超聲造影定量參數(shù)在子宮內(nèi)膜癌診斷中的應(yīng)用價值

楊柳芳 李裕生 王 雄

子宮內(nèi)膜癌是起源于子宮內(nèi)膜上皮的惡性腫瘤，為婦科三大惡性腫瘤之一，占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的20%～30%。該病早期診斷和準(zhǔn)確的病理特征評估對患者治療方式的選擇及預(yù)后預(yù)測具有重要意義［1］。診斷性刮宮是目前臨床診斷子宮內(nèi)膜病變的重要手段，但病灶體積較小時極易漏診［2］。超聲造影通過團(tuán)注造影劑增強(qiáng)組織、器官血流灌注的顯示，可實時觀察病灶及其周圍組織血流灌注情況，從而敏感地反映病灶及其周圍組織血流狀態(tài)，以提高檢測準(zhǔn)確率［3］。本研究旨在探討超聲造影定量參數(shù)在子宮內(nèi)膜癌診斷中的應(yīng)用價值，分析其與國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟子宮內(nèi)膜癌（FIGO）分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

資料與方法

一、研究對象

選取2019 年3 月至2022 年2 月我院收治的子宮內(nèi)膜癌患者104 例為子宮內(nèi)膜癌組，年齡42～77 歲，平均（56.01±5.29）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.8～29.3 kg/m2，平均（23.06±2.22）kg/m2；絕經(jīng)前28例，絕經(jīng)后76例；腫瘤最大徑≤5 cm 者49 例，＞5 cm 者55 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理確診；②年齡18～80 歲；③預(yù)計生存期＞3 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前曾接受放、化療；②合并其他子宮及附件區(qū)病變，如子宮腺肌病等；③既往子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷性操作史；④合并凝血系統(tǒng)疾病，如血友病、維生素K缺乏癥等；⑤合并免疫系統(tǒng)疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、系統(tǒng)性血管炎等；⑥合并其他類型腫瘤；⑦臨床資料不全。另選同期子宮內(nèi)膜良性病變患者90例（子宮內(nèi)膜息肉68 例，黏膜下肌瘤22 例）為良性病變組，年齡41～78歲，平均（55.46±5.10）歲；體質(zhì)量指數(shù)16.9～28.8 kg/m2，平均（22.88±2.07）kg/m2；絕經(jīng)前29 例，絕經(jīng)后61 例。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、絕經(jīng)情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器及試劑：使用Philips iU Elite 彩色多普勒超聲診斷儀，C10-3v經(jīng)陰道探頭，頻率4～8 MHz；C5-1經(jīng)腹部探頭，頻率3～5 MHz。造影劑使用SonoVue（意大利Bracco公司），按說明書配置使用。

2.檢查方法：先行常規(guī)超聲檢查，經(jīng)腹超聲檢查取平臥位，經(jīng)陰道超聲檢查取膀胱截石位，觀察病灶大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及血流情況。調(diào)節(jié)經(jīng)腹超聲圖像至造影最佳切面（病灶徑線最大、血供豐富、可最大程度顯示病灶與周圍組織關(guān)系）后，經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注造影劑2.4～4.8 ml，隨后快速推注5.0 ml生理鹽水沖管，同時啟動計時器并存儲動態(tài)圖像，連續(xù)實時觀察目標(biāo)區(qū)域造影劑灌注情況，直至造影劑完全消退。

3.圖像分析：本研究采用定性和定量分析進(jìn)行評估，定性分析指標(biāo)包括：造影時相（增強(qiáng)早期、增強(qiáng)晚期）、增強(qiáng)時間（早增強(qiáng)、同步增強(qiáng)、晚增強(qiáng)）、增強(qiáng)強(qiáng)度（無增強(qiáng)、低增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)）及增強(qiáng)形態(tài)（均勻和不均勻増強(qiáng)）；再依據(jù)病灶大小，選取增強(qiáng)顯著區(qū)域，手動勾畫感興趣區(qū)，繪制時間-強(qiáng)度曲線（time intensity curve，TIC）并觀察其形態(tài)，獲得定量參數(shù)，包括：曲線上升時間（RT）、達(dá)峰時間（TTP）、峰值強(qiáng)度（PI）和平均通過時間（MTT）。圖像分析由兩名具有10 年以上檢查經(jīng)驗的超聲醫(yī)師盲法閱片，并對結(jié)果進(jìn)行判定，意見不一致時由上級醫(yī)師做出最終診斷。

4.分組：本研究進(jìn)一步根據(jù)子宮內(nèi)膜癌患者FIGO 分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，將104 例子宮內(nèi)膜癌患者分為Ⅰ～Ⅱ期組56 例和Ⅲ～Ⅳ期組48例，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組47例和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組57 例。比較不同F(xiàn)IGO分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)患者間超聲造影定量參數(shù)的差異。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

一、子宮內(nèi)膜癌組與良性病變組超聲造影定性及定量分析比較

兩組常規(guī)超聲及超聲造影圖見圖1，2。

圖1 子宮內(nèi)膜癌患者（54歲，F(xiàn)IGOⅠ期）常規(guī)超聲和超聲造影圖

圖2 子宮內(nèi)膜息肉患者（51歲）常規(guī)超聲和超聲造影圖

1.定性分析：子宮內(nèi)膜癌組以均勻高增強(qiáng)為主（62/104，59.6%），其次為均勻等增強(qiáng)（36/104，34.6%）、不均勻等增強(qiáng)（6/104，5.8%）；良性病變組以均勻等增強(qiáng)、不均勻等增強(qiáng)為主（39/90，43.3%和32/90，35.6%），其次為均勻等增強(qiáng)、均勻低增強(qiáng)（10/90，11.1%和9/90，10.0%）。子宮內(nèi)膜癌組TIC 形態(tài)為“速升速降”、“速升緩降”和“緩升緩降”型分別占71.1%（74/104）、18.3%（19/104）、10.6%（11/104），波峰尖銳；良性病變組TIC 形態(tài)為“速升速降”、“速升緩降”和“緩升緩降”型分別占11.1%（10/90）、80.0%（72/90）、8.9%（8/90），波峰圓鈍。

2.定量分析：與良性病變組比較，子宮內(nèi)膜癌組RT、TTP、MTT 均減小，PI 增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 子宮內(nèi)膜癌組與良性病變組超聲造影定量參數(shù)比較（）

表1 子宮內(nèi)膜癌組與良性病變組超聲造影定量參數(shù)比較（）

RT：曲線上升時間；TTP：達(dá)峰時間；PI：峰值強(qiáng)度；MTT：平均通過時間

組別子宮內(nèi)膜癌組（104）良性病變組（90）t值P值MTT（s）38.11±6.36 41.26±7.88 3.079 0.002 RT（s）7.75±1.69 13.18±2.02 20.384＜0.001 PI（dB）23.15±4.06 19.47±3.27 6.881＜0.001 TTP（s）23.59±4.82 32.18±5.13 12.015＜0.001

二、Ⅰ～Ⅱ期組與Ⅲ～Ⅳ期組超聲造影定量參數(shù)比較

與Ⅰ～Ⅱ期組比較，Ⅲ～Ⅳ期組RT、TTP、MTT 均減小，PI 增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 Ⅰ～Ⅱ期組與Ⅲ～Ⅳ期組超聲造影定量參數(shù)比較（）

表2 Ⅰ～Ⅱ期組與Ⅲ～Ⅳ期組超聲造影定量參數(shù)比較（）

RT：曲線上升時間；TTP：達(dá)峰時間；PI：峰值強(qiáng)度；MTT：平均通過時間

組別Ⅰ～Ⅱ期組（56）Ⅲ～Ⅳ期組（48）t值P值MTT（s）39.04±4.53 37.03±4.27 2.316 0.023 RT（s）8.51±1.48 6.86±1.52 5.598＜0.001 PI（dB）22.03±3.42 24.46±3.01 3.816＜0.001 TTP（s）25.75±4.01 21.07±3.14 6.545＜0.001

三、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組超聲造影定量參數(shù)比較

與淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組比較，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組RT、TTP、MTT均減小，PI增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組超聲造影定量參數(shù)比較（）

表3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組超聲造影定量參數(shù)比較（）

RT：曲線上升時間；TTP：達(dá)峰時間；PI：峰值強(qiáng)度；MTT：平均通過時間

組別淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組（47）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（57）t值P值MTT（s）39.22±4.22 37.19±3.86 2.661 0.009 RT（s）8.33±1.39 7.27±1.55 3.635＜0.001 PI（dB）22.30±3.81 23.85±3.02 2.314 0.023 TTP（s）24.87±3.69 22.53±4.17 2.999 0.003

四、ROC曲線分析

1.診斷子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜良性病變的效能：通過二元Logistic 回歸建立RT、PI、TTP、MTT 多參數(shù)聯(lián)合診斷模型，模型方程為：Logit（P）=1/［1+e-（15.304-0.120*RT-0.079*PI-0.204*TTP-0.171*MTT］。ROC 曲線分析顯示，該模型鑒別診斷子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜良性病變的AUC 為0.903，均高于各參數(shù)單獨應(yīng)用（0.742、0.634、0.804、0.657），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4和圖3。

表4 超聲造影定量參數(shù)單獨及聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜良性病變的效能

圖3 超聲造影定量參數(shù)單獨及聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜良性病變的ROC曲線圖

2.診斷子宮內(nèi)膜癌FIGO 分期的效能：通過二元Logistic 回歸建立RT、PI、TTP、MTT 多參數(shù)聯(lián)合診斷模型，模型方程為：Logit（P）=1/［1+e-（14.851-0.420*RT-0.133*PI-0.224*TTP-0.093*MTT］。ROC 曲線分析顯示，該模型鑒別子宮內(nèi)膜癌FIGO Ⅰ～Ⅱ期與Ⅲ～Ⅳ期的AUC 為0.842，均高于各參數(shù)單獨應(yīng)用（0.727、0.641、0.753、0.627），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表5和圖4。

表5 超聲造影定量參數(shù)單獨及聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷子宮內(nèi)膜癌FIGO分期的效能

圖4 超聲造影定量參數(shù)單獨及聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷子宮內(nèi)膜癌FIGO分期的ROC曲線圖

3.預(yù)測子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能：通過二元Logistic 回歸建立RT、PI、TTP、MTT 多參數(shù)聯(lián)合診斷模型，模型方程為：Logit（P）=1/［1+e-（23.806-0.373*RT-0.188*PI-0.255*TTP-0.268*MTT］。ROC 曲線分析顯示，該模型預(yù)測子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的AUC 為0.832，均高于各參數(shù)單獨應(yīng)用（0.675、0.659、0.726、0.704），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表6和圖5。

表6 超聲造影定量注參數(shù)單獨及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的效能

圖5 超聲造影定量參數(shù)單獨及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的ROC曲線圖

討論

近年來子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率呈升高趨勢，且趨向于年輕化［4］。既往研究［5］顯示子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生、發(fā)展與絕經(jīng)延遲、不孕、肥胖、內(nèi)分泌紊亂等因素相關(guān)，準(zhǔn)確鑒別子宮內(nèi)膜疾病良惡性，明確子宮內(nèi)膜癌的臨床病理特征，可為臨床早期診斷和治療提供依據(jù)，延長患者生存時間。診斷性刮宮是目前臨床診斷子宮內(nèi)膜病變的重要手段，但可能因病灶體積小、界限不清晰等導(dǎo)致漏診，延誤治療時機(jī)［6］。超聲造影已被證實在占位性病變定性診斷方面具有較大優(yōu)勢，其基于病變與正常組織血流灌注差異，造影劑經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)目標(biāo)器官形成造影劑灌注部位和周圍組織聲阻抗差對比，提高了圖像分辨率，實現(xiàn)了從解剖學(xué)向功能性成像的升級［7-9］。本研究旨在探討超聲造影定量參數(shù)在子宮內(nèi)膜癌診斷中的應(yīng)用價值，分析其與FIGO 分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

本研究超聲造影定性分析顯示，子宮內(nèi)膜癌組以均勻高增強(qiáng)為主；良性病變組以均勻等增強(qiáng)、不均勻等增強(qiáng)為主。分析原因為良性病變內(nèi)血供不豐富，血流阻力較高；而子宮內(nèi)膜癌癌細(xì)胞浸潤破壞原有正常血管，流向惡性病變血流增加且阻力低，增強(qiáng)強(qiáng)度高。且定量分析顯示，子宮內(nèi)膜癌組RT、TTP、MTT 均小于良性病變組，PI 大于良性病變組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），表明子宮內(nèi)膜癌與良性病變的超聲造影血流灌注具有一定差異，提示子宮內(nèi)膜癌病灶血供豐富，血流阻力低。與陸娟儀等［10］研究結(jié)果相似。分析其原因，癌組織新生血管更豐富，血流阻力更低，造影劑代謝快，故灌注及消退迅速，表現(xiàn)為TIC 曲線波峰尖銳，呈“速升速降”型，達(dá)峰快、峰值強(qiáng)、廓清時間短［11］；而良性病變未生成雜亂血管團(tuán)，血流阻力較大，造影過程中病灶造影劑微泡含量少，血流流速、流量低，TIC 曲線上升支緩慢，造影劑達(dá)峰值后下降緩慢，呈現(xiàn)“速升緩降”型［12］。毛慧等［13］研究結(jié)果也顯示造影劑早到達(dá)、早達(dá)峰、早消退，提示惡性病變可能，本研究結(jié)果與其一致。進(jìn)一步繪制ROC 曲線分析顯示，超聲造影定量參數(shù)聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜良性病變的AUC 達(dá)0.903，表明超聲造影對子宮內(nèi)膜癌有較高的診斷效能。

FIGO 婦科腫瘤委員會在1971 年首次提出子宮內(nèi)膜癌臨床分期，并經(jīng)多次修訂，以期對疾病預(yù)后進(jìn)行分類，指導(dǎo)疾病手術(shù)治療，改善患者預(yù)后。子宮內(nèi)膜癌進(jìn)展過程中，與內(nèi)膜相連的肌層最先被浸潤，但常規(guī)超聲在病灶與肌層界限的顯示方面存在一定困難，而超聲造影在該方面表現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢。既往研究［14］顯示，腫瘤分期可反映腫瘤生長、浸潤、侵襲狀態(tài)，分期越高則提示腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移程度越高，病灶血管生成量越高，使組織顯示出高速低阻特點。本研究中，子宮內(nèi)膜癌FIGO Ⅲ～Ⅳ組PI 高于Ⅰ～Ⅱ期組，RT、TTP、MTT 均小于Ⅰ～Ⅱ期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；ROC 曲線分析顯示RT、PI、TTP、MTT 聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷子宮內(nèi)膜癌FIGO Ⅰ～Ⅱ期與Ⅲ～Ⅳ期的AUC 為0.842，均高于各參數(shù)單獨應(yīng)用（均P＜0.05），提示超聲造影定量參數(shù)可在一定程度上用于子宮內(nèi)膜癌分期診斷。其在判斷腫瘤侵犯肌層深度、宮頸浸潤方面的準(zhǔn)確率較高，由于腫瘤血管滋養(yǎng)，病灶首先強(qiáng)化形成增強(qiáng)回聲區(qū)域且邊界清晰，有利于病灶累及子宮肌層范圍的確定，提高分期準(zhǔn)確性。

研究［15］顯示子宮內(nèi)膜癌超聲造影TTP、MTT越大，提示發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險越高。本研究結(jié)果也顯示，子宮內(nèi)膜癌患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組RT、TTP、MTT 均小于淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組，PI 大于淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。分析其原因，腫瘤轉(zhuǎn)移過程中，新生血管持續(xù)生長，血管管壁薄且缺乏肌層，流速快，阻力低，因此淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者相較于未轉(zhuǎn)移患者到達(dá)時間早。ROC 曲線分析也顯示RT、PI、TTP、MTT 聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的AUC 為0.832，具有較高的診斷效能，可在一定程度上評估子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生情況。

綜上所述，超聲造影定量參數(shù)能反映子宮內(nèi)膜癌病灶血流灌注情況，對臨床鑒別診斷、病理分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估等均有一定的指導(dǎo)意義。但本研究受樣本量等限制，仍存在一定的不足，有待今后進(jìn)行大樣本、多中心研究，并獲取更多超聲參數(shù)，以提高其對子宮內(nèi)膜癌的診斷準(zhǔn)確率。