心血管疾病高危人群的影響因素及其關(guān)聯(lián)分析

沈霞芬，蔡 強，俞 蔚，許曉輝

1.浙江清華長三角研究院 食品與健康研究所 風(fēng)險評估實驗室，浙江 嘉興 314006；2.浙江醫(yī)院 心血管內(nèi)科，浙江 杭州 310013

在2021年的中國城市居民死亡率中,71.96%歸因于心臟病、惡性腫瘤和腦血管病,2021年心臟病死亡率首次超越惡性腫瘤死亡率[1]。研究表明心血管疾病高危人群的早期篩查和有效干預(yù)可以減少心血管事件的發(fā)生和過早死亡的出現(xiàn)[2],故了解高危人群中可變的危險因素及各因素之間的關(guān)聯(lián)極為重要。目前已有很多關(guān)于心血管疾病危險因素的研究[3],研究涵蓋了生物風(fēng)險因素(例如血脂、血壓、血糖、肥胖)、生活方式風(fēng)險因素(例如吸煙、飲酒、飲食、體育活動)、環(huán)境風(fēng)險因素(例如環(huán)境和室內(nèi)空氣污染)以及風(fēng)險預(yù)測[4],但都缺少對危險因素之間關(guān)聯(lián)性的研究。

因此,本研究以2014～2021年浙江省心血管疾病高危人群為研究對象,識別并評估其行為與非行為因素對心血管疾病發(fā)病率的影響,并重點分析各危險因素間的關(guān)聯(lián)性,進而推斷浙江省心血管疾病高危人群的某些生活方式和行為特征,為提出有效的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)集來自以患者為中心的心臟事件評價評估(Patient-centered Evaluative Assessment of Cardiac Events,PEACE)研究的浙江亞隊列,詳細信息已發(fā)表[5]。高危人群定義標(biāo)準(zhǔn)來自世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)指南,包括10年內(nèi)超過20%的心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)風(fēng)險,有CVD事件史,高血壓和血脂異常[6]。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn),從199 571名問卷調(diào)查對象中選擇20 745名被認為是浙江省心血管疾病高危人群(35～75歲),隨訪時間為2014年9月至2021年3月,最短和最長隨訪時間分別為743 d和2 303 d,隨訪時間中位數(shù)為2 180 d。經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員根據(jù)阜外醫(yī)院設(shè)計的調(diào)查問卷收集了參與者的CVD相關(guān)數(shù)據(jù),獲得了浙江省醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的倫理批準(zhǔn)(2019年No.27K),參與者通過回訪診所或電話訪談進行隨訪,并取得所有參與者的知情同意。

1.2 影響因素與心血管疾病結(jié)局

影響心血管疾病的因素包括4類非行為因素:年齡、性別、居住地和受教育程度;3類行為因素:吸煙強度、飲酒量和勞動類型。CVD的發(fā)生率包括了卒中和冠心病的總發(fā)生率。

1.3 心血管健康的3個年齡段

根據(jù)2021年8月《美國心臟病學(xué)會雜志》一項35年的新研究[7],將高危人群的年齡分為3個階段,第1階段25～45歲,第2階段46～65歲,第3階段大于65歲,分別對應(yīng)從青年到老年心血管跨越的不同健康狀態(tài)。

1.4 受教育程度的分類

由于問卷中涉及的受教育程度種類太多,本文將教育水平分為低等、中等、高等3種,低等指小學(xué)教育或更低;中等指高于小學(xué)教育水平但低于大學(xué)教育水平;高等指大?；虼髮W(xué)學(xué)歷。

1.5 吸煙強度的估算

初篩的問卷統(tǒng)計了所有參與者目前和曾經(jīng)吸煙狀況(不吸煙、偶爾吸、大部分天數(shù)吸和每天吸)。但不管是曾經(jīng)還是目前吸煙都會對心血管疾病產(chǎn)生影響,因此,采用目前或曾經(jīng)吸煙狀況中較高的吸煙頻次來作為判斷每位參與者吸煙強度的估算(表1)。

表1 高危人群吸煙強度的估算對照表

1.6 飲酒量的估算

根據(jù)初篩問卷中有關(guān)飲酒量的題項(表2),采用中位數(shù)賦值法對高危人群每月的飲酒量進行估算。每月飲酒量定義為每月飲酒次數(shù)與單日飲酒量的乘積。將高危人群的飲酒量分為從不飲酒、不高于30 U/月、30～60 U/月、大于60 U/月4類。問卷中 1 U等于17 mL純酒精,約等于120 mL葡萄酒、360 mL(1罐或半瓶)啤酒、100 mL(2兩)黃酒或50 mL(1兩)白酒,這里1兩=50 g[8]。

表2 高危人群飲酒次數(shù)和飲酒量的賦值結(jié)果

1.7 勞動類型

非農(nóng)業(yè)勞動者共有5類:1)以靜坐為主(如行政管理人員、秘書等);2)以站立為主(如營業(yè)員、門衛(wèi)等);3)以一般體力活動為主(常溫下不太出汗,如管道工、電工、木工、泥工等);4)以重體力勞動為主(常溫下很容易出汗,如裝卸、采礦、煉鋼等);5)離退休或家務(wù),或待業(yè)1年以上,或肢體殘疾無法正常勞動。農(nóng)業(yè)勞動者根據(jù)其農(nóng)業(yè)勞動的繁忙程度可分為:1)有明顯農(nóng)忙和農(nóng)閑之分的農(nóng)業(yè)勞動者;2)無明顯農(nóng)忙和農(nóng)閑之分的農(nóng)業(yè)勞動者。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析

首先采用卡方χ2檢驗驗證影響高危人群心血管疾病的顯著因素。其次采用單因素Cox回歸模型來判別每個顯著因素與心血管疾病風(fēng)險之間的關(guān)系。最后,篩選出每個顯著行為因素中對應(yīng)的心血管疾病風(fēng)險最高的一類人群(比如,對CVD影響最大的某類吸煙強度或某類飲酒量或某類工作所對應(yīng)的人群),將這幾類人群進行合并,稱之為“高風(fēng)險行為人群”,并采用Apriori算法識別該類人群的行為與非行為因素之間的關(guān)聯(lián)。在Apriori算法中,“支持度”表示前后項集同時出現(xiàn)的概率,故在參數(shù)設(shè)置時需保證數(shù)值能代表一定規(guī)模的人群而不是個例(除非右邊項集本身出現(xiàn)的概率就很小);“置信度”表示左邊項集成立的條件下,右邊項集成立的概率,故設(shè)置為0.5以上;“規(guī)則長度”表示前后項集中元素的個數(shù)之和,設(shè)置為大于等于4,以盡可能將多種影響因素包含在關(guān)聯(lián)規(guī)則中;由以上3個參數(shù)生成的關(guān)聯(lián)規(guī)則中,以“提升度”大于1為準(zhǔn)則,篩選出最終有效的關(guān)聯(lián)規(guī)則。本研究采用的分析工具均為R-4.1.3。當(dāng)P<0.05時,表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心血管疾病發(fā)病率的影響因素驗證

在隨訪過程中發(fā)生心血管事件的人數(shù)占比為4.11%。χ2檢驗表明,在非行為因素中,不同性別,或不同年齡段,或不同居住地,或不同教育程度的人群,其心血管疾病發(fā)病率均存在顯著差異(P<0.001)。

在行為因素中,不同吸煙強度人群的CVD發(fā)病率具有顯著差異(P<0.001)。目前是否飲酒的人群,其CVD發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但以飲酒量劃分后的4類人群的CVD發(fā)病率具有顯著差異(P<0.05)。此外,以不同勞動性質(zhì)來劃分的非農(nóng)業(yè)勞動者和農(nóng)業(yè)勞動者的CVD發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但進一步綜合勞動類型、勞動時間、勞動方式等因素,單獨分析非農(nóng)業(yè)勞動者和農(nóng)業(yè)勞動者的發(fā)病情況,發(fā)現(xiàn)非農(nóng)業(yè)勞動者中5類人群的發(fā)病率具有顯著差異(P<0.001);以農(nóng)忙程度來劃分的2類農(nóng)業(yè)勞動者的CVD發(fā)病率同樣具有顯著差異(P<0.05)。

2.2 危險因素與心血管疾病發(fā)病率

從以風(fēng)險因素、生存時間和發(fā)病情況構(gòu)建的Cox回歸結(jié)果來看(圖1),在非行為因素中,隨著年齡段的升高,CVD風(fēng)險成倍增加,大于65歲人群的風(fēng)險遠高于25～45歲人群(HR:15.32,95%CI:8.19～28.67;P<0.001),46～65歲人群次之(HR:4.82,95%CI:2.57～9.04;P<0.001);女性的CVD風(fēng)險比男性降低了36%(HR:0.64,95%CI:0.56～0.74;P<0.001);城市人群的CVD風(fēng)險比農(nóng)村人群增加了36%(HR:1.36,95%CI:1.16～1.59;P<0.001);受教育水平與心血管病風(fēng)險呈負相關(guān),與中學(xué)以下文化水平相比,中學(xué)文化水平人群的CVD風(fēng)險降低了28%(HR:0.72,95%CI:0.62～0.83;P<0.001),中學(xué)以上文化水平人群的CVD風(fēng)險降低了38%(HR:0.62,95%CI:0.44～0.88;P<0.01)。

圖1 各類因素對心血管病發(fā)病率的影響

在行為因素中,相比于從不吸煙的人群,每天吸煙導(dǎo)致CVD風(fēng)險增加50%(HR:1.50,95%CI:1.29～1.74;P<0.001);飲酒量大于60 U/月的人群比從不飲酒的人群的CVD風(fēng)險增加了54%(HR:1.54,95%CI:1.14～2.07;P<0.01);與酒精攝入量呈現(xiàn)U型關(guān)聯(lián);在非農(nóng)業(yè)勞動者中,相比久坐工作的人群,一般體力勞動者的CVD風(fēng)險降低了34%(HR:0.66,95%CI:0.48～0.91;P<0.05),在家無工作人群的CVD風(fēng)險則增加了32%(HR:1.32,95%CI:1.03～1.68;P<0.05);在農(nóng)業(yè)勞動者中,相比于存在明顯農(nóng)忙和農(nóng)閑之分的人群,無明顯農(nóng)忙和農(nóng)閑之分的人群的CVD風(fēng)險增加了41%(HR:1.41,95%CI:1.03～1.93;P<0.05)。

2.3 心血管疾病影響因素的關(guān)聯(lián)分析

“高風(fēng)險行為人群”包括每天吸煙,或飲酒量超過60 U/月,或非農(nóng)業(yè)勞動者中在家無工作,或農(nóng)業(yè)勞動者中無明顯農(nóng)忙和農(nóng)閑之分的人群,占所有高危人群的74.22%。

“每天吸煙”的人數(shù)占“高風(fēng)險行為人群”比例為31.96%。對于飲酒量較低且生活在農(nóng)村的男性,或者生活在農(nóng)村、中學(xué)文化水平的46～65歲的男性中每天吸煙的人數(shù)占比較大,能達到70%以上(表3)。

表3 每天吸煙人群的行為與非行為因素的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

飲酒量“大于60 U/月”的人數(shù)只占“高風(fēng)險行為人群”比例為4.91%,相對來說占比較小。對于從不吸煙且從事一般體力勞動的46～65歲男性,或從不吸煙且從事一般體力勞動的中學(xué)文化水平的男性,飲酒量都很大,并且遠遠高于其他人群(表4)。

表4 飲酒量大于60 U/月的人群的行為與非行為因素的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

“在家無工作”的非農(nóng)業(yè)勞動者占“高風(fēng)險行為人群”比例為64.52%,其中不吸煙、不飲酒、生活在農(nóng)村且在家無工作的女性占“高風(fēng)險行為人群”的比例接近1/3。另外,在不吸煙、不飲酒、生活在農(nóng)村的女性中,80%以上的人均在家無工作(表5)。

表5 在家無工作人群的行為與非行為因素的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

“無明顯農(nóng)忙和農(nóng)閑之分”的農(nóng)業(yè)勞動者占“高風(fēng)險行為人群”比例為18.67%,對于多種危險因素關(guān)聯(lián)下的“無明顯農(nóng)忙和農(nóng)閑之分”的人數(shù)占比均較小,未達到1%。但在飲酒量較低、偶爾吸煙、生活在農(nóng)村的46～65歲的男性中,“無明顯農(nóng)忙和農(nóng)閑之分”的人數(shù)超過了一半(表6)。

表6 無明顯農(nóng)忙和農(nóng)閑之分人群的行為與非行為因素的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

3 討論

心血管疾病高危人群的發(fā)病率同時受客觀因素和生活方式共同影響。與很多全國性隊列研究[9-10]結(jié)果不同,本研究顯示浙江省農(nóng)村CVD發(fā)病率低于城市,考慮與農(nóng)村人群的工作方式以及浙江城鄉(xiāng)差距小、富裕程度較高且均衡性較好有關(guān)。另外,前瞻性研究確定了體育活動的有益影響,但大多數(shù)研究在西方國家進行且只關(guān)注休閑時間的鍛煉,中國基礎(chǔ)鍛煉設(shè)施有限,工作和家務(wù)占總體育活動的很大比例[4]。因此,單業(yè)余時間的體育鍛煉頻次對CVD發(fā)病率影響無統(tǒng)計學(xué)意義,但以站立為主或一般體力勞動的工作能降低CVD的風(fēng)險;同時,有明顯農(nóng)忙和農(nóng)閑之分的勞動者的平均工作時間更長(45.67 h/周),且99.6%是以手工或半機械干活為主,所以CVD發(fā)病率相對更低。

高風(fēng)險行為人群中,居住在農(nóng)村的男性中每天吸煙的人數(shù)較多,考慮與勞動類型、文化水平等因素有關(guān),有研究表明較長的受教育時間與較低的體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、收縮壓和吸煙行為有關(guān)[11]。飲酒量大于60 U/月的人數(shù)雖然只占7.7%,但其中從事一般體力勞動且從不吸煙的男性,飲酒量均超過了60 U/月,同樣有研究表明工藝、建筑和服務(wù)業(yè)的體力勞動者[12]或手工勞動者[13]因飲酒住院或死亡的風(fēng)險最大。此外,在家無工作的人群中,不吸煙且不喝酒的女性占比很大,心血管疾病是女性的主要健康殺手,但是多數(shù)人卻對此缺乏警覺[14]。

此項研究的局限性在于吸煙強度采用目前或曾經(jīng)吸煙狀況中較高的頻次來確定,可能過度強調(diào)了曾經(jīng)吸煙狀況對CVD的影響;另外,飲酒量評價中的1 U可以是不同量的葡萄酒、啤酒、黃酒或白酒,但不同酒精飲料對CVD產(chǎn)生的影響不同,比如葡萄酒和啤酒對人體代謝有不同的影響[15]。因此,細化問卷題項,進一步挖掘目前吸煙狀況、戒煙年數(shù)及不同酒精飲料對CVD的影響仍是至關(guān)重要的。

綜上所述,規(guī)律的生活方式及運動是預(yù)防心血管疾病的有效措施。較大的吸煙強度是飲酒量較低的農(nóng)村男性的關(guān)鍵危險因素。較強的飲酒量是從事一般體力勞動但從不吸煙人群的關(guān)鍵危險因素。在家無工作的女性,雖沒有吸煙、飲酒等不良生活方式,但保持適當(dāng)?shù)倪\動及加強對CVD的警覺十分重要。