肌骨超聲引導(dǎo)下針刀治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的臨床研究*

王大剛 易文博 蔡 飛 田國杰△ 萬 飛

（1.重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院，重慶 401420；2.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，川渝共建中西醫(yī)結(jié)合治療脊柱相關(guān)疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 401331）

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）是膝關(guān)節(jié)維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最主要的韌帶之一，其最主要的功能是抗外翻、外旋和內(nèi)旋應(yīng)力。臨床膝關(guān)節(jié)損傷中，MCL 損傷發(fā)病率可達(dá)46.2%，是膝部常見的韌帶損傷［1］。其損傷后如果治療不當(dāng)，容易出現(xiàn)斷端回縮、斷端間瘢痕連接，繼而造成MCL 松弛或內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，遠(yuǎn)期可繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，造成膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者的正常生活［2］。目前針對(duì)MCL 損傷的治療，尚存在分歧，部分學(xué)者認(rèn)為首選方案應(yīng)該是保守治療，包括針灸、推拿、超聲、激光等中西醫(yī)物理療法［3-4］；另一部分認(rèn)為應(yīng)該直接進(jìn)行手術(shù)治療［5-6］。兼取中醫(yī)之針和西醫(yī)之刀之長的針刀療法應(yīng)運(yùn)而生，將開放性手術(shù)變?yōu)殚]合性手術(shù)，將復(fù)雜治療變?yōu)楹?jiǎn)便治療，逐漸成為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷治療的首選方法［7-8］。而隨著科技的進(jìn)步，可視化針刀成為針刀醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。本課題旨在通過觀察肌骨超聲引導(dǎo)下針刀治療的療效，為針刀可視化治療該病提供一定的依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷分度屬于Ⅰ度或Ⅱ度損傷；接受治療前1 周未接受其他治療方案；患者簽署知情同意書，意識(shí)清楚，自愿采用本方法治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；由于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他疾病引起的關(guān)節(jié)疼痛者；合并半月板及前后交叉韌帶損傷者；合并陳舊性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者；合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神病者；不能耐受針刀治療者；不能配合完成全程治療者。

1.2 臨床資料 選取2020 年6 月至2022 年1 月綦江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者87 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組45 例與對(duì)照組42例。試驗(yàn)組男性28例，女性17例；年齡18～53歲，平均26.20 歲；病程1～70 d，平均病程12.30 d。對(duì)照組男性26 例，女性16 例；年齡18～50 歲，平均年齡25.30 歲；病程1～60 d，平均病程10.50 d。兩組患者性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，遵循《赫爾辛基宣言》條例。

1.3 治療方法 兩組患者若有發(fā)病時(shí)間在72 h 之內(nèi)的，先進(jìn)行局部冷敷和加壓包扎、制動(dòng)，待發(fā)病72 h 后再行小針刀松解。試驗(yàn)組在肌骨超聲引導(dǎo)下行小針刀治療方法，具體步驟如下。1）檢查方法。通過超聲診斷儀Terason 3000CV 檢查，采用電子線陣超聲探頭，以5～10 Hz 作為診斷頻率范圍?；颊叱恃雒嫫脚P體位，將膝關(guān)節(jié)屈曲呈90 °，找到膝內(nèi)側(cè)副韌帶的具體方位并定位；患者呈下肢伸直的俯面平臥體位，取縱向切面，即可見膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶。留意患者是否出現(xiàn)副韌帶病變癥狀（有裂紋、回聲不均、膨出骨端隆起），需及時(shí)將體表投影的位置標(biāo)記下來，以便后續(xù)操作。2）肌骨超聲加針刀操作。消毒操作區(qū)域，并為探頭戴上無菌型保護(hù)套，確保治療時(shí)的衛(wèi)生安全。調(diào)配治療所需混合液（1 mL 的復(fù)方倍他米松+10 mL 的氯化鈉+10 mL 的鹽酸利多卡因），再從中抽取10 mL 備用。手術(shù)中：將調(diào)配的10 mL 混合液注入與病變區(qū)域（結(jié)合肌骨超聲引導(dǎo)尋位），并用針刀切割、松解病變區(qū)域。需留意內(nèi)側(cè)副韌帶的病狀，并對(duì)周圍的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行點(diǎn)樣松解。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)針刀操作，具體步驟如下。1）消毒操作區(qū)域；2）調(diào)配治療所需混合液（1 mL 的復(fù)方倍他米松+10 mL 的0.9%氯化鈉注射液+10 mL 的鹽酸利多卡因），再從中抽取10 mL 備用。將調(diào)配的10 mL 混合液注入與病變區(qū)域，并用針刀切割、松解病變區(qū)域。術(shù)后3 d內(nèi)，患者應(yīng)勿觸水，防止操作部位感染，30 d內(nèi)避免使用＞1 h 的久坐及久站姿勢(shì)，同時(shí)避免爬高、負(fù)重，以便術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后均停止口服NASIDs。注：兩組均治療1次，分別于治療后2周、4周進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo) 1）主要觀察指標(biāo)：膝關(guān)節(jié)功能量表（Lysholm）。Lysholm 評(píng)分系統(tǒng)由疼痛（25 分）、不穩(wěn)定度（25分）、閉鎖感（15分）、腫脹度（10分）、跛行（5分）、樓梯攀爬（10 分）、蹲姿（5 分）、使用支撐物（5 分）共8項(xiàng)問題組成。2）次要觀察指標(biāo)：滑膜厚度、炎癥指標(biāo)［血清白細(xì)胞介素-1（IL-1）］、周徑、中醫(yī)證候評(píng)分（晨僵、下肢浮腫、夜間痛等）。（1）IL-1 的檢查：抽取所有患者空腹靜脈血，室溫下放置2 h 后2 000 r/min 離心10 min，取上層血清100 μL，-80 ℃冰箱中保存待用。采用酶聯(lián)免疫吸附法來檢測(cè)上述患者血清中IL-1 的含量。（2）滑膜厚度檢查：采用膝關(guān)節(jié)超聲檢查，患者屈膝30°，測(cè)量膝關(guān)節(jié)滑膜厚度［10］。（3）膝關(guān)節(jié)周徑測(cè)定：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)自然伸直，用皮尺分別通過髕骨上極緣、髕骨上下極緣中點(diǎn)和髕骨下極緣圍成與下肢縱軸垂直的圈進(jìn)行測(cè)量，取三者的均值。（4）以《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》［11］為依據(jù)，進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的療效評(píng)定。痊愈：腫脹疼痛壓痛消失、膝關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)。顯效：關(guān)節(jié)疼痛減輕，功能改善，關(guān)節(jié)有輕度不適。有效：關(guān)節(jié)局部疼痛和壓痛輕微減輕，關(guān)節(jié)中度不穩(wěn)，功能輕度障礙。無效：關(guān)節(jié)疼痛和壓痛無減輕，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，功能障礙。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，不齊時(shí)用校正t檢驗(yàn)。同組治療前后的均數(shù)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料則采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后Lysholm 評(píng)分比較 見表1。兩組治療2 周、4 周后評(píng)分均高于治療前（P＜0.01）。試驗(yàn)組治療2周、4周后評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后lysholm量表評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后lysholm量表評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)間段比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01。下同。

治療4周后92.76±12.80**△80.76±16.66**組 別試驗(yàn)組對(duì)照組n 45 42治療前45.21±6.18 46.52±8.11治療2周后76.10±8.13**△70.68±10.21**

2.2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)周徑比較 見表2。兩組治療2 周、4 周后周徑均低于治療前（P＜0.05）。試驗(yàn)組在治療2周、4周后周徑均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)周徑比較（cm，±s）

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)周徑比較（cm，±s）

組 別試驗(yàn)組對(duì)照組n 45 42治療前42.12±3.91 42.98±4.74治療2周后41.75±3.88*△42.81±4.78*治療4周后41.25±3.89*△42.71±4.70*

2.3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)IL-1與滑膜厚度比較 見表3。兩組治療后IL-1 水平均低于治療前（P＜0.05），試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組治療后滑膜厚度低于治療前（P＜0.05），對(duì)照組滑膜厚度與治療前相當(dāng)（P＞0.05），試驗(yàn)組滑膜厚度低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)IL-1與滑膜厚度比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)IL-1與滑膜厚度比較（±s）

組 別試驗(yàn)組（n=45）對(duì)照組（n=42）時(shí)間治療前治療4周后治療前治療4周后IL-1（pg/mL）65.9±11.5 30.5±5.6*△64.6±13.8 42.1±7.2*滑膜厚度（mm）1.94±0.41 1.38±0.36*△1.91±0.45 1.87±0.22

2.4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表4。兩組治療4周后評(píng)分均低于治療前（P＜0.05）。試驗(yàn)組在治療4周后評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

組 別試驗(yàn)組（n=45）對(duì)照組（n=42）時(shí)間治療前治療4周后治療前治療4周后晨僵1.48±0.35 0.95±0.31*△1.51±0.57 1.21±0.25*夜間痛1.02±0.29 0.75±0.21*△1.15±0.36 0.79±0.15*下肢浮腫1.92±0.61 1.27±0.25*△2.01±0.35 1.59±0.31*

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。試驗(yàn)組在治療后2周、4周后總有效率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

MCL 作為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)最大的韌帶，在膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)中扮演十分重要的角色，其主要作用是防止膝關(guān)節(jié)外翻、旋轉(zhuǎn)以及脛骨前移［12-14］。當(dāng)膝關(guān)節(jié)微屈時(shí)，韌帶較為松弛，此時(shí)突然遭到暴力致膝過度外翻旋轉(zhuǎn)，是引起膝關(guān)節(jié)MCL 損傷的主要原因，常見于足球、籃球等比較激烈的運(yùn)動(dòng)中。MCL 屬于囊外韌帶，血供比較充足，所以較囊內(nèi)韌帶來說，其損傷恢復(fù)較快，所以在MCL 損傷不是特別嚴(yán)重的時(shí)候，優(yōu)先選擇保守治療［15］。

針刀療法兼具中醫(yī)之針和西醫(yī)之刀的優(yōu)勢(shì)，使臨床操作精細(xì)入微，在運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷、頸腰椎病和骨關(guān)節(jié)退行性疾病治療方面應(yīng)用廣泛［16］，也是治療膝關(guān)節(jié)MCL 損傷的主要方法之一。目前臨床運(yùn)用針刀大多仍采用“盲針”方式，即不借助現(xiàn)代醫(yī)療輔助手段，僅憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和患者術(shù)中感受的反饋進(jìn)行操作。這樣一方面增加了對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的要求，一方面也增加了操作的風(fēng)險(xiǎn)和患者痛苦，不利于針刀治療膝關(guān)節(jié)MCL 損傷的推廣。所以借助現(xiàn)代醫(yī)療輔助手段使針刀操作可視化，成了針刀醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。

肌骨超聲是指應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)的超聲診斷技術(shù)，有別于傳統(tǒng)常用超聲，已成為與X 線、CT 和MRI 并列的肌肉骨骼系統(tǒng)主要臨床影像診斷技術(shù)之一，對(duì)軟組織損傷、軟組織病變等的監(jiān)測(cè)與診斷有重要作用［17］。盡管CT、MRI 對(duì)觀察肌肉、肌腱等軟組織解剖結(jié)構(gòu)和損傷程度有明確優(yōu)勢(shì)［18-19］，但因其價(jià)格高昂、檢查不便等因素，還是限制了它們?cè)谲浗M織損傷診斷中的應(yīng)用［20］。肌骨超聲區(qū)別于CT、MRI等輔助檢查手段，不僅可以準(zhǔn)確地顯示各肌肉、肌腱、韌帶等組織解剖位置、毗鄰關(guān)系、形態(tài)大小等組織結(jié)構(gòu)，還可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察肌肉、肌腱的運(yùn)動(dòng)，可以精準(zhǔn)引導(dǎo)針刀施術(shù)的位置并對(duì)術(shù)后該部位情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)［21］。

本研究通過肌骨超聲引導(dǎo)下和傳統(tǒng)模式下運(yùn)用針刀治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組在治療2 周和4 周后Lysholm 量表評(píng)分均較治療前提高，且試驗(yàn)組較對(duì)照組提升幅度更大；膝關(guān)節(jié)周徑方面，兩組在治療2周和4周后均較前治療前縮短，且試驗(yàn)組較對(duì)照組周徑縮短更明顯；治療4 周后，兩組IL-1、滑膜厚度均較前縮小，且試驗(yàn)組降低幅度較對(duì)照組更大；經(jīng)治療4 周后，中醫(yī)證候評(píng)分試驗(yàn)組明顯降低；從整體療效來看，在治療2 周后，試驗(yàn)組總有效率93.33%，對(duì)照組總有效率71.43%，治療4 周后，試驗(yàn)組總有效率95.56%，對(duì)照組總有效率73.81%。由上可初步推斷兩組治療方式均行之有效，且試驗(yàn)組不管是近期療效還是中長期療效，均優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，肌骨超聲引導(dǎo)下行針刀治療MCL 損傷較傳統(tǒng)針刀方式更能提高療效，可視化下的針刀較傳統(tǒng)針刀方法，除了賦予了現(xiàn)代針刀技術(shù)本身的微創(chuàng)特點(diǎn)，還可以實(shí)時(shí)顯示針刀的位置，準(zhǔn)確到達(dá)病灶進(jìn)行松解，并顯示病變部位的解剖結(jié)構(gòu)以及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，減少非直視操作下的主觀性，使治療過程中對(duì)病灶松解更徹底，減少進(jìn)針數(shù)及損傷，從而提高診治效果及安全性。