益氣化痰通絡(luò)方聯(lián)合針刺治療氣虛痰阻型腦梗死恢復(fù)期臨床研究

毛萍，王長德

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科，上海 200080

腦卒中是我國乃至全世界成人殘疾及死亡的主要原因，具有高發(fā)病率、致殘率、死亡率、復(fù)發(fā)率、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的特點[1]，缺血性腦卒中即腦梗死，是腦卒中最常見的類型，最新全球疾病負(fù)擔(dān)顯示全球2019 年的新發(fā)腦卒中中就有約62.4%為缺血性腦卒中[2]。缺血性腦卒中是各種原因?qū)е戮植磕X組織缺血、缺氧性壞死而出現(xiàn)與壞死部位相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床癥狀，經(jīng)治療后恢復(fù)期患者常有肢體活動障礙、語言不利、吞咽困難等癥[3]，是老年人常見的疾病后遺癥狀。腦梗死屬中醫(yī)中風(fēng)范疇，在急性期以標(biāo)實為主，恢復(fù)期以本虛為主，在小于60 歲的腦梗死患者以氣虛痰阻或痰熱內(nèi)阻多見[4]，在腦梗死恢復(fù)期六個基本證型中，氣虛證、痰證占比分別位于第2、第3 位，在兩證合病中氣虛痰阻型占比位列第3[5]。中醫(yī)藥治療腦梗死歷史悠久，研究表明，中藥有抗炎[6]、神經(jīng)保護(hù)等作用，針灸治療腦梗死的機(jī)制主要與針灸能夠促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)和再生、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)活動、改善血流量和血管生成以及減輕氧化應(yīng)激等相關(guān)[7]。本研究觀察益氣化痰通絡(luò)方聯(lián)合針刺治療腦梗死恢復(fù)期（氣虛痰阻型）患者的臨床療效、安全性及對血清鐵蛋白水平的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性起??；局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀體征持續(xù)24 h 以上；排除非血管性病因；頭顱CT 或MRI 排除腦出血。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)中風(fēng)病的診斷及氣虛痰阻型辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。主癥：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言謇，肢體麻木，手足拘急。兼癥：頭重納呆，心悸胸悶氣短，惡心欲嘔。舌脈：舌質(zhì)淡、苔白膩，脈沉弦或弦滑或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)同時符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病時間為14 天～6 個月；年齡18～90 歲；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分在2～20 分；已簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)出血性腦卒中，腦外傷，顱內(nèi)占位性病變者；合并嚴(yán)重高血壓病或糖尿病等疾病，經(jīng)治療疾病仍未能控制者；合并有其他影響肢體活動功能的疾病者；本次疾病前不能獨立完成日?；顒诱?；心、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者；惡性腫瘤及血液病患者；有出血傾向者或嚴(yán)重凝血障礙者；妊娠和哺乳期婦女；嚴(yán)重吞咽困難影響服藥的患者；有精神疾患、不能很好合作者；不適宜針灸者。

1.5 一般資料病例為2021 年1 月—2023 年2 月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科住院的患者，共114 例，因各種原因，最終納入統(tǒng)計學(xué)共108 例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2 組。治療組53 例，男35 例，女18 例；病程[42.0（22.0，81.5）] d；年齡[69.0（60.0，76.0）]歲；基礎(chǔ)疾?。簾o6 例，冠心病9 例，心房纖顫5 例，高血壓42 例，糖尿病19 例。對照組55 例，男33 例，女22 例；病程[71.0（27.0，114.0）] d；年齡[73.0（64.0，81.0）]歲；基礎(chǔ)疾?。簾o2 例，冠心病12 例，心房纖顫11 例，高血壓49 例，糖尿病22 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審查批件號2022-076-1）。

2 治療方法

2.1 對照組按《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]及《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》[10]規(guī)范使用西藥，根據(jù)患者的具體病情采用松弛訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練。

2.2 治療組在對照組治療方案的基礎(chǔ)上給予益氣化痰通絡(luò)方口服及針刺治療。益氣化痰通絡(luò)方，處方：黃芪30 g，當(dāng)歸、石菖蒲各12 g，制半夏、紅花各9 g，生白術(shù)15 g，丹參、地龍各18 g，陳皮9 g，川芎、制香附、木香、干姜、炙甘草各6 g。中藥飲片均由同一廠家提供，要求統(tǒng)一產(chǎn)地、統(tǒng)一加工地，由本院煎藥室按照統(tǒng)一的加工方法進(jìn)行煎煮，每袋200 mL，早、晚2 次口服，每次100 mL。針灸選穴參照2016 年頒布的《腧穴名稱與定位》中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T 12346-2006）選取豐隆、足三里、三陰交、太沖，采用平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，每天1 次。

2 組療程均為21 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①NIHSS 評分。包含意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟(jì)運動、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視，總分0～42 分，評分越高，表明神經(jīng)功能缺損程度越高。②日常生活活動能力（ADL）量表評分。包含進(jìn)餐、洗澡、修飾、穿衣等方面，總分100 分，評分越高，患者日常生活活動能力越好（100 分滿分為生活自理，無需依賴；61～99 分表示有輕度依賴；41～60 分表示有中度依賴；≤40 分表示有重度依賴）。③中醫(yī)臨床證候評分。參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]，制作中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)氣虛痰阻型中醫(yī)臨床證候評分量表，評分越低，病情越輕。④血清鐵蛋白（SF）。治療前后采集患者空腹靜脈血2 mL，離心后取血清使用生化分析儀檢測，該指標(biāo)由本院化驗室檢測。⑤不良事件情況。記錄2 組治療期間的不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法使用Excel 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及匯總，采用SPSS26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料若符合正態(tài)分布則采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用t檢驗分析，若不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用秩和檢驗分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。療效比較、等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)以NIHSS 評分為主要療效指標(biāo)，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]中治療中風(fēng)的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。痊愈：NIHSS 評分減少≥90%；顯效：45%≤NIHSS 評分減少＜89%；有效：18%≤NIHSS 評分減少＜45%；無效：NIHSS 評分減少＜18%。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1?？傆行手委熃M77.36%，對照組54.55%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后NIHSS 評分比較見表2。治療前，2 組NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組NIHSS 評分均較治療前降低，且治療組NIHSS 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后NIHSS 評分比較[M（P25，P75）]分

4.4 2 組治療前后ADL 評分比較見表3。治療前，2 組ADL 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組ADL 評分均較治療前升高（P＜0.05），且治療組ADL 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后ADL 評分比較[M（P25，P75）]分

4.5 2 組治療前后中醫(yī)臨床證候評分比較見表4。治療前，2 組中醫(yī)臨床證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組中醫(yī)臨床證候評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組中醫(yī)臨床證候評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后中醫(yī)臨床證候評分比較[M（P25，P75）] 分

4.6 2 組治療前后SF 水平比較見表5。治療前，2 組SF 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組SF 水平均較治療前降低，且治療組SF 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后SF 比較[M（P25，P75）]ng/mL

4.7 不良事件治療期間，2 組血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能未見明顯異常。

5 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“上氣不足，腦為之不滿……”，即宗氣不能貫心脈以助之上升，則腦中氣血均不足?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”[12]，氣虛是缺血性中風(fēng)的基礎(chǔ)，當(dāng)氣不足時，邪乘虛而入，如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言“虛邪偏客于身半……營衛(wèi)稍衰則真氣去，邪氣獨留”。另一方面，氣能生血、氣能行血，當(dāng)氣不足之時，血液生成減少，氣無力推動血液的運行，如《醫(yī)林改錯》所說：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！睔馓摱撗?，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來解釋，就是當(dāng)局部供血不足或血液瘀滯，局部腦組織缺血缺氧，而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損。同時，脾虛痰濕也是中風(fēng)的一大因素，有學(xué)者認(rèn)為脾虛貫穿中風(fēng)全過程，在發(fā)病前期，因中焦不足導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，當(dāng)風(fēng)與痰膠結(jié)，滯于體內(nèi)發(fā)為中風(fēng)，在恢復(fù)期，風(fēng)去痰留，氣虛、痰阻、血瘀三者同在，患者遺留肢體活動不利、言語含糊等癥[13]。本研究使用具有益氣活血、化痰通絡(luò)的益氣化痰通絡(luò)方對腦梗死恢復(fù)期患者進(jìn)行治療。

本研究在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上給予氣虛痰阻型腦梗死恢復(fù)期患者益氣化痰通絡(luò)方聯(lián)合針刺治療，結(jié)果顯示患者的NIHSS 評分、中醫(yī)證候評分、血清鐵蛋白水平均較前降低，ADL 評分較前提高，提示益氣化痰通絡(luò)方聯(lián)合針刺治療能改善患者的神經(jīng)功能缺損程度、日常生活活動能力、中醫(yī)臨床證候，降低患者的SF 水平。分析原因，益氣化痰通絡(luò)方全方由黃芪、當(dāng)歸、制半夏、白術(shù)、紅花、丹參、川芎、地龍、石菖蒲、陳皮、香附、木香、干姜、炙甘草14 味中藥組成。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“肺為貯痰之器，脾為生痰之源，腎為生痰之本”，方中黃芪為補(bǔ)氣之圣藥，歸肺、脾兩經(jīng)，健脾補(bǔ)肺，脾為后天之本、生化之源，肺主一身之氣，肺、脾之氣旺則痰無以化生，氣旺則血行則瘀去絡(luò)通，為君藥。當(dāng)歸為血中之氣藥，補(bǔ)血活血，有化瘀而不傷血之妙；半夏具有溫燥之性，脾喜燥惡濕，半夏能燥濕化痰，是治療痰濕的要藥；白術(shù)健脾燥濕，是健脾補(bǔ)氣第一要藥，三藥是為臣藥。丹參、川芎、赤芍助當(dāng)歸尾活血祛瘀，地龍通經(jīng)活絡(luò)，石菖蒲化痰開竅，木香、香附、陳皮行氣導(dǎo)滯，均為佐藥。干姜、炙甘草調(diào)胃和中，防止諸藥損傷脾胃。全方共奏益氣活血，化痰通絡(luò)之功。《玉龍歌》曰：“痰多宜向豐隆尋。”各代醫(yī)家均認(rèn)為，豐隆是治痰要穴[14-15]，無論是有形之痰還是無形之痰均能祛除，足三里為足陽明胃經(jīng)合穴、胃腑下合穴，具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)益中氣、祛邪扶正的作用；三陰交為足三陰經(jīng)相交處，“凡屬于肝、脾、腎三經(jīng)癥之關(guān)于血分者，統(tǒng)能治之”，具有健脾益氣、滋補(bǔ)肝腎、疏經(jīng)理氣等作用；太沖為足厥陰肝經(jīng)的原穴、輸穴，肝主疏泄，肝藏血，對氣血運行有改善作用。益氣化痰通絡(luò)方聯(lián)合針刺治療共同起到益氣、化痰、通絡(luò)的作用，使得患者的臨床癥狀得以改善，日常生活活動能力得以提高。

關(guān)于鐵超載、鐵死亡與缺血性腦卒中的研究日漸增多。當(dāng)腦組織缺血缺氧時鐵離子增加[16-18]，當(dāng)鐵過量時，亞鐵離子一方面可以通過芬頓反應(yīng)產(chǎn)生過量的活化氧（ROS）導(dǎo)致氧化應(yīng)激損傷，一方面通過參與合成脂氧合酶催化脂質(zhì)過氧化，誘導(dǎo)鐵死亡。在動物實驗中，研究者觀察到腦缺血區(qū)內(nèi)鐵蓄積[19]；在臨床試驗中，研究者發(fā)現(xiàn)腦梗死患者血清中的鐵離子水平明顯升高[20]。SF 是評價人體鐵儲存狀態(tài)的重要指標(biāo)[21]，維持體內(nèi)鐵的動態(tài)平衡。一項孟德爾隨機(jī)化研究表明，SF 水平升高與腦卒中發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)，尤其是心源性缺血性腦卒中[22]。相關(guān)研究表明，血清SF 水平與鐵儲備呈正比，可用于評估鐵超負(fù)荷狀態(tài)，能預(yù)測缺血性腦卒中的嚴(yán)重程度[23-26]，也是缺血性腦卒中患者出血轉(zhuǎn)化、腦實質(zhì)血腫的重要預(yù)測指標(biāo)[27]，若能及時降低缺血性腦卒中患者的血清SF水平，則能改善患者的不良功能結(jié)局、減少死亡率[28]。在本研究中，治療后治療組的SF 水平明顯低于對照組，提示益氣化痰通絡(luò)方聯(lián)合針刺治療具有抗鐵過載、減輕氧化應(yīng)激、鐵死亡的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究提示，方中黃芪、白術(shù)、紅花、香附、木香等均具有抗氧化應(yīng)激、抗炎作用[29-34]。

綜上所述，使用益氣化痰通絡(luò)方聯(lián)合針刺治療能改善氣虛痰阻型腦梗死恢復(fù)期患者的神經(jīng)功能缺損程度、日常生活活動能力、中醫(yī)臨床證候，降低患者的SF 水平，無明顯不良反應(yīng)。