麻杏石甘湯加味治療小兒痰熱壅肺型咳嗽變異性哮喘的療效及對(duì)免疫功能的影響

劉丹,肖華蘭

作者單位： 343000 江西省吉安市,上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院

咳嗽變異性哮喘是因接觸過敏原而引起的咳嗽癥狀,咳嗽時(shí)間較長(zhǎng),至少持續(xù)4周以上,多在夜間或凌晨、運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)作或加重,病因復(fù)雜,與遺傳、感染及過敏體質(zhì)等因素有關(guān)[1]。臨床常采用支氣管擴(kuò)張劑、白三烯受體拮抗劑、吸入性糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑及化痰藥等藥物治療咳嗽變異性哮喘,但該病病程較長(zhǎng),長(zhǎng)期使用藥物會(huì)引發(fā)不良反應(yīng),且具有較高的疾病復(fù)發(fā)率[2]。氨溴特羅常用于慢性呼吸道疾病的治療,可有效改善痰液黏稠、喘息、咳嗽等癥狀[3]。近年來,中西藥聯(lián)用療法逐漸用于咳嗽變異性哮喘的治療,且獲得了良好療效。在中醫(yī)學(xué)中,咳嗽變異性哮喘屬“咳嗽”范疇,臨床多見痰熱壅肺證,治療注重清肺化痰、止咳平喘。麻杏石甘湯具有辛涼宣泄、清肺平喘之功,是治療咳嗽痰熱壅肺證的經(jīng)典名方[4]?；诖?現(xiàn)觀察麻杏石甘湯加味治療小兒痰熱壅肺型咳嗽變異性哮喘的療效及對(duì)免疫功能的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月—2022年6月上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院收治的痰熱壅肺型咳嗽變異性哮喘患兒80例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為中西結(jié)合組(n=40)和西藥組(n=40)。中西結(jié)合組中男22例,女18例;年齡3～13(7.58±2.16)歲;病程2～12(4.24±0.80)個(gè)月。西藥組中男24例,女16例;年齡3～14(7.46±2.13)歲;病程3～12(4.37±0.74)個(gè)月。2組臨床資料比較無差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[5]中的咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn):咳嗽以干咳為主,無典型哮喘癥狀,常在夜間或凌晨、運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)作或加重,持續(xù)時(shí)間>4周;不存在感染征象,或予以長(zhǎng)期抗生素治療無效;連續(xù)監(jiān)測(cè)2周的呼氣峰流速日間變異率≥13%,和(或)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性;采用抗哮喘藥物治療有效;可排除其他原因所致慢性咳嗽;過敏原檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性。(2)符合《實(shí)用中醫(yī)兒科學(xué)》[6]中痰熱壅肺證的辨證標(biāo)準(zhǔn),主癥:陣發(fā)性咳嗽,且反復(fù)發(fā)作,活動(dòng)后、晨起或夜間加重;咳痰,痰黃質(zhì)地黏稠。次癥:咽部紅腫;胸悶;氣急;口干;小便色黃;大便干燥。舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。符合所有主癥及2項(xiàng)以上次癥,結(jié)合舌脈即可判定。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡3～14歲;(3)病程≥1個(gè)月;(4)無肺部原發(fā)性疾病。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并重要臟器功能損傷者;(2)合并先天性免疫缺陷疾病者;(3)入組前7 d服用抗組胺藥物、茶堿、β2受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療者;(4)治療依從性差,無法按醫(yī)囑服藥者;(5)研究期間因嚴(yán)重不良反應(yīng)而退出者。

1.3 治療方法 患兒入院后均予以抗感染、吸氧及止咳平喘等常規(guī)治療。其中西藥組予以孟魯司特鈉片(杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)):≤5歲患兒4 mg/次,>5歲患兒5 mg/次,口服,1次/d;氨溴特羅口服溶液(北京韓美藥品有限公司生產(chǎn)):≤5歲患兒10 ml/次,>5歲患兒15 ml/次,口服,2次/d。在此基礎(chǔ)上,中西結(jié)合組加用麻杏石甘湯加味治療,主方組成包括生石膏12 g,苦杏仁6 g,炙麻黃、凈蟬衣、炙甘草各3 g,可根據(jù)患兒具體情況隨證加減,用水煎煮至200 ml藥液,分2次服用,100 ml/次。2組均連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)癥狀緩解時(shí)間及癥狀消失時(shí)間:記錄并比較2組癥狀緩解時(shí)間及癥狀消失時(shí)間。(2)中醫(yī)證候積分:主癥包括日間咳嗽和夜間咳嗽,按嚴(yán)重程度分別計(jì)0～6分;次癥包括咯痰黏稠、口干、面赤唇紅、大便干燥、小便色黃,按嚴(yán)重程度分別計(jì)0～3分,舌脈不計(jì)分。分值越高表明患兒癥狀越嚴(yán)重。(3)T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+):抽取患兒空腹靜脈血3 ml,采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+、CD8+,計(jì)算CD4+/CD8+。(4)血清炎性因子[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-4(IL-4)、白介素-6(IL-6)]:抽取患兒空腹靜脈血3 ml,3 500 r/min離心處理10 min,離心半徑13.5 cm,獲取上清液;應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清炎性因子水平。(5)不良反應(yīng):包括胃腸道不適、皮疹、頭痛。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[7]擬定療效標(biāo)準(zhǔn),分為痊愈、顯效、有效及無效。癥狀及體征完全消失,中醫(yī)證候積分降低>94%為痊愈;癥狀及體征明顯改善,中醫(yī)證候積分降低70%～94%為顯效;癥狀及體征有所改善,中醫(yī)證候積分降低30%～69%為有效;癥狀及體征無改善,中醫(yī)證候積分降低<30%為無效?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 中西結(jié)合組總有效率高于西藥組(95.00% vs. 77.50%,χ2=5.165,P=0.023),見表1。

表1 西藥組與中西結(jié)合組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 癥狀緩解時(shí)間及癥狀消失時(shí)間比較 中西結(jié)合組癥狀緩解時(shí)間及癥狀消失時(shí)間短于西藥組(P<0.01),見表2。

表2 西藥組與中西結(jié)合組癥狀緩解時(shí)間及癥狀消失時(shí)間比較

2.3 中醫(yī)證候積分比較 治療前,2組中醫(yī)主癥、次癥積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組中醫(yī)主癥、次癥積分低于治療前,且中西結(jié)合組低于西藥組(P<0.01),見表3。

表3 西藥組與中西結(jié)合組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.4 T淋巴細(xì)胞亞群比較 治療前,2組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組CD4+、CD4+/CD8+高于治療前,中西結(jié)合組CD8+低于治療前,且中西結(jié)合組CD4+、CD4+/CD8+高于西藥組,CD8+低于西藥組(P<0.05或P<0.01),見表4。

表4 西藥組與中西結(jié)合組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較

2.5 血清炎性因子比較 治療前,2組血清TNF-α、IL-4及IL-6水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組血清TNF-α、IL-4及IL-6水平低于治療前,且中西結(jié)合組低于西藥組(P<0.01),見表5。

表5 西藥組與中西結(jié)合組治療前后血清炎性因子比較

2.6 不良反應(yīng)比較 研究期間西藥組出現(xiàn)2例胃腸道不適,2例皮疹,1例頭痛,總發(fā)生率為12.50%;中西結(jié)合組出現(xiàn)3例胃腸道不適,2例頭痛,1例皮疹,總發(fā)生率為15.00%。2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.105,P=0.745)。

3 討 論

咳嗽變異性哮喘的病理機(jī)制主要包括氣道高反應(yīng)性、氣道慢性炎癥及氣道重構(gòu),但在疾病發(fā)生發(fā)展過程中,這3種病理機(jī)制并非為單一表現(xiàn),氣道局部處于炎癥狀態(tài),破壞上皮細(xì)胞,使其不斷損傷及修復(fù),從而引起氣道重構(gòu),使氣道受過敏原刺激,進(jìn)而引發(fā)氣道強(qiáng)烈收縮,出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性[8]。與此同時(shí),氣道高反應(yīng)性也會(huì)促使機(jī)體釋放多種炎性因子,加重氣道局部組織炎性反應(yīng)。孟魯司特鈉是治療多種呼吸道過敏性疾病的常用藥物,主要通過阻斷白三烯的致炎作用,發(fā)揮抗?jié)B出、抗過敏及抗炎等效果。氨溴特羅口服液包含鹽酸氨溴索、鹽酸克侖特羅成分,前者為黏液溶解藥,能對(duì)支氣管腺體細(xì)胞產(chǎn)生直接作用,促進(jìn)溶酶體釋放,使痰液中多糖纖維溶解,且能稀化痰液,抑制黏多糖合成[9];后者為選擇性β受體激動(dòng)藥,可松弛支氣管平滑肌,促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)及黏液溶解,進(jìn)而促進(jìn)痰液排出。目前已有研究證實(shí)孟魯司特鈉聯(lián)合氨溴特羅治療咳嗽變異性哮喘的效果顯著,能有效控制病情進(jìn)展,改善咳嗽、喘息等臨床癥狀[8],也有研究證實(shí)了中藥方劑與孟魯司特鈉及氨溴特羅聯(lián)合治療咳嗽變異性哮喘的效果明顯[10],凸顯了中西藥結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì),是臨床提倡的治療方案。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,小兒咳嗽變異性哮喘是由內(nèi)外因協(xié)同所致,內(nèi)因在于肺、脾、腎三臟俱損,痰濕內(nèi)伏,一旦遭受風(fēng)熱外襲,伏痰觸動(dòng),使肺之宣發(fā)肅降功能失常,上逆為咳,發(fā)為此病;外因在于風(fēng)邪襲肺、痰邪阻肺、火熱蘊(yùn)肺及瘀阻脈絡(luò),致肺津耗損,加重正虛,引發(fā)咳嗽?？人宰儺愋韵R床多見痰熱壅肺證,以夜間咳嗽,反復(fù)發(fā)作,伴有咯痰黏稠、口干、面赤唇紅、大便秘結(jié)、小便黃短等,治療應(yīng)注重清肺化痰、止咳平喘。麻杏石甘湯出自《傷寒論》,方中麻黃可宣肺解表、平喘止咳;生石膏可清肺泄熱、除煩止渴;杏仁可止咳平喘,與麻黃共用能加強(qiáng)宣肺之功,與生石膏共用能加強(qiáng)瀉熱之功;凈蟬衣可清熱利咽、息風(fēng)鎮(zhèn)痙;炙甘草既能益氣和中,其與石膏合用可生津止渴。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,麻黃堿可抑制過敏遞質(zhì)釋放,對(duì)抗組胺和乙酰膽堿引起的痙攣,可松弛支氣管平滑肌[11];生石膏的有效成分為硫酸鈣,能降低血管通透性,發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痙及解熱等作用[12],生石膏還能通過增加肺泡巨噬細(xì)胞而發(fā)揮提高機(jī)體免疫功能的作用;苦杏仁中的苦杏仁苷可產(chǎn)生氫氰酸,抑制呼吸中樞系統(tǒng),平緩呼吸運(yùn)動(dòng),發(fā)揮止咳平喘的作用[12];凈蟬衣能調(diào)節(jié)白細(xì)胞數(shù)量,減輕炎性反應(yīng),進(jìn)而發(fā)揮解痙功效[8]。綜上本方具有抗炎、解熱、免疫調(diào)節(jié)、抗過敏、鎮(zhèn)咳平喘等多種藥理作用。

本研究結(jié)果顯示,中西結(jié)合組總有效率高于西藥組,癥狀緩解時(shí)間及癥狀消失時(shí)間短于西藥組,且治療4周后中醫(yī)主癥、次癥積分低于西藥組,表明麻杏石甘湯加味治療小兒咳嗽變異性哮喘的療效較好,能有效改善患兒的臨床癥狀,促進(jìn)疾病快速恢復(fù)。分析原因?yàn)?氨溴特羅能迅速促進(jìn)痰液溶解,松弛支氣管平滑肌,控制病情進(jìn)展,而麻杏石甘湯能標(biāo)本兼治,既能調(diào)節(jié)肺之蕭降功能,還能恢復(fù)正氣,調(diào)節(jié)患兒機(jī)體功能;此外,麻杏石甘湯還能通過鎮(zhèn)咳平喘、抗炎、抗過敏、免疫調(diào)節(jié)等途徑實(shí)現(xiàn)治療目的。T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+)是參與氣道高反應(yīng)性及氣道變態(tài)反應(yīng)的重要細(xì)胞,在小兒咳嗽變異性哮喘的發(fā)生發(fā)展中具有重要的調(diào)節(jié)作用。CD8+能與免疫細(xì)胞結(jié)合,引發(fā)過敏反應(yīng),在應(yīng)激狀態(tài)下,過敏原受到二次刺激后可促使多種炎性因子分泌,如TNF-α、IL-4及IL-6等,進(jìn)而誘發(fā)咳嗽變異性哮喘[9]。本研究結(jié)果顯示,治療4周后中西結(jié)合組CD4+、CD4+/CD8+高于西藥組,CD8+低于西藥組,表明麻杏石甘湯加味治療小兒咳嗽變異性哮喘能有效調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群,增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,原因在于麻杏石甘湯加味具有抗過敏、免疫調(diào)節(jié)的藥理作用。炎性因子參與小兒咳嗽變異性哮喘的氣道組織炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,治療4周后中西結(jié)合組血清TNF-α、IL-4及IL-6水平低于西藥組,表明麻杏石甘湯加味治療小兒咳嗽變異性哮喘可發(fā)揮明顯的抗炎效果,主要因麻杏石甘湯加味可明顯抑制炎性因子釋放。此外,2組不良反應(yīng)總發(fā)生率對(duì)比無差異,表明麻杏石甘湯加味安全性較高。

綜上所述,麻杏石甘湯加味治療小兒痰熱壅肺型咳嗽變異性哮喘可增強(qiáng)療效,能快速、有效地改善患兒的臨床癥狀,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,降低炎性反應(yīng),且安全性較高。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。