加強(qiáng)并完善超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的報(bào)告書(shū)寫(xiě)

薛 恒，葉玉婷，黃九平，崔立剛，江 凌*

北京大學(xué)第三醫(yī)院 1.超聲醫(yī)學(xué)科；2.健康管理中心，北京 100191

超聲檢查報(bào)告(超聲報(bào)告)所反映的是超聲醫(yī)師根據(jù)聲像圖及患者的臨床情況進(jìn)行綜合分析、判斷后所獲得的總結(jié)性信息,是超聲醫(yī)師參與臨床診療過(guò)程的重要?jiǎng)趧?dòng)成果,大多數(shù)情況下也是與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通交流的唯一憑證。能夠清晰表述超聲所見(jiàn)、診斷、鑒別診斷及處理建議是超聲醫(yī)師需要通過(guò)不斷訓(xùn)練和思考才能夠掌握的重要技能。和系統(tǒng)性學(xué)習(xí)所獲得的醫(yī)學(xué)知識(shí)不同,報(bào)告書(shū)寫(xiě)更強(qiáng)調(diào)綜合各種聲像圖和臨床信息后思考、歸納、總結(jié)的過(guò)程。

盡管超聲報(bào)告的書(shū)寫(xiě)如此重要,大部分住院醫(yī)師在進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的過(guò)程中并沒(méi)有接受過(guò)正式的報(bào)告書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練課程。86%的住院醫(yī)師在過(guò)去的一年中接受報(bào)告書(shū)寫(xiě)方面教育的時(shí)間少于1 h[1]。目前,住院醫(yī)師常采取被動(dòng)、下意識(shí)的方式學(xué)習(xí)報(bào)告的書(shū)寫(xiě),通過(guò)閱讀并模仿工作站中高年資醫(yī)師的報(bào)告來(lái)學(xué)習(xí)框架和術(shù)語(yǔ)。雖然有的科室采用上級(jí)醫(yī)師定期通過(guò)工作站抽查住院醫(yī)師的報(bào)告并提出修改建議[2],但這一方法屬于出現(xiàn)問(wèn)題后才去“查缺補(bǔ)漏”,往往比較零散,缺乏對(duì)于報(bào)告書(shū)寫(xiě)系統(tǒng)性的講解。

本文針對(duì)參加規(guī)范化培訓(xùn)的超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師總結(jié)了書(shū)寫(xiě)合格超聲報(bào)告所應(yīng)遵循的基本原則(表1)。住院醫(yī)師甚至包括主治醫(yī)師均應(yīng)通過(guò)系統(tǒng)的訓(xùn)練和思考,從而提升超聲報(bào)告的書(shū)寫(xiě)水平。

表1 提升超聲報(bào)告質(zhì)量的基本原則

1 超聲報(bào)告的基本結(jié)構(gòu)和要求

一份完整的超聲報(bào)告應(yīng)包括患者的基本信息、超聲所見(jiàn)、超聲診斷和圖像質(zhì)量。對(duì)于繁忙的臨床醫(yī)師,診斷部分是首先甚至是唯一進(jìn)行閱讀的部分,但超聲所見(jiàn)部分也是同樣重要的。超聲所見(jiàn)是通過(guò)準(zhǔn)確的超聲術(shù)語(yǔ)對(duì)于檢查的客觀(guān)描述,但應(yīng)該通過(guò)主動(dòng)思考后進(jìn)行凝練,并為之后的診斷提供依據(jù)。診斷部分則是直接告知臨床醫(yī)師超聲所見(jiàn)的意義是什么,應(yīng)盡量避免使用只有超聲或影像醫(yī)生才熟悉的術(shù)語(yǔ)。

超聲報(bào)告應(yīng)該不僅僅是對(duì)于超聲表現(xiàn)的客觀(guān)描述,而是在主動(dòng)評(píng)估、結(jié)合各方面信息、進(jìn)行診斷與鑒別診斷之后所提煉出來(lái)的內(nèi)容。仔細(xì)思考后所書(shū)寫(xiě)的超聲報(bào)告能夠反映診斷醫(yī)師對(duì)于該病例的思維過(guò)程;相反,對(duì)所有超聲所見(jiàn)進(jìn)行全面但凌亂、不分主次的描述,最終的報(bào)告只能讓讀者找不出重點(diǎn)和方向[3]。

2 超聲所見(jiàn)部分的基本書(shū)寫(xiě)原則

2.1 使用結(jié)構(gòu)化模板和統(tǒng)一、規(guī)范的聲圖像描述術(shù)語(yǔ)

結(jié)構(gòu)化報(bào)告的出現(xiàn)得到了大部分超聲醫(yī)師的肯定。通過(guò)“完成清單”或“打鉤”式的報(bào)告書(shū)寫(xiě)模式,報(bào)告的結(jié)構(gòu)和術(shù)語(yǔ)得到統(tǒng)一,使得經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足的住院醫(yī)師也能夠快速書(shū)寫(xiě)全面且規(guī)范的報(bào)告,并與臨床醫(yī)師進(jìn)行有效溝通[4-6]。雖然結(jié)構(gòu)化模板可能存在死板、冗長(zhǎng)的問(wèn)題,但對(duì)于住院醫(yī)師,使用具有權(quán)威性的模板往往比創(chuàng)新和自由發(fā)揮更為有效。即便不使用結(jié)構(gòu)化模板,也應(yīng)該在超聲所見(jiàn)部分應(yīng)用統(tǒng)一和規(guī)范的描述術(shù)語(yǔ),具體可參考目前國(guó)內(nèi)出版的相關(guān)超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)教材。

2.2 避免重復(fù)冗長(zhǎng)的詞匯

冗長(zhǎng)詞匯是指刪除后也不影響理解的內(nèi)容。當(dāng)和既往檢查進(jìn)行對(duì)比時(shí),尤其容易出現(xiàn)重復(fù)冗長(zhǎng)的描述,例如:“右乳10點(diǎn)結(jié)節(jié)復(fù)查:對(duì)比2016年10月4日既往檢查,該結(jié)節(jié)有所增大”。句中存在多個(gè)表示對(duì)比的詞匯,如“復(fù)查”“對(duì)比”“既往檢查”,應(yīng)適當(dāng)精簡(jiǎn)為“右乳10點(diǎn)結(jié)節(jié)較2016年10月4日檢查增大”。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的早期階段,冗長(zhǎng)是不可避免的,甚至對(duì)于住院醫(yī)師,過(guò)短的報(bào)告反映出的是依據(jù)不足的過(guò)度自信或?qū)τ谥匾暠憩F(xiàn)的忽略。隨著經(jīng)驗(yàn)與自信的增加,超聲醫(yī)師報(bào)告寫(xiě)作水平不斷提高,最后達(dá)到精簡(jiǎn)和全面的平衡。但當(dāng)住院醫(yī)師逐漸養(yǎng)成習(xí)慣 后,不用額外思考 也可以獲得精簡(jiǎn)的報(bào)告。

2.3 使報(bào)告更有條理

條理性表達(dá)會(huì)使報(bào)告結(jié)構(gòu)清晰,閱讀更加容易。

優(yōu)秀的結(jié)構(gòu)化報(bào)告模板將一個(gè)病理生理過(guò)程分解成不同方面的超聲表現(xiàn),從而決定了病變的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、甚至是預(yù)后。對(duì)于類(lèi)似性質(zhì)的多發(fā)病變,可以嘗試使用清單式的書(shū)寫(xiě)方式,這樣比長(zhǎng)段的描述更有利于觀(guān)察隨訪(fǎng)變化和制定治療策略。例如使用超聲進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪(fǎng):

修改前:雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié),較前不同程度增大。右葉上級(jí)結(jié)節(jié)大小為1.0 cm×0.7 cm,既往大小為0.5 cm×0.3 cm。峽部結(jié)節(jié)大小為0.8 cm×0.6 cm,既往大小為0.5 cm×0.4 cm。左葉中部結(jié)節(jié)較大,使氣管受壓右偏,大小為3.8 cm×3.3 cm,既往大小為3.0 cm×2.4 cm。

修改后:甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)較2016年10月4日檢查增大:

1)1.0 cm×0.7 cm(既往0.5 cm×0.3 cm),右葉上級(jí)。

2)0.8 cm×0.6 cm(既往0.5 cm×0.4 cm),峽部。

3)3.8 cm×3.3 cm(既往3.0 cm×2.4 cm),左葉中部,壓迫氣管。

通過(guò)使用數(shù)字標(biāo)識(shí)使讀者感到思路清晰、具有條理性,幫助臨床醫(yī)師在多個(gè)結(jié)節(jié)中更容易地選擇優(yōu)先需要外科手術(shù)的結(jié)節(jié),同時(shí)也方便超聲同行在隨診時(shí)進(jìn)行比對(duì)。

3 超聲診斷部分的基本書(shū)寫(xiě)原則

超聲診斷部分不是簡(jiǎn)單重復(fù)超聲所見(jiàn),而是根據(jù)超聲所見(jiàn)進(jìn)行思考、提煉后所獲得的診斷、鑒別診斷及處理建議,是綜合所有可獲取信息后得到的總結(jié)性?xún)?nèi)容和對(duì)臨床問(wèn)題的回答,經(jīng)常也是臨床醫(yī)師唯一閱讀的部分。應(yīng)使用清晰明了、容易理解的短語(yǔ)反映具有臨床意義的信息,必要時(shí)需要對(duì)患者的下一步診療方案提出建議[7-8]。

3.1 了解誰(shuí)是報(bào)告的讀者

除了申請(qǐng)超聲檢查的臨床醫(yī)師,超聲報(bào)告的讀者還有很多,各有所需(表2)。然而作為超聲醫(yī)師,很少有機(jī)會(huì)獲得來(lái)自報(bào)告閱讀者的反饋。

表2 超聲報(bào)告的不同讀者和需求

3.2 診斷部分的基本內(nèi)容

超聲報(bào)告的診斷部分包括:最可能的診斷、支持該診斷的依據(jù)、鑒別診斷及理由、進(jìn)一步診療的建議(結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、隨診、手術(shù)完整切除等)。診斷理由、鑒別診斷和診療建議在大多數(shù)常規(guī)病例中并非必要,且對(duì)于絕大多數(shù)住院醫(yī)師,其理論和技能水平也難以達(dá)到獨(dú)立書(shū)寫(xiě)這種報(bào)告的水平?？芍鸩酵ㄟ^(guò)一對(duì)一帶教,即對(duì)于個(gè)別疑難病例,在主治醫(yī)師及以上水平的教師中先普及這種報(bào)告模式,然后再在教學(xué)過(guò)程中指導(dǎo)規(guī)培生書(shū)寫(xiě)報(bào)告,從而培養(yǎng)其書(shū)寫(xiě)高水平報(bào)告的意識(shí)和能力。

在日常工作中,可以對(duì)大部分病變進(jìn)行直接診斷,例如膽囊結(jié)石、腹腔積液;對(duì)于不能十分肯定的病變,則可以使用“考慮”“可能”“可疑”,或者使用“?”來(lái)代表對(duì)于診斷的信心程度[9]。診斷部分是對(duì)于超聲所見(jiàn)的總結(jié)和升華,大多數(shù)情況下,讀者可以?xún)H閱讀診斷部分而不必閱讀所見(jiàn)部分便可清楚理解超聲提供的信息。

3.3 在診斷部分避免超聲術(shù)語(yǔ)

在診斷部分應(yīng)使用臨床醫(yī)學(xué)各專(zhuān)業(yè)熟知、常用的規(guī)范術(shù)語(yǔ)來(lái)進(jìn)行準(zhǔn)確敘述。例如:“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”不應(yīng)縮寫(xiě)為“結(jié)甲”。此外,超聲醫(yī)師有時(shí)會(huì)書(shū)寫(xiě)對(duì)診斷有價(jià)值但不被臨床熟知的超聲征象,例如:診斷鎖骨下動(dòng)脈竊血的“兔子”頻譜、提示肝臟惡性腫物的 “快進(jìn)快出”灌注模式。與其告訴臨床醫(yī)生超聲的特征性表現(xiàn),不如直接說(shuō)明血管是否狹窄,肝臟腫瘤性質(zhì)如何[10]。

3.4 進(jìn)行合理的建議

在診斷部分進(jìn)行適宜的診療建議需要超聲醫(yī)師具有豐厚的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)儲(chǔ)備。超聲住院醫(yī)師可通過(guò)閱讀文獻(xiàn)、隨訪(fǎng)病理結(jié)果、手術(shù)記錄等方式不斷提升專(zhuān)業(yè)水平,但由于知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)所限,可能不能獨(dú)立完成診斷部分的建議,因此帶教老師不應(yīng)提出過(guò)高的強(qiáng)制性要求。即使在報(bào)告末尾進(jìn)行建議,也應(yīng)使用相對(duì)緩和的語(yǔ)氣,例如 “可行某某進(jìn)一步明確診斷”。語(yǔ)氣的變化不會(huì)改變所表達(dá)的意思,但能夠?yàn)榕R床醫(yī)師進(jìn)行不同決策留出余地。如果不能確定占位的性質(zhì),需要進(jìn)行穿刺活檢時(shí),還應(yīng)該同時(shí)評(píng)估有無(wú)安全穿刺路徑,以避免臨床還需要二次申請(qǐng)超聲檢查評(píng)估是否可穿刺。當(dāng)建議進(jìn)行額外的影像學(xué)檢查時(shí),應(yīng)盡可能具體說(shuō)明檢查的種類(lèi),如超聲造影、增強(qiáng)CT或核素。一名高水平超聲醫(yī)師應(yīng)熟悉不同影像學(xué)檢查針對(duì)某一特定疾病的優(yōu)勢(shì)和局限性,以及是否有助于患者獲得更為明確的診斷。如果額外的影像學(xué)檢查不能夠獲得更為明確的診斷,則穿刺活檢(懷疑惡性)或隨訪(fǎng)(惡性可能性小)將是更為合適的選擇。

4 總結(jié)

超聲報(bào)告所反映的是不斷學(xué)習(xí)、思考的成果,無(wú)論對(duì)于住院醫(yī)師還是已經(jīng)具有一定經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師,在書(shū)寫(xiě)超聲所見(jiàn)、診斷和建議時(shí),都可以遵循一定的原則,從而提高報(bào)告質(zhì)量并改善閱讀體驗(yàn)。在所見(jiàn)部分應(yīng)客觀(guān)、簡(jiǎn)潔、有條理地描述異常和有意義的陰性結(jié)果,診斷部分則是超聲醫(yī)師對(duì)于所見(jiàn)進(jìn)行提煉、思考后所做出的的診斷、鑒別診斷和處理建議,是最能夠體現(xiàn)超聲醫(yī)師水平和價(jià)值的部分。只有通過(guò)持續(xù)不斷的學(xué)習(xí)、隨訪(fǎng)、總結(jié),才能夠提高超聲報(bào)告的書(shū)寫(xiě)水平。