二維超聲心動圖聯(lián)合時間-空間復(fù)合成像對胎兒Berry綜合征的診斷價值

張文棟 馬 斌 蘇曉榮 郭文靜 王璦琳 李天剛

Berry綜合征是一種臨床罕見的先天性心臟病，發(fā)病率約0.046%［1］，產(chǎn)前超聲診斷該病的報道較少［2-3］。該病在新生兒期即可出現(xiàn)肺動脈高壓，隨病情進(jìn)展，肺動脈高壓可進(jìn)展為不可逆性。產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷可為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)，但由于二維超聲顯示血管立體結(jié)構(gòu)方面存在不足，可能導(dǎo)致誤、漏診。時間-空間復(fù)合成像（spatio-temporal image correlation，STIC）能夠直觀立體地顯示大血管空間結(jié)構(gòu)，為Berry綜合征的產(chǎn)前診斷提供重要信息。本研究總結(jié)了8 例Berry 綜合征胎兒的二維超聲心動圖及STIC 圖像特征，以期為臨床診治提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2018 年5 月至2022 年3 月甘肅省婦幼保健院經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查診斷為Berry 綜合征胎兒8 例，孕婦年齡25～35 歲，中位數(shù)27.5 歲；檢查孕周21～25 周，中位數(shù)23.5 周；其中單胎7 例，雙胎1 例；8 例孕婦均無妊娠期相關(guān)合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲或臨床資料不全；合并其他心外結(jié)構(gòu)畸形引產(chǎn)且無病理檢查結(jié)果。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫審號：2021-30KYSL），所有孕婦及其家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Voluson E 10 彩色多普勒超聲診斷儀，RM6C 經(jīng)腹部探頭，頻率2.0～5.0 MHz。孕婦取仰臥位，先行常規(guī)超聲檢查，評估胎兒生物學(xué)參數(shù)并判斷是否合并結(jié)構(gòu)異常。然后選取胎兒二維超聲心動圖模式，自腹部橫切面開始，依次掃查四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管切面、三血管-氣管切面、主動脈弓長軸切面，并結(jié)合CDFI 進(jìn)行檢查；于心尖四腔心切面、心室流出道切面等多個切面觀察胎兒室間隔完整性；同時聯(lián)合心室流出道切面、三血管切面和三血管-氣管切面判斷胎兒主動脈與主肺動脈間隔是否存在缺損及其分型，觀察左、右肺動脈分支有無異常。于主動脈弓長軸切面觀察主動脈弓離斷（interrupted aortic arch，IAA）位置并進(jìn)行分型。以主動脈弓長軸切面的二維圖像為基礎(chǔ)，調(diào)節(jié)取樣框，獲取該切面容積數(shù)據(jù)，每例胎兒采集3～5次，采集時間約8～12 s，存儲容積數(shù)據(jù)并進(jìn)行后續(xù)分析。根據(jù)獲得的主動脈弓部STIC 數(shù)據(jù)，經(jīng)三維重建顯示主動脈弓立體形態(tài)，調(diào)整X、Y、Z 軸使其顯示至最佳，結(jié)合二維圖像及彩色血流判斷主動脈弓部病變。采集過程于胎兒安靜狀態(tài)下進(jìn)行。上述操作及后續(xù)STIC數(shù)據(jù)分析均由兩名具有高級職稱并擁有豐富胎兒心臟檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

2.分型標(biāo)準(zhǔn)：主-肺動脈間隔缺損（aortopulmonary septal defect，APSD）依據(jù)Berry 等［1］分型標(biāo)準(zhǔn)分為近端型（Ⅰ型）、遠(yuǎn)端型（Ⅱ型）及混合型（Ⅲ型），其對應(yīng)的缺損部位分別位于緊鄰半月瓣上方、升主動脈與肺動脈分叉之間、主動脈與主肺動脈間隔完全缺如。IAA根據(jù)Celoria-Patton 分型法［4］分為A 型、B 型及C 型，對應(yīng)的離斷位置分別位于左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端、左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間、無名動脈與左頸總動脈之間。

結(jié)果

8 例Berry 綜合征病例基線資料、超聲心動圖表現(xiàn)、合并畸形及臨床結(jié)局見表1；超聲圖像見圖1，2。

圖1 孤立性Berry綜合征胎兒（病例3，APSD Ⅰ型，IAA A型）超聲心動圖表現(xiàn)

圖2 Berry綜合征合并永存左上腔靜脈胎兒（病例7，APSD Ⅱ型，IAA B型）超聲心動圖表現(xiàn)

表1 8例Berry綜合征病例基線資料、超聲心動圖表現(xiàn)、合并畸形及臨床結(jié)局

二維超聲心動圖檢查顯示，8 例胎兒于心室流出道切面聯(lián)合三血管切面或三血管-氣管切面均發(fā)現(xiàn)APSD，其中Ⅰ型3 例，Ⅱ型5 例；主動脈弓長軸切面均顯示存在IAA，其中A 型6 例，B 型2 例；三血管切面均見右肺動脈起源于升主動脈，左肺動脈起源于主肺動脈。8例胎兒均未合并室間隔缺損，其中3例為孤立性Berry綜合征，5例合并其他心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，分別為合并永存左上腔靜脈（left superior vena cava，LSVC）2 例、右位主動脈弓并迷走左鎖骨下動脈2例、右室雙出口1例。所有胎兒均獲得滿意的STIC 圖像，對異常起源的右肺動脈及主動脈弓病變顯示均良好。

本研究8 例病例中，6 例孕婦選擇終止妊娠；1 例出生不久后即死亡；1 例出生后行手術(shù)治療，出生后心臟CT檢查結(jié)果與產(chǎn)前超聲診斷結(jié)果一致，患兒存活至今。8例病例中，1例患兒存在部分染色體（7q35處）片段重復(fù)，其余7例未行染色體檢查。

討論

胎兒Berry 綜合征是一種罕見的復(fù)雜先天性心臟病，室間隔完整的同時常合并APSD、右肺動脈起源于升主動脈、IAA 或主動脈弓縮窄（coarctation of aorta，COA）。這類組合畸形的發(fā)生與胚胎時期動脈干間隔的發(fā)育異常有關(guān)，如動脈干嵴和心球嵴相對愈合失敗則導(dǎo)致APSD；第6對主動脈弓與肺動脈分叉部連接失敗可導(dǎo)致右肺動脈與升主動脈相連，而左肺動脈仍為正常起源；上述一系列病理改變可引起主動脈遠(yuǎn)端即主動脈弓部血流量減少形成“竊血”現(xiàn)象，導(dǎo)致COA 或IAA 發(fā)生［1］。既往研究［5］報道Berry綜合征的發(fā)生可能與染色體異常相關(guān)，包括13-三體綜合征、9p24.2 微缺失、11q14.2 微缺失。本研究僅1 例胎兒進(jìn)行染色體相關(guān)檢查，結(jié)果顯示7q35 處存在重復(fù)片段，其余病例均未行染色體相關(guān)檢查?？梢娫谂R床工作中，對于懷疑Berry 綜合征胎兒應(yīng)建議進(jìn)一步行遺傳學(xué)檢查以排除相關(guān)異常。

李靜雅等［5］研究報道Berry 綜合征的主動脈弓部病變常表現(xiàn)為IAA A 型，而IAA B 型及COA 較少見。本研究8 例胎兒均出現(xiàn)IAA，其中A 型6 例，B 型2 例，與上述報道基本一致。本研究病例均未見COA，分析原因可能為：①樣本量??；②嚴(yán)重的COA 在二維圖像上與IAA表現(xiàn)容易混淆，鑒別困難；③胎兒主動脈弓尚處于發(fā)育狀態(tài)，存在COA 進(jìn)一步發(fā)展為IAA 的可能。本研究8例胎兒中APSDⅠ型3例，Ⅱ型5例，未見Ⅲ型病例，可能是由于納入樣本量小所致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)1 例IAA B 型和1 例IAA A 型合并永存左上腔靜脈，2 例IAA A 型合并右位主動脈弓并迷走左鎖骨下動脈。既往研究［5-6］也報道Berry綜合征常合并左冠狀動脈異常起源于肺動脈、主動脈瓣和肺動脈瓣狹窄等畸形。由此可見，臨床工作中考慮Berry綜合征時應(yīng)仔細(xì)觀察是否合并其他心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常。

Berry綜合征在四腔心切面的圖像常顯示為正常，故僅靠常規(guī)四腔心切面和心室流出道切面的圖像易漏診。兩大血管間隔回聲出現(xiàn)連續(xù)性中斷是診斷APSD 最關(guān)鍵的超聲征象［7］，不同類型的APSD 缺損部位及大小不同，其中三血管切面、三血管-氣管切面是其最重要的觀察切面。本研究8 例Berry 綜合征胎兒在上述切面均成功顯示APSD，且三血管切面還能對IAA 或COA 進(jìn)行判斷。對于產(chǎn)前超聲檢查懷疑Berry綜合征胎兒，應(yīng)聯(lián)合心室流出道切面、三血管切面、三血管-氣管切面進(jìn)行多切面連續(xù)追蹤掃查，避免APSD漏診及分型錯誤。分析二維超聲心動圖診斷上述病變易漏診的原因可能為：①掃查過程中聲束平行于主肺動脈間隔，易造成回聲假性失落；②異常起源的右肺動脈騎跨于APSD 上時，存在右肺動脈與主肺動脈仍連續(xù)的假象；③重度COA 時由于其冠狀面獲取困難，易與IAA 混淆［8］。而STIC 技術(shù)通過獲取心臟及大血管的容積數(shù)據(jù)并進(jìn)行重建，可直觀顯示大血管三維立體圖像［9］。本研究8 例Berry 綜合征胎兒確診時均為中孕期，此時羊水量多且胎兒四肢遮擋較少，均獲得了滿意的STIC 圖像，能夠清晰顯示主動脈、主肺動脈及肺動脈分支，更加直觀立體地觀察主動脈弓部病變和異常起源的右肺動脈。由此可見，二維超聲心動圖聯(lián)合STIC 技術(shù)能夠提高對大血管立體空間結(jié)構(gòu)的顯示，從而提高該類畸形的產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確率。

通過對本研究病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，APSD或IAA是產(chǎn)前超聲檢查中最先被觀察到的異常改變。因此在掃查胎兒心臟時，若發(fā)現(xiàn)胎兒APSD 且室間隔完整并合并COA 或IAA 時，應(yīng)考慮本病可能。同樣，在檢查過程中若發(fā)現(xiàn)COA 或IAA 時，應(yīng)仔細(xì)觀察主-肺動脈間是否存在回聲中斷，并結(jié)合其他輔助切面和STIC 技術(shù)多角度觀察右肺動脈的起源及血供來源，這對Berry綜合征的診斷及鑒別診斷具有重要意義。既往研究［10］報道了未明確右肺動脈開口位置而漏診的相關(guān)病例，故臨床工作中需進(jìn)行多切面動態(tài)連續(xù)掃查，結(jié)合STIC 技術(shù)進(jìn)一步觀察大血管空間位置關(guān)系，重點(diǎn)觀察右肺動脈的起源及走行，以減少Berry綜合征的漏診及誤診。

本研究的局限性：①樣本量較小，納入胎兒的主動脈弓病變均為IAA，未見COA；②STIC 圖像獲取受多種因素影響，隨著孕周增大，圖像獲取可能存在困難；③僅有1例胎兒進(jìn)行遺傳學(xué)相關(guān)檢查，未能收集到足夠的遺傳學(xué)相關(guān)證據(jù)；④盡管產(chǎn)前超聲檢查是胎兒先天性心臟病檢出的重要方法，但病理結(jié)果仍然是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，本研究納入病例除1 例出生后行手術(shù)治療外，其余病例均未能收集到對應(yīng)的病理結(jié)果，今后應(yīng)注重該類病例的隨訪及管理。

綜上所述，Berry綜合征胎兒的產(chǎn)前二維超聲心動圖和STIC 圖像均有一定特征，可準(zhǔn)確診斷并進(jìn)行分型，對后續(xù)繼續(xù)妊娠的選擇和臨床干預(yù)治療至關(guān)重要，具有重要的臨床價值。