安宮牛黃丸治療燒傷膿毒癥臨床觀察 *

謝 娟 付 金 朱樹昌 唐麗佳 章恩川 胡芳齊 凌上清 龍 冰

（瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院燒傷創(chuàng)瘍整形科，湖南 瀏陽 410399）

燒傷膿毒癥是嚴(yán)重?zé)齻颊叨嗥鞴俟δ苷系K綜合征和死亡的重要原因之一，其本質(zhì)是感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征。早期控制炎性反應(yīng)并改善其凝血功能、保護(hù)重要臟器功能是治療膿毒癥從而提高患者生存率的關(guān)鍵［1，2］。在臨床治療上，約30%的膿毒血癥患者找不到明確的致病菌［3］，完全依賴病原微生物培養(yǎng)將延誤病情，大劑量廣譜抗生素的使用影響燒傷膿毒癥遠(yuǎn)期預(yù)后［4］。近年來，中醫(yī)藥在改善膿毒血癥臨床癥狀、遠(yuǎn)期預(yù)后上成效顯著。膿毒癥屬于中醫(yī)學(xué)“溫?zé)岵　狈懂牐矊m牛黃丸出自吳鞠通的《溫病條辨》，具有清熱開竅、豁痰解毒之功，臨床應(yīng)用于治療溫?zé)岵嵯菪陌赂邿釤┰?、神昏譫語、舌蹇肢厥、面赤氣粗等癥，研究證明該藥在嚴(yán)重感染并發(fā)癥等急危重癥患者中廣泛應(yīng)用，收效良好［5，6］。

本研究選取2020 年1 月—2021 年6 月收治的60 例重度燒傷患者作為研究對象，探討安宮牛黃丸對燒傷膿毒癥的治療效果及對炎癥因子的影響，以此分析安宮牛黃丸防治膿毒癥的作用機制，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選取2020 年1 月—2021 年6 月于瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院就診的60例重度燒傷患者進(jìn)行研究，按隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，各30例。觀察組男25例、女5 例；年齡32～58 歲、平均（48.52±5.37）歲；燒傷至治療時間2～8 h、平均（5.72±0.82）h；燒傷面積：Ⅱ度燒傷面積28%～36%、平均（32.72±3.26）%，Ⅲ度燒傷面積12%～27%、平均（15.47±2.26）%。對照組男23 例、女7 例；年齡31～56 歲、平均（46.78±6.34）歲；燒傷至治療時間3～6 h、平均（4.72±0.26）h；燒傷面積：Ⅱ度燒傷面積28%～42%、平均（38.26±4.67）%，Ⅲ度燒傷面積11%～26%、平均（13.32±2.26）%。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)所納入病例均為在燒傷科住院治療的患者，符合以下條件：（1）符合《2012 國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》［7］中燒傷膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）燒傷面積30%～100%，深度Ⅱ～Ⅲ度；（3）年齡18～60周歲；（4）無藥物過敏史及禁忌證。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)合并其他嚴(yán)重復(fù)合傷患者；合并心腦血管疾病及免疫疾病患者。

1.4 治療方法采用隨機單盲法，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機數(shù)字表隨機分為觀察組和對照組。2 組患者均給予常規(guī)治療，包括液體復(fù)蘇、抗生素治療、創(chuàng)面處理、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡，臟器功能維護(hù)。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予口服安宮牛黃丸（杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z33020160），每日1丸，分3次服。

1.5 觀察指標(biāo)（1）患者治療期間監(jiān)測生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓）。（2）所有患者均采集外周靜脈血檢測治療前及治療1 周后的血常規(guī)［白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比例（NEUT%）］，凝血功能［凝血酶原時間（PT），活化部分凝血活酶時間（APTT），血小板計數(shù)（PLT）］。肝功能［谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）］、腎功能［肌酐（Ccr）］含量采用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號DS-2800M）測定，采用免疫比濁法測定C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采用免疫色譜檢測法檢測降鈣素原（PCT）水平。（3）臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］擬定療效評估標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：患者高熱、神昏、氣促等主要臨床癥狀體征全部消失，中醫(yī)證候積分減少＞90%；顯效：患者高熱、神昏、氣促等主要臨床癥狀體征大部分消失，中醫(yī)證候積分減少＜70%～90%；有效：患者高熱、神昏、氣促等主要臨床癥狀體征有所改善，中醫(yī)證候積分減少30%～70%；無效：患者高熱、神昏、氣促等主要臨床癥狀體征無任何改善，中醫(yī)證候積分減少＜30%。中醫(yī)證候療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%，痊愈率+顯效率+有效率=總有效率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均輸入計算機，用SPSS 19.0軟件進(jìn)行處理。計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，不滿足正態(tài)性時選擇秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較用x2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血常規(guī)檢測指標(biāo)2 組患者治療前血常規(guī)檢測指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。WBC、NEUT%均明顯升高，反映了嚴(yán)重?zé)齻麪顟B(tài)下機體感染及應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。2 組患者治療1 周后WBC、NEUT%均有所下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組WBC、NEUT%指標(biāo)較對照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組燒傷膿毒癥患者血常規(guī)檢測指標(biāo)比較（±s）

表1 2組燒傷膿毒癥患者血常規(guī)檢測指標(biāo)比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值對照組觀察組t值P值例數(shù)30時間治療前WBC/（×109/L）19.13±7.69 30 20.84±8.83 1.620 30 30治療后0.528 17.36±8.56 13.58±4.02 6.628 0 NEUT%86.76±6.36 86.95±7.61 1.258 0.528 79.25±6.26 67.69±5.36 3.177 0.001

2.2 肝腎功能檢測指標(biāo)治療前2 組患者的ALT、Ccr水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組患者的血清ALT 水平顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明安宮牛黃丸對肝功能有保護(hù)作用；觀察組血清Ccr 水平無顯著變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明安宮牛黃丸對腎臟功能尚無顯著的影響。見表2。

表2 2組燒傷膿毒癥患者ALT、Ccr水平比較 （±s）

表2 2組燒傷膿毒癥患者ALT、Ccr水平比較 （±s）

組別對照組觀察組t值P值對照組觀察組t值P值例數(shù)30 30時間治療前ALT/（U/L）55.30±13.55 54.22±12.87 1.663 0.526 30 30治療后68.28±28.35 52.46±16.73 7.584 0.003 Ccr/（μmol/L）35.76±5.57 34.82±6.74 1.413 0.176 35.06±16.23 35.47±17.65 1.460 0.528

2.3 血清炎性介質(zhì)水平2 組患者治療后CRP、PCT 水平均較治療前明顯下降，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；且觀察組炎性反應(yīng)指標(biāo)水平下降更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組燒傷膿毒癥患者血清炎性介質(zhì)水平比較（±s）

表3 2組燒傷膿毒癥患者血清炎性介質(zhì)水平比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)30 30時間治療前CRP/（mg/L）138.67±32.65 147.65±35.14 0.476 0.728對照組治療后91.63±21.36觀察組t值P值30 3078.59±17.24 3.125 0.003 PCT/（ng/mL）1.31±0.30 1.28±0.28 1.267 0.217 0.46±0.27 0.23±0.21 5.428 0

2.4 凝血指標(biāo)治療前2 組患者PLT 呈抑制狀態(tài)，治療后觀察組PLT 回升較對照組顯著，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。2 組治療后ATPP、PT 較治療前回落，與對照組相比，觀察組APTT、PT 回落更明顯，觀察組凝血指標(biāo)改善效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組燒傷膿毒癥患者凝血指標(biāo)水平比較（±s）

表4 2組燒傷膿毒癥患者凝血指標(biāo)水平比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值對照組觀察組t值P值例數(shù)30 30時間治療前30 30治療后APTT/s 49.86±8.80 49.67±8.30 1.367 0.525 35.70±4.30 28.76±7.60 2.746 0 PT/s 19.71±8.56 19.16±8.63 1.050 0.229 16.46±1.34 10.76±1.72 7.263 0.001 PLT/（×109/L）86.42±22.36 92.86±28.63 1.658 0.056 136.54±43.61 206.48±73.68 12.340 0

2.5 臨床療效治療期間未出現(xiàn)因藥物不耐受而退出研究的情況，60 例患者全部完成本次研究。結(jié)果顯示觀察組患者總有效率93.33%（28/33）明顯高于對照組的70.00% （21/30）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組膿毒血癥患者中醫(yī)證候療效比較

3 討論

對重度燒傷患者而言，大面積燒傷創(chuàng)面愈合時間久、治療周期長，長期應(yīng)用抗生素易發(fā)生泛耐藥、二重感染，是患者重要死因。這是燒傷膿毒癥與其他膿毒癥治療的區(qū)別和難點之一，因此在常規(guī)治療控制燒傷膿毒癥時，需慎重長期大量使用廣譜抗生素，要發(fā)揮中醫(yī)中藥對改善癥狀、控制炎癥的臨床效果［9，10］。臨床研究認(rèn)為，膿毒癥與凝血異常密切相關(guān)，全身炎癥狀態(tài)促進(jìn)凝血級聯(lián)反應(yīng)；凝血級聯(lián)反應(yīng)調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膿毒癥患者多發(fā)生多器官功能障礙，從而影響病死率、預(yù)后和生存周期。因此，膿毒血癥初始目標(biāo)是抗感染、減輕炎癥反應(yīng)，而最終的治療目標(biāo)是保護(hù)和改善器官功能以降低病死率，現(xiàn)今臨床上的治療手段主要包括應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素抗炎、抗生素抗感染、恢復(fù)血流動力學(xué)等［11，12］。中醫(yī)認(rèn)為膿毒癥是由于火毒熾盛、正虛不勝邪、邪毒內(nèi)陷，客入營血，以致熱毒伏于血脈，彌漫三焦，內(nèi)及臟腑，直犯神明。以“熱、毒、瘀、虛”為基本病因，熱毒、痰濁、瘀血阻脈，治以“清熱解毒、活血化瘀、兼以扶正益氣”［13，14］。

安宮牛黃丸出自吳鞠通的《溫病條辨》，具有清熱開竅、豁痰解毒之功。該方由牛黃、麝香（代以人工麝香）、犀角（代以水牛角）、黃連、黃芩、梔子、郁金、珍珠、朱砂、雄黃、冰片組成，方中以牛黃、水牛角、人工麝香為君藥，清熱解毒同時芳香開竅，使內(nèi)閉得開，熱毒有所解；臣以黃連、黃芩、梔子三味苦寒之劑直下瀉火、釜底抽薪；佐以雄黃、郁金加強君藥之功效，兼以辟穢解毒，朱砂、珍珠鎮(zhèn)靜安神。全方具有清熱解毒、開竅通閉之功效。臨床用以治療溫?zé)岵嵯菪陌赂邿釤┰?、神昏譫語、面赤氣粗等，是中醫(yī)危重病癥急救要藥。臨床上目前已經(jīng)用于治療膿毒癥、高膽紅素血癥、肝性腦病、急性腦卒中中樞性高熱等危急重癥救治中。有研究［15］證明安宮牛黃丸的應(yīng)用能夠改善患者的凝血狀態(tài)，經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究［16］證實，安宮牛黃丸中的多種中藥材中含有膽汁酸、膽色素及多種微量元素，能改善血流動力學(xué)，預(yù)防血栓形成、腦血管痙攣，在抑制炎癥因子、保護(hù)肝腎功能等方面均發(fā)揮積極作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，2 組患者經(jīng)過治療后，血清中WBC、NEUT%、CRP、PCT 較治療前有明顯改善，提示安宮牛黃丸能抑菌、抗感染、減輕炎癥反應(yīng)。與對照組比較，觀察組加用安宮牛黃丸后，肝功能ALT 有改善，并未對腎功能Ccr 造成影響，說明安宮牛黃丸能改善膿毒血癥所致的臟器衰竭。使用中醫(yī)證候療效評分評估膿毒血癥中醫(yī)證候，發(fā)現(xiàn)觀察組的總有效率高于對照組，說明安宮牛黃丸能改善膿毒血癥的中醫(yī)證候。安宮牛黃丸能夠改善臨床癥狀，同時控制炎癥反應(yīng)、改善凝血、保護(hù)臟器功能，在對燒傷膿毒癥的治療上發(fā)揮重要作用。綜上所述，安宮牛黃丸可不同程度地改善膿毒癥燒傷患者癥狀，并對肺、肝等重要器官功能具有一定的保護(hù)作用，能縮短抗生素、激素藥物的使用時間，提高燒傷膿毒癥患者遠(yuǎn)期預(yù)后質(zhì)量，適宜臨床推廣。