者因為高齡、基礎(chǔ)疾病多、自身免疫力差、器官功能低下等特點,其發(fā)生NV-HAP的風險更高,而且一旦發(fā)生,往往有較高的病死率,預后較差。本研究通過對2020年1月—2021年12月上海某三甲醫(yī)院住院老年患者進行回顧性分析,旨在探討老年患者NV-HAP的流行病學特征及各種危險因素對NV-HAP發(fā)生的影響,為早期針對性預防、改善老年住院患者預后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料研究對象為2020年1月—2021年12月上海某三甲醫(yī)院住院治療的老年患者。觀察組共297例,其中男性190例,女性107例,年齡范圍為60～99歲,中位數(shù)(四分位數(shù)間距)為75(68, 83)歲;對照組共594例,其中男性325例,女性269例,年齡范圍為60～97歲,中位數(shù)(四分位數(shù)間距)為69(65, 75)歲。危險因素分析納入變量共17個,根據(jù)經(jīng)驗法則,樣本量應(yīng)是自變量個數(shù)的10倍以上,研究中觀察組和對照組樣本量均大于最低要求。

納入標準: NV-HAP病例納入標準為符合HAP的診斷標準[8],即入院時既不存在也不處于感染潛伏期,而在入院48 h后出現(xiàn)以下癥狀體征:胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影,加上下列3種臨床癥候中的2種或以上, (1)發(fā)熱,體溫>38 ℃; (2)膿性氣道分泌物; (3)外周血白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L。對照組從同期未發(fā)生NV-HAP且符合排除標準的研究人群中按照住院號由小到大通過設(shè)置隨機數(shù)隨機抽取,觀察組和對照組頻數(shù)比例為1∶2。

排除標準: (1)住院時間≤48 h; (2)年齡<60歲; (3)機械通氣患者; (4)社區(qū)獲得性肺炎患者; (5)新型冠狀病毒肺炎患者。

1.2調(diào)查方法NV-HAP病例先利用醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)按照納入標準篩選并預警,再由兩位醫(yī)院感染管理專職人員查詢病歷信息,根據(jù)納入排除標準最終確定,如遇兩位專職人員意見不一致,則由上級專家最終評判確定。資料收集同樣由兩名研究人員獨立查閱、登記相關(guān)臨床記錄,如遇兩位專職人員意見不一致,則由上級專家最終評判確定,主要收集指標包括:患者性別、年齡、入院時間、出院時間、病例感染發(fā)生時間、所在科室等基本情況,意識狀態(tài)、是否長期臥床等一般狀態(tài),是否合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system, CNS)疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、心功能不全、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病合并情況,血清白蛋白,使用免疫抑制劑、使用質(zhì)子泵抑制劑、使用CNS抑制劑等用藥情況,是否留置深靜脈導管、接受放化療、留置鼻胃管、近期手術(shù)等侵襲性操作情況。其中合并基礎(chǔ)疾病信息在患者入院時收集,血清白蛋白通過患者入院后首次檢查收集, NV-HAP病例和非病例的一般狀態(tài)信息以及用藥情況、侵襲性操作情況等的收集時間有所不同,非病例在整個住院期間收集,病例在患者入院至肺部感染發(fā)生前收集(處于危險期間)。

2 結(jié)果

2.1一般情況2020年1月—2021年12月年共確診NV-HAP病例297例,同期符合排除標準的60歲以上老年患者出院總數(shù)為44 833例, NV-HAP總發(fā)病率[9]為0.66%, NV-HAP發(fā)病密度[9]為0.71例/1 000人日,相當于每1 000住院床日中發(fā)生0.71例NV-HAP。

2.2人群分布男性、女性NV-HAP總發(fā)病率分別為0.76%和0.54%,兩者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.890,P=0.005),發(fā)病密度分別為0.83例/1 000人日和0.57例/1 000人日。不同年齡段發(fā)病率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=90.396,P<0.001),不同年齡段的NV-HAP發(fā)病密度隨著年齡增長呈上升趨勢,其中60～64歲年齡段的NV-HAP發(fā)病密度最低, 85～89歲年齡段最高。見表1。

表1 不同性別、年齡老年患者的NV-HAP發(fā)病密度

2.3時間分布2020年、 2021年NV-HAP總發(fā)病率分別為0.85%和0.49%,兩者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.524,P<0.001),發(fā)病密度分別為0.91例/1 000人日和0.54例/1 000人日。Mann-Kendall趨勢分析顯示,按月統(tǒng)計的老年患者NV-HAP的發(fā)病密度呈下降趨勢(z=-3.7951,P<0.001),進一步分析顯示, 2020年老年患者NV-HAP發(fā)病密度無明顯上升或下降趨勢(z=-1.0286,P=0.3037),但在2021年呈下降趨勢(z=-2.6743,P=0.007)。見圖1。

圖1 2020年—2021年按月統(tǒng)計的老年患者NV-HAP發(fā)病密度

2.4科室分布不同科室NV-HAP發(fā)病密度存在差異, ICU最高(5.59例/1 000人日),神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科及血液科次之(分別為2.98例/1 000人日、 1.91例/1 000人日和1.81例/1 000人日),而疼痛科、眼科、整形外科等科室NV-HAP發(fā)病密度為0。見圖2。

圖2 不同科室老年患者NV-HAP發(fā)病密度

2.5單因素分析觀察組和對照組比較,性別、年齡、住院暴露時間、長期臥床、意識障礙、血清白蛋白、合并糖尿病、合并COPD、合并心功能不全、合并CNS疾病、合并惡性腫瘤、使用質(zhì)子泵抑制劑、使用CNS抑制劑、留置深靜脈導管、留置鼻胃管等變量的單因素分析差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組的一般資料及單因素分析

2.6多因素二元Logistic回歸分析將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素二元Logistic回歸模型中進行stepwise向后法分析,最優(yōu)參數(shù)通過AIC最小原則確定,同時將年份時間作為自變量納入模型進行可能存在的混雜調(diào)整,結(jié)果顯示,年齡、長期臥床、意識障礙、血清白蛋白、合并心功能不全、合并CNS疾病,合并惡性腫瘤、使用質(zhì)子泵抑制劑、使用CNS抑制劑、留置深靜脈導管、留置鼻胃管等因素差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),其中血清白蛋白為老年住院患者發(fā)生NV-HAP的保護因素,其余均為危險因素。見表3。

表3 向后逐步法多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

NV-HAP是老年住院患者的主要并發(fā)癥之一,可以加重原有疾病,甚至導致死亡,日益成為臨床面臨的新挑戰(zhàn)。本次研究的NV-HAP總發(fā)病率為0.66%,發(fā)病密度為0.71例/1 000人日,略低于國外同類研究[11]。流行病學特征分析顯示, 2021年NV-HAP總發(fā)病率較2020年有下降,且NV-HAP發(fā)病密度在2021年呈下降趨勢,多因素分析顯示, 2021年老年患者NV-HAP的發(fā)病風險也低于2020年,這可能與COVID-19流行期間一系列的防控措施有關(guān),特別是可能與2021年本土出現(xiàn)德爾塔變異株后,醫(yī)院內(nèi)采取了更加嚴格的隔離防護措施、更加規(guī)范頻繁的手部衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒有一定關(guān)系,按月統(tǒng)計的NV-HAP發(fā)病密度顯示在2021年5月之后發(fā)病密度呈明顯的下降,也恰好與德爾塔變異株本土流行的時間吻合;有研究顯示[12],醫(yī)院獲得性感染發(fā)病存在一定的季節(jié)性差異,與氣候因素存在某種關(guān)聯(lián),本研究中按月度統(tǒng)計的NV-HAP發(fā)病密度呈現(xiàn)隨時間變化存在一定程度的高低波動,但未顯示出明顯的季節(jié)性,尚不支持NV-HAP發(fā)病率隨季節(jié)變化的結(jié)論?？臻g上不同科室NV-HAP發(fā)病密度存在差異,這可能與不同科室住院患者的基礎(chǔ)疾病狀況、 NV-HAP的危險因素分布不一致有關(guān),比如ICU住院患者基礎(chǔ)疾病重、長期臥床、免疫力水平較低,導致ICU中NV-HAP的發(fā)病密度比較高;神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科的住院患者往往合并腦外傷、急性腦梗等疾病,伴隨意識障礙等情況,更容易發(fā)生誤吸,所以神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科的NV-HAP發(fā)病密度也較高,而眼科、整形科等科室的住院患者一般情況較好,發(fā)生NV-HAP的風險較小;人群分布上看,不同性別和年齡段的住院患者其NV-HAP發(fā)病率存在明顯差異,女性明顯低于男性,與同類研究結(jié)果類似[13]; Patty等[14]的研究顯示,年齡每增加1年,住院患者發(fā)生NV-HAP的可能性增加4%,本次研究也顯示NV-HAP的發(fā)病密度隨著年齡的增大呈上升趨勢。

早期識別危險因素并進行針對性干預是預防NV-HAP發(fā)生的關(guān)鍵,許多因素可能導致老年患者NV-HAP的發(fā)生,包括可變因素和不可變因素[15]。本研究顯示,較高的血清白蛋白為老年患者NV-HAP的保護因素,可能與低白蛋白血癥導致免疫力下降從而增加感染的風險有關(guān)[16],提示糾正低白蛋白血癥可以預防NV-HAP的發(fā)生,當然本研究為回顧性研究,提高血清白蛋白的預防作用還需前瞻性干預研究來證實。長期臥床、意識障礙、使用CNS抑制劑、長期留置鼻胃管、使用質(zhì)子泵抑制劑在本研究中提示為NV-HAP的危險因素,可能是這些因素增加了患者誤吸的風險而增加感染機會,與同類研究結(jié)果類似[17-20]。

留置深靜脈導管對NV-HAP的發(fā)病風險報道較少,本研究中多因素二元Logistic分析顯示,老年患者中留置深靜脈導管者發(fā)生NV-HAP的風險是未留置者的1.900倍(95%CI為1.115～3.233),提示留置靜脈導管是老年患者發(fā)生NV-HAP的獨立危險因素,這可能與留置深靜脈導管后,如果發(fā)生導管相關(guān)性血流感染,存在細菌通過血行傳播到達肺部引起肺部感染有關(guān)。本研究嘗試研究住院暴露時間與NV-HAP發(fā)生風險的關(guān)系,有研究報道[20],住院時間12 d及以上的患者感染NV-HAP的風險比住院患者不足6 d的人增加了近4倍,但本研究中住院暴露時間雖在單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義,但多因素分析中差異未提示有統(tǒng)計學意義。

另外性別、合并糖尿病、合并COPD等因素在既往研究中多被證實為NV-HAP的危險因素[15,21],本次研究中雖然在單因素分析中顯示三者差異有統(tǒng)計學意義,但多因素分析中三個因素均未證實為老年患者發(fā)生NV-HAP的危險因素,可能與本研究中糖尿病患者血糖控制較佳、 COPD患者用藥規(guī)范、病情控制較好,導致這些因素在多因素分析中差異無統(tǒng)計學意義,而單因素分析中可能存在混雜效應(yīng),單因素分析中差異顯示出的統(tǒng)計學意義可能包含了其他變量的影響和相互作用。

當然本研究也存在一定的局限性,本研究為單中心的回顧性病例對照研究,而且因NV-HAP的發(fā)病率較低,為提高研究效率,本研究中使用的對照非研究期間所有的未發(fā)生NV-HAP的老年患者,而是按比例隨機抽取的未發(fā)生NV-HAP的患者,導致結(jié)果可能存在一定的偏倚。今后還需要設(shè)計多中心的前瞻性研究,甚至是臨床干預試驗來進一步分析驗證本研究中的結(jié)論。

綜上所述,老年患者NV-HAP發(fā)病密度存在年齡、性別、科室差異, ICU、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科等重點科室的男性高齡患者是高風險人群。血清白蛋白、年齡、長期臥床、意識障礙、合并心功能不全、合并CNS疾病、合并惡性腫瘤、使用質(zhì)子泵抑制劑、使用CNS抑制劑、留置深靜脈導管、留置鼻胃管是老年住院患者發(fā)生NV-HAP的獨立危險因素,臨床上應(yīng)該對高?；颊哌M行重點關(guān)注,對可變危險因素及早進行干預,以降低NV-HAP發(fā)生風險。