超聲造影LI-RADS鑒別診斷最大徑≤3 cm肝臟局灶性病變的臨床價(jià)值

冒玉香 王 玨 葛 舒

肝臟局灶性病變（focal liver lesions，F(xiàn)LLs）是因肝臟局部炎癥、增生、代謝等引起的局部病理性改變，包括多種惡性或良性肝臟占位性病變。目前臨床對(duì)于不同性質(zhì)及有無(wú)肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）高危因素的FLLs 患者治療方式大有不同，及早診斷是制定治療方案的基礎(chǔ)［1］。超聲是診斷肝臟疾病的常用方法，但常規(guī)超聲在診斷體積較小及位置較深的病變時(shí)易出現(xiàn)漏、誤診，而多普勒超聲的信噪比較低，難以評(píng)估病變微血管的血流灌注情況。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可實(shí)時(shí)顯示微循環(huán)灌注情況，較常規(guī)超聲提供更豐富的診斷信息［2］。美國(guó)放射學(xué)會(huì)發(fā)布的CEUS LI-RADS 根據(jù)HCC 的影像學(xué)表現(xiàn)，將肝臟病變分為5個(gè)類別，用于評(píng)價(jià)病變?yōu)镠CC 的風(fēng)險(xiǎn)分層［3］。本研究旨在探討CEUS LI-RADS對(duì)最大徑≤3 cm FLLs良惡性的鑒別診斷價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019 年7 月至2022 年11 月于我院就診的FLLs 患者82 例，男59 例，女23 例，年齡42～85 歲，平均（63.46±10.19）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①常規(guī)超聲檢查提示FLLs 最大徑≤3 cm（多發(fā)病變者取最大病變進(jìn)行檢查）；②均行手術(shù)病理學(xué)檢查或穿刺活檢證實(shí)；③影像學(xué)資料完整，有CEUS 檢查適應(yīng)證（適用年齡≥18 歲，有HCC 危險(xiǎn)因素），保存造影劑注射后60 s 內(nèi)完整視頻資料及60 s 后間歇性靜態(tài)圖像。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重腎功能異常；②已接受手術(shù)治療或放、化療；③肝內(nèi)彌漫性再生結(jié)節(jié)；④CEUS 圖像質(zhì)量不佳；⑤血管性因素所致肝硬化。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫審號(hào)：LW2023014），入選者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Logiq E 9 彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.0～5.0 MHz；造影劑使用SonoVue（意大利Bracco 公司），使用前注入5.0 ml生理鹽水振蕩混勻備用?；颊呷⊙雠P位，先行常規(guī)超聲觀察肝內(nèi)病變數(shù)目、位置、大小、形態(tài)、回聲等，選取病變最大切面，進(jìn)入CEUS 模式，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑混懸液2.5 ml，尾隨注射5.0 ml生理鹽水沖管。于造影模式下實(shí)時(shí)觀察病變，每個(gè)病變觀察時(shí)間＞6 min。由兩名具有10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師在未知病理及臨床資料的情況下進(jìn)行讀片（超聲檢查者中不包括讀片者）。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考CEUS LI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)［4-5］將肝臟病變分為6 類。①LR-1 類：100%明確為良性（具有明確的良性影像學(xué)特征或隨訪過(guò)程中明確發(fā)現(xiàn)病變消失）；②LR-2 類：良性可能性大（肝內(nèi)病變的影像學(xué)特征提示良性，但不能診斷為良性）；③LR-3 類：中度可疑HCC（不符合其他LI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)的明確實(shí)性病變）；④LR-4 類：HCC 可能性大（影像學(xué)特征提示為HCC 的明確實(shí)性病變）；⑤LR-5 類：明確HCC（影像學(xué)特征診斷為HCC 的明確實(shí)性病變）；⑥LR-M 類：明確或可能的非HCC 惡性病變（具備1 個(gè)或多個(gè)非HCC惡性影像學(xué)特征的明確實(shí)性病變）。本研究將LR-4、LR-5 類判為惡性。惡性病變常規(guī)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：①肝臟大小、形態(tài)失常；②病灶表面不光滑；③肝實(shí)質(zhì)回聲粗糙；④肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻，滿足以上①～③和/或④即可診斷。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。CEUS LI-RADS 及常規(guī)超聲診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)。以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析CEUS LI-RADS、常規(guī)超聲鑒別診斷FLLs 良惡性的效能，曲線下面積（AUC）比較采用Delong 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、FLLs患者臨床資料

82 例FLLs 患者，病變最大徑為（1.86±0.31）cm，甲胎蛋白為（19.52±4.19）ng/ml。經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診74 例，穿刺活檢確診8 例。病理結(jié)果提示良性病變3 例，分別為肝非典型性孤立性纖維瘤2 例，肝海綿狀血管瘤1 例；惡性病變79 例，分別為HCC 40 例、轉(zhuǎn)移癌23 例、膽管細(xì)胞癌14例、多形性橫紋肌肉瘤和上皮樣血管肉瘤各1例，其中TNM分期Ⅰ～Ⅱ期39例、ⅢA期32例、ⅢB期及以上8例。

二、CEUS LI-RADS診斷結(jié)果

CEUS LI-RADS 與病理診斷結(jié)果見表1。CEUS LI-RADS 鑒別診斷FLLs 良惡性的準(zhǔn)確率為96.34%（79/82）。良惡性FLLs 的常規(guī)超聲及CEUS 圖見圖1，2。

表1 CEUS LI-RADS與病理診斷結(jié)果對(duì)照例

三、一致性分析

CEUS LI-RADS 鑒別診斷FLLs 良惡性結(jié)果與病理診斷結(jié)果的一致性（Kappa=0.738）高于常規(guī)超聲與病理診斷結(jié)果的一致性（Kappa=0.394），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 CEUS LI-RADS及常規(guī)超聲與病理診斷結(jié)果對(duì)照 例

四、ROC曲線分析

CEUS LI-RADS 鑒別診斷FLLs 良惡性的AUC 為0.821（95% 可信區(qū)間：0.720～0.897），大于常規(guī)超聲［0.783（95%可信區(qū)間：0.678～0.866）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖3。CEUS LI-RADS 的診斷靈敏度、特異度分別為97.57%、66.67%，常規(guī)超聲的診斷靈敏度、特異度分別為89.87%、66.67%，二者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 CEUS LI-RADS及常規(guī)超聲鑒別診斷FLLs良惡性的ROC曲線圖

五、CEUS LI-RADS 鑒別不同大小FLLs 良惡性的診斷效能比較

1.CEUS LI-RADS 鑒別診斷最大徑≥2～3 cm、1～2 cm及＜1 cm FLLs良惡性的準(zhǔn)確率分別為94.74%、91.18%、70.00%，其診斷最大徑≥2～3 cm FLLs 的準(zhǔn)確率高于最大徑＜1 cm FLLs，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.191，P=0.023）。見表3。

表3 CEUS LI-RADS對(duì)不同大小FLLs良惡性的診斷結(jié)果 例

2.CEUS LI-RADS鑒別診斷最大徑1～2 cm、≥2～3 cm FLLs 良惡性的AUC 均大于最大徑＜1 cm FLLs，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見圖4和表4。

圖4 CEUS LI-RADS鑒別診斷最大徑＜1 cm、1～2 cm、≥2～3 cm FLLs（A～C）良惡性的ROC曲線圖

表4 CEUS LI-RADS鑒別不同大小FLLs良惡性的診斷效能

討論

目前FLLs 的常用檢查方法包括MRI、超聲等，其中超聲因具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于肝臟疾病的臨床診斷中［7］。但常規(guī)超聲分辨率較低，當(dāng)病變體積較小或位置較深時(shí)易出現(xiàn)漏、誤診；多普勒超聲檢查雖可獲取病變血流信息，但診斷肝臟微小病變時(shí)信噪比較低，僅能顯示大血管的血流信息，難以評(píng)價(jià)微小血管的血流灌注情況［8］。研究［9-10］報(bào)道最大徑≤3 cm 的惡性病變多存在分化好等相對(duì)溫和病理特征，具有根治術(shù)治療的病理基礎(chǔ)。故提高對(duì)較小體積惡性病變的檢出率對(duì)患者預(yù)后具有重要的意義。CEUS 可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示微血管血流灌注狀況，已被證實(shí)在肝臟疾病中有較高的診斷價(jià)值［11］。本研究旨在探討CEUS LI-RADS 鑒別診斷最大徑≤3 cm FLLs 良惡性的臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，CEUS LI-RADS 鑒別診斷FLLs良惡性的準(zhǔn)確率為96.34%，與既往研究［12］報(bào)道CEUS定性診斷FLLs 的準(zhǔn)確率（92%）相似，提示可通過(guò)CEUS LI-RADS 對(duì)FLLs 良惡性進(jìn)行鑒別診斷。分析其原因：CEUS 檢查時(shí)造影劑可通過(guò)增強(qiáng)血管特別是微小血管的信號(hào)強(qiáng)度來(lái)提高對(duì)較小體積病灶的診斷準(zhǔn)確率。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，CEUS LI-RADS 鑒別診斷FLLs 良惡性的AUC（0.821）大于常規(guī)超聲（0.783），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且CEUS LI-RADS 與病理診斷結(jié)果的一致性（Kappa=0.738）高于常規(guī)超聲與病理診斷結(jié)果的一致性（Kappa=0.394），表明CEUS LI-RADS 對(duì)FLLs 良惡性的鑒別診斷價(jià)值較高。但需注意的是，CEUS有延遲期廓清表現(xiàn)，需結(jié)合增強(qiáng)CT等其他影像學(xué)檢查方法聯(lián)合診斷。

目前臨床普遍認(rèn)為肝臟病變大小與患者預(yù)后密切相關(guān)［13］。肝臟惡性病變均存在不同程度的門靜脈供血，與病變體積、分化程度等均有關(guān)。病變較小時(shí)門靜脈供血占比較大，隨著病變?cè)龃?，門靜脈供血占比逐漸減小，異常的肝動(dòng)脈供血占比增大，故對(duì)于微小病變可通過(guò)觀察血流灌注變化進(jìn)行鑒別［14］。研究［15］指出肝臟病變大小可在一定程度上影響CEUS LI-RADS 分類。本研究結(jié)果顯示，CEUS LI-RADS 鑒別診斷最大徑≥2～3 cm FLLs 良惡性的準(zhǔn)確率高于最大徑＜1 cm FLLs（P＜0.05），提示CEUS LI-RADS對(duì)體積較大FLLs的診斷效能較高，與上述研究結(jié)果相符。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，CEUS LI-RADS 鑒別診斷最大徑1～2 cm、≥2～3 cm FLLs良惡性的AUC均大于最大徑＜1 cm FLLs（均P＜0.05），提示CEUS LI-RADS 對(duì)最大徑1～2 cm、≥2～3 cm FLLs的鑒別診斷價(jià)值更高，而對(duì)最大徑＜1 cm FLLs需給予聯(lián)合檢查的方式，以提高診斷效能。

綜上所述，CEUS LI-RADS 可用于判斷FLLs 惡性風(fēng)險(xiǎn)，且其對(duì)最大徑1～2 cm、≥2～3 cm FLLs 良惡性的鑒別診斷價(jià)值高于最大徑＜1 cm FLLs。但本研究為回顧性研究且樣本量較小，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量等進(jìn)行更深入的探討。