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    肺出血- 腎炎綜合征合并肺部感染一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2023-10-30 03:31:10岑天天張曉群馬紅映
    新醫(yī)學(xué) 2023年10期
    關(guān)鍵詞:肺水腫洗液腎炎

    岑天天 張曉群 馬紅映

    抗GBM 病是罕見的小血管炎,其特點(diǎn)是在腎小球和肺泡基底膜中存在針對Ⅳ型膠原α3 鏈的非膠原區(qū)[α3(Ⅳ)NC1]的循環(huán)抗體,該類循環(huán)抗體可作用于腎小球毛細(xì)血管和(或)肺毛細(xì)血管,患者表現(xiàn)為快速進(jìn)展的新月體型腎小球腎炎[1-2]。抗GBM 病中40%~60%的病例伴有肺出血,即肺出血-腎炎綜合征(又稱Goodpasture 綜合征)。雖然免疫抑制劑可提高肺出血-腎炎綜合征患者的生存率,但患者極易發(fā)生感染,其中肺部感染是該病患者最常見的死亡原因[3-4]。本文報(bào)道1 例因肺部感染最終死亡的肺出血-腎炎綜合征病例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),以期提高臨床醫(yī)師對肺出血-腎炎綜合征患者合并嚴(yán)重肺部感染的警惕性,加強(qiáng)對該病的多學(xué)科管理。

    對象與方法

    一、一例肺出血-腎炎綜合征合并肺部感染患者病例資料的收集

    本院于2022 年7 月收治一例肺出血-腎炎綜合征合并肺部感染患者,收集并分析其病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查、治療及轉(zhuǎn)歸等臨床資料。

    二、文獻(xiàn)檢索

    以“肺出血-腎炎綜合征/Goodpasture 綜合征”和“感染”的中英文為檢索詞分別在PubMed、Embase、Web of Science、CNKI 和萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺檢索國內(nèi)外相關(guān)病例,檢索時(shí)間截至2022年9 月,收集并分析檢索到的肺出血-腎炎綜合征合并感染患者的臨床特點(diǎn)。

    結(jié) 果

    一、一例肺出血-腎炎綜合征合并肺部感染的病例資料

    1.病史及體格檢查

    患者男,51 歲,因血清肌酐升高1 月余、痰中 帶 血10 余 日 于2022 年7 月26 日 入 院。2022年6 月患者于外院測血壓高達(dá)200/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),胸部CT 示雙肺散在斑片、條索影,兩肺局部肺水腫及部分炎癥待排除(圖1A)??紤]患者肺部感染合并高血壓,予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染及降壓治療后,患者惡心、胸悶、心悸、咳嗽無明顯好轉(zhuǎn),仍伴泡沫尿,下肢逐漸水腫,考慮急性腎盂腎炎。6 月13 日患者因惡心半月余、下肢水腫5 d 于本院就診,擬“急性肺水腫?腎衰竭?”收入院,胸部CT 示兩肺支氣管炎(圖1B)。6 月21 日行腎臟穿刺活組織檢查(活檢),病理結(jié)果提示抗GBM 腎小球腎炎、新月體型腎小球腎炎(圖2),予血漿置換、糖皮質(zhì)激素(激素)沖擊、血液透析以及對癥治療。6 月25 日胸部CT示兩肺輕度滲出改變伴部分小葉間隔增厚,少量胸腔積液(圖1C)。7 月13 日患者出院,出院3 d 后患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰,開始為痰中帶鮮紅色血絲,后轉(zhuǎn)為暗紅色,痰量中等,黃綠色膿痰,平臥時(shí)咳嗽加重且感胸悶、氣促,咳嗽劇烈時(shí)自訴胸痛,伴頭暈,后解黑便、腹瀉,每日1~2 次,量少,伴泡沫尿,尿色深,雙下肢水腫。7 月25 日門診復(fù)查胸部CT 示:雙肺多發(fā)炎癥,可見樹芽征,右側(cè)少量胸腔積液(圖1D~F)。7 月26 日患者因血清肌酐升高1 月余、痰中帶血10 余日第二次入院?;颊叻裾J(rèn)既往疾病史、家族史,自述吸煙30 年,1 包/日,戒煙1 個(gè)月,否認(rèn)嗜酒史。

    7 月26 日體格檢查:體溫36.6 ℃,脈搏79 次/分,呼吸20 次/分,血壓169/84 mmHg。意識清楚,貧血貌。雙肺呼吸音粗,可聞及濕啰音,尤以肺底明顯。心律整齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。雙腎區(qū)無叩擊痛。尿量200~300 mL/d。雙下肢輕度凹陷性水腫。

    2.實(shí)驗(yàn)室檢查

    7 月26 日血常規(guī)示血紅蛋白93 g/L,紅細(xì)胞3.27×1012/L,白細(xì)胞7.23×109/L,中性粒細(xì)胞0.898,血小板225×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.049,超敏CRP 81.18 mg/L,降鈣素原2.02 μg/L,ESR 34 mm/h,腦利尿鈉肽(BNP)931 ng/L。生化示白蛋白29.7 g/L,血尿素氮25.41 mmol/L,血清肌酐1 095.6 μmol/L,血尿酸461 μmol/L,估計(jì)腎小球?yàn)V過率(eGFR)4.3 mL/min,血鉀5.65 mmol/L,乳酸脫氫酶335 U/L,總膽固醇5.94 mmol/L,甘油三酯2.6 mmol/L,HDL 0.91 mmol/L,LDL 3.53 mmol/L,淀粉樣蛋白A 252 mg/L。風(fēng)濕免疫示補(bǔ)體4(C4)0.43 g/L,IgG 7.24 g/L。淋巴細(xì)胞亞群檢測示淋巴細(xì)胞總數(shù)570,總T 淋巴細(xì)胞數(shù)-CD3 341,總B 淋巴細(xì)胞數(shù)-CD19 62,抑制/細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞數(shù)-CD8 107,輔助性T 淋巴細(xì)胞數(shù)-CD4 232。痰真菌熒光染色涂片示假菌絲(偶見)。痰真菌涂片示真菌假菌絲(偶見)。尿常規(guī)示隱血(+++),蛋白(+++),白細(xì)胞酯酶(±),紅細(xì)胞365/μL,異常紅細(xì)胞51/μL,白細(xì)胞102/μL。血?dú)夥治鍪疚胙鯘舛龋‵iO2)0.21,pH 7.44,PaO2108 mmHg,PaCO231 mmHg,實(shí)際碳酸氫鹽21 mmol/L,SaO20.99。7 月27 日行支氣管鏡檢查,結(jié)果顯示左右主支氣管及各段支氣管管口見大量白色泡沫樣痰。肺泡灌洗液淡紅色,灌洗液涂片示革蘭陰性桿菌(++)、革蘭陽性球菌少許、革蘭陰性球菌少許,真菌涂片偶見假菌絲,真菌熒光染色涂片偶見假菌絲。肺泡灌洗液培養(yǎng)示白念珠菌。肺泡灌洗液光鏡下可見組織細(xì)胞吞噬現(xiàn)象(圖3),肺泡灌洗液宏基因組二代測序(NGS)示丙酸棒桿菌8 708 條,耶氏肺孢子菌4 條,EB 病毒3 條。

    3.診治過程

    二、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

    圖1 一例肺出血-腎炎綜合征合并肺部感染患者發(fā)病前后的CT 檢查結(jié)果

    圖2 一例肺出血-腎炎綜合征合并肺部感染患者腎活檢病理結(jié)果

    圖3 一例肺出血-腎炎綜合征合并肺部感染患者肺泡灌洗液光鏡下結(jié)果(×20)

    檢索到相關(guān)中英文文獻(xiàn)22 篇,其中病例報(bào)道20 篇、臨床分析2 篇,涉及27 例肺出血-腎炎綜合征合并肺部感染患者,肺部感染病原體為侵襲性肺曲霉菌(6 例)、肺孢子蟲(3 例)、結(jié)核菌(3例)、巨細(xì)胞病毒(3 例)、新型冠狀病毒(2 例)、肺炎克雷伯菌(2 例)、假單胞菌(2 例)、流感病毒(1例)、念珠菌(1例)、流感嗜血桿菌(1例)、諾卡菌(1 例)和金黃色葡萄球菌(1 例),以及病原菌不明確(5 例)。肺出血-腎炎綜合征合并的肺部感染可同時(shí)存在多種病原體,且影像學(xué)表現(xiàn)形式多樣,滲出、浸潤、磨玻璃影、胸腔積液是較為常見的特征。確診死亡病例13 例,其中死于呼吸衰竭和(或)呼吸系統(tǒng)感染4 例,相關(guān)總結(jié)見表1。

    討 論

    肺出血-腎炎綜合征發(fā)病率約為百萬分之二[1]。診斷肺出血-腎炎綜合征有3 個(gè)條件:存在血清或沉積于組織中的抗GBM 抗體、急進(jìn)性腎小球腎炎、肺出血,但不一定同時(shí)出現(xiàn)。肺腎穿刺活檢是該病的金標(biāo)準(zhǔn)。40%~60%的患者可合并肺泡出血,少數(shù)患者表現(xiàn)為孤立性肺部損傷[2]。肺出血-腎炎綜合征的鑒別診斷可分為3 個(gè)方面:肺水腫、抗GBM 抗體損傷肺泡基底膜致肺泡出血、肺部感染。這3 種疾病均可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難、肺部啰音??笹BM 抗體損傷肺泡基底膜和肺部感染均可導(dǎo)致患者咯血,肺水腫可引起粉紅色泡沫樣痰,三者臨床表現(xiàn)不具有特異性。胸部CT 上,初期肺水腫可表現(xiàn)為血管直徑增加、支氣管血管周圍間質(zhì)增厚、小葉間隔增厚和胸腔積液;隨著間質(zhì)性肺水腫轉(zhuǎn)變?yōu)榉闻菟[,則呈現(xiàn)中央型或沿重力分布的實(shí)變和磨玻璃影[9]?!暗碚鳌笔欠嗡[典型的特征,但不到10%的肺水腫患者出現(xiàn)此征,且亦出現(xiàn)于肺炎、溺水、肺泡蛋白沉著、肺出血、結(jié)節(jié)病、少數(shù)支氣管肺泡癌等其他疾病中[10]。

    表1 4 例死于呼吸衰竭和(或)呼吸系統(tǒng)感染的肺出血-腎炎綜合征合并肺部感染患者的臨床資料

    肺出血-腎炎綜合征患者一旦出現(xiàn)咯血、呼吸困難、肺部浸潤等,需積極尋找感染證據(jù),同時(shí)調(diào)整免疫抑制治療方案。支氣管鏡檢查診斷肺部感染的靈敏度較高,支氣管灌洗可提高重癥肺部感染療效[11-12]。免疫抑制治療前應(yīng)系統(tǒng)篩查潛伏或慢性的感染,并在治療期間密切監(jiān)測,予預(yù)防性抗真菌感染治療[13]。在影像學(xué)上,不同病原菌感染有各自的特征性表現(xiàn),疊加肺泡出血征象時(shí)更難以區(qū)分?!皹溲空鳌倍嘁娪诜尾扛腥荆缂?xì)菌(結(jié)核分枝桿菌、流感病毒、金黃色葡萄球菌)、病毒(巨細(xì)胞病毒、呼吸道合胞病毒)、真菌(曲霉),少數(shù)由非感染因素引起,提示細(xì)支氣管黏液嵌塞和細(xì)支氣管內(nèi)膜炎癥。

    通常認(rèn)為,肺出血-腎炎綜合征的病理生理學(xué)主要涉及遺傳、免疫、環(huán)境三個(gè)方面。其中,環(huán)境因素包括吸煙、吸入碳?xì)浠衔?、感染等?4]。肺部感染可能在遺傳易感性的基礎(chǔ)上參與自身免疫。肺出血-腎炎綜合征由抗GBM 抗體介導(dǎo),其靶抗原同時(shí)存在于肺泡基膜及腎臟基底膜、腎小管基膜和腎小囊基膜,引起肺泡和腎毛細(xì)血管袢損傷、斷裂,導(dǎo)致肺出血及腎小球新月體形成[15]。肺部感染在彌漫性肺泡出血患者中更常見,肺泡損傷可能降低黏膜對病原體的抵抗力。目前認(rèn)為,肺部感染和肺出血-腎炎綜合征可互為因果。

    研究顯示,抗GBM 病患者容易發(fā)生感染,感染主要發(fā)生于呼吸道,肺部感染占47.3%,上呼吸道感染占31.2%[16]。Caillard 等[17]的研究顯示,約58%的肺出血-腎炎綜合征患者在確診后第一年發(fā)生嚴(yán)重感染,其中肺部感染最多見;大多數(shù)死亡病例為老年人,感染占首年死亡原因的50%。由此可見,在肺出血-腎炎綜合征患者中,呼吸道感染尤其是肺部感染對患者預(yù)后有重大影響。

    本例患者為吸煙中年男性,出現(xiàn)肺部感染,在第2 次住院期間表現(xiàn)為咳嗽、咳黃綠色膿痰、咯血、呼吸困難、雙下肢水腫,炎癥指標(biāo)升高,胸部CT 提示雙肺多發(fā)炎癥,可見樹芽征,右側(cè)少量胸腔積液,行支氣管鏡后考慮肺水腫、肺泡彌漫性出血、肺部感染同時(shí)存在。雖然痰真菌涂片和熒光染色、肺泡灌洗液培養(yǎng)、肺泡灌洗液NGS 提示多種微生物感染,但難以考證其致病菌。在及時(shí)抗感染以及調(diào)整免疫治療后,患者臨床表現(xiàn)均有所好轉(zhuǎn),提示抗感染治療有效。出院后患者長期口服SMZ 預(yù)防真菌感染。遺憾的是,患者咯血復(fù)發(fā)時(shí)未遵醫(yī)囑及時(shí)就診,一定程度上延誤抗感染治療,又基于疾病兇險(xiǎn),病情發(fā)展迅速,預(yù)后不佳。目前為止,肺出血-腎炎綜合征肺部感染的治療仍具有一定挑戰(zhàn)性,有待進(jìn)一步研究。

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