“枕七針”治療椎動(dòng)脈型頸椎病療效及其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響*

向其興 廖焦魯 張 鵬 王毅剛 茍春雁△

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙 410028；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400011；3.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬中醫(yī)院，重慶 404120）

椎動(dòng)脈型頸椎?。–SA）主要是由于各種因素如動(dòng)力性、機(jī)械性因素使椎動(dòng)脈受到刺激、壓迫或者痙攣，導(dǎo)致椎動(dòng)脈血管扭曲或狹窄，以椎-基底動(dòng)脈供血不足為特征性表現(xiàn)的一種疾病［1］。椎動(dòng)脈供血不足是缺血性卒中發(fā)生的獨(dú)立高危因素［2］。椎動(dòng)脈根據(jù)走形部位分為4 段，由于寰樞關(guān)節(jié)紊亂、枕下三角區(qū)椎枕肌群痙攣、寰枕筋膜攣縮增厚，使得椎動(dòng)脈第3段（寰樞段）發(fā)生扭曲或狹窄的可能性明顯高于其他段，傳統(tǒng)文獻(xiàn)只強(qiáng)調(diào)第2 段因素而忽視了第3 段［3］。目前中醫(yī)治療CSA 主要包括小針刀、中藥、推拿、針灸、穴位貼敷等［4］。針刺治療可通過緩解椎動(dòng)脈的刺激或壓迫、抑制血管收縮因子分泌、促進(jìn)血管舒張因子釋放而增加椎-基底動(dòng)脈血流量［5］，改善CSA 患者眩暈、頸痛等癥狀，具有臨床療效顯著、無不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)。但目前針刺治療CSA 選穴主要以風(fēng)池、頸夾脊、百會(huì)及天柱穴為主［6］，缺乏簡單有效的穴位組合，雖然利于臨床操作，但忽視了椎動(dòng)脈第3 段最易發(fā)生病變的核心機(jī)制。筆者臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)，通過針刺以雙風(fēng)池、雙天柱、腦戶、雙玉枕為主的“枕七針”，能有效改善椎-基底動(dòng)脈供血不足，緩解CSA 相關(guān)癥狀。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)》中CSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］制定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］相關(guān)內(nèi)容。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CSA的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～80歲；病情穩(wěn)定，可接受電針治療；自愿參與研究且簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型眩暈患者；無法接受電針治療者；藥物過敏者；合并臟器功能衰竭或凝血障礙等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的者；合并帕金森病、癡呆或意識(shí)不清等神經(jīng)和精神障礙者；孕婦；依從性差、無法堅(jiān)持治療者。

1.2 臨床資料 選取2022 年1 月至2023 年5 月之間在重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬中醫(yī)院針灸二科、推拿科就診的CSA 患者60 例。采用隨機(jī)數(shù)字表分為電針組與對(duì)照組各30 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。兩組患者性別、年齡、病程、治療前癥狀與功能評(píng)分等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 對(duì)照組口服甲磺酸倍他司汀片［衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040130］，每天3 次，每次6 mg，連續(xù)服用10 d。電針組：取穴腦戶、玉枕（雙側(cè)）、風(fēng)池（雙側(cè)）、天柱（雙側(cè)）?；颊呷「┡P位，穴位常規(guī)消毒。選取0.35 mm×40 mm 一次性毫針，腦戶穴及雙側(cè)玉枕穴緊貼顱骨骨面帽狀鍵帽下向下平刺12～25 mm，雙側(cè)天柱透過環(huán)枕筋膜向上直刺12～25 mm 達(dá)顱骨骨面，雙側(cè)風(fēng)池穴向鼻尖方向斜刺15～30 mm，采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后接KWD-808I 型電針治療儀，斷續(xù)波，頻率3 Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度，留針30 min，每天1 次，連續(xù)治療10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）頸源性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表：包括頸肩痛、眩暈、頭痛、心理及社會(huì)適應(yīng)及日常生活和工作5 大項(xiàng)。每項(xiàng)分5 個(gè)等級(jí)，共30 分，評(píng)分越低代表病情越重。其中頸肩痛4 分，眩暈16分，頭痛2 分，心理及社會(huì)適應(yīng)4 分，日常生活及工作4 分。2）血流動(dòng)力學(xué)變化（TCD）采用德力凱EMS-9WA 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2 MHz進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）?；颊呷∽唬p前臂交叉，頭俯于交叉前臂，取枕骨大孔為探查窗口。檢測并記錄CSA 患者治療前后右椎動(dòng)脈（RVA）、左椎動(dòng)脈（LVA）、基底動(dòng)脈（BA）的平均血流速度（Vm）的改變。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］。根據(jù)治療前后頸源性眩暈癥狀與功能評(píng)分改善的百分率進(jìn)行綜合療效評(píng)定。計(jì)算公式如下：療效指數(shù)=［（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）÷治療前評(píng)分］×100%。痊愈：頸痛、眩暈等癥狀消失，能正常工作與生活，療效指數(shù)≥90%。顯效：頸痛、眩暈等癥狀明顯改善，不影響工作和生活，90%＞療效指數(shù)≥70%。有效：頸痛、眩暈等癥狀部分緩解，需進(jìn)一步治療，70%＞療效指數(shù)≥30%。無效：頸痛、眩暈等癥狀未緩解、稍減輕甚至加重，療效指數(shù)＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS27.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)正態(tài)性；正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布或等級(jí)資料資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)M（P25，P75）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。電針組患者臨床總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后頸源性眩暈癥狀與功能評(píng)分比較 見表3。治療后兩組患者頸源性眩暈癥狀與功能評(píng)分均較治療前提高（P＜0.05），且電針組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后頸源性眩暈癥狀與功能評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后頸源性眩暈癥狀與功能評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

治療后25.40±5.75*△19.60±6.33*組 別電針組對(duì)照組n 30 30治療前10.37±2.24 10.93±2.02

2.3 兩組治療前后血流速度比較 見表4。治療后兩組患者LVA、RAV、BA 平均血流速度均較治療前升高（P＜0.05），且電針組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血流速度比較（m/s，±s）

表4 兩組治療前后血流速度比較（m/s，±s）

組 別電針組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后LVA 20.73±4.03 27.87±2.10*△20.30±3.98 23.20±2.87*RAV 23.87±3.68 29.17±1.74*△23.33±3.30 26.23±2.06*BA 34.53±3.86 37.50±2.75*△34.43±3.37 35.90±3.28*

3 討 論

椎動(dòng)脈型頸椎病以頸痛特別是后枕部疼痛伴眩暈為主要臨床癥狀，是多種原因引起的椎-基底動(dòng)脈供血不足的疾?。?］，比如頸椎弧度變直、小關(guān)節(jié)紊亂、頸椎不穩(wěn)、頸肩部肌肉僵硬疼痛、頸椎間盤突出、環(huán)枕筋膜緊張等多種因素刺激、壓迫椎動(dòng)脈或頸交感神經(jīng)，使椎動(dòng)脈發(fā)生扭曲、痙攣或狹窄。椎動(dòng)脈型頸椎病的主要發(fā)病機(jī)制包括頸本體覺機(jī)制、交感神經(jīng)刺激機(jī)制、椎動(dòng)脈壓迫機(jī)制等［10］。近年來，單純椎動(dòng)脈壓迫機(jī)制逐漸被淘汰［11］，而基于環(huán)枕筋膜理論與椎動(dòng)脈供血關(guān)系越來越被臨床重視，環(huán)枕筋膜連接寰椎與枕骨，其下有枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)及椎動(dòng)脈，任何原因?qū)е颅h(huán)枕筋膜緊張或攣縮，都有可能牽扯神經(jīng)或壓迫椎動(dòng)脈，引發(fā)椎基底動(dòng)脈供血不足而出現(xiàn)眩暈等癥狀［12］。針刺可緩解頸部肌肉痙攣，消除局部炎癥，促進(jìn)后枕部血液循環(huán)，改善局部肌肉筋膜緊張狀態(tài)［13］，從而改善椎-基底動(dòng)脈血供，緩解眩暈、頸痛等癥狀。通過松解枕后三角可有效改善椎動(dòng)脈血流，有效改善椎動(dòng)脈型頸椎病癥狀及功能障礙［14］。松解枕后三角、寰枕筋膜攣縮及修復(fù)帽狀筋膜［15］勞損，以調(diào)整筋骨平衡，改善血管血供、恢復(fù)神經(jīng)功能是治療CSA 的關(guān)鍵。

單一的治療手段難以在短期內(nèi)改善CSA 患者頸肩痛、頭痛、頭暈等癥狀，目前CSA 的臨床治療主要以綜合療法為主，包括針刺、推拿、中藥、小針刀、物理治療及艾灸等，較單一療法往往起效更快。各種療法治療CSA 具有其特殊治療作用機(jī)制及療效，但也存在各自的缺陷。針刺基于經(jīng)絡(luò)腧穴理論，具有散寒除濕、活血通絡(luò)止痛之效，但其為有創(chuàng)治療，患者因心生畏懼而不敢接受針灸治療或者易發(fā)生暈針現(xiàn)象。推拿通過理筋手法和正骨手法，能實(shí)現(xiàn)骨正筋柔，氣血以流，如果對(duì)解剖掌握不準(zhǔn)確，手法使用不嫻熟，往往易導(dǎo)致意外發(fā)生。中藥口感差、起效慢、服藥時(shí)間長，患者往往不能堅(jiān)持而影響療效。小針刀融合了傳統(tǒng)的毫針與手術(shù)刀的治療作用，能糾正人體力學(xué)平衡，松解局部軟組織粘連，緩解肌肉痙攣的作用，但其屬于“盲刀”范疇，往往易損傷血管、肌腱或神經(jīng)［16］。艾灸具有溫經(jīng)散寒、溫陽止痛之效，但易于燙傷。

電針治療CSA 的機(jī)制主要通過調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、調(diào)節(jié)血液流變學(xué)指標(biāo)、調(diào)節(jié)交感神經(jīng)及神經(jīng)遞質(zhì)釋放、調(diào)節(jié)超氧化物酶歧化酶（SOD）及血漿過氧化物（LPO）活性、調(diào)節(jié)體液因子及脊柱力學(xué)平衡等因素而發(fā)揮治療作用［17］。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示［18］，現(xiàn)有證據(jù)表明電針治療能減輕CSA 患者癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。通過電針刺激，有效地松解攣縮、高張力環(huán)枕筋膜，改善枕后三角血供，修復(fù)勞損緊張的帽狀腱膜，改善椎-基底動(dòng)脈供血，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，加快損傷組織修復(fù)，緩解頸部肌肉軟組織對(duì)椎動(dòng)脈的直接或間接壓迫，從而改善CSA 患者頸痛、眩暈等癥狀。

研究證實(shí)，電針鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于普通毫針針刺［19］，但目前電針治療CSA 的選穴多以頸夾脊、風(fēng)池、百會(huì)及天柱為主［7］，多在頸部局部或項(xiàng)平面以下選穴，結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)，治療多集中在頸部肌肉、肌腱起止點(diǎn)及環(huán)枕筋膜，而比較容易忽視各種原因?qū)е碌拿睜铍炷ぞo張?jiān)贑SA 發(fā)病的中重要影響［15］?！罢砥哚槨币蜥槾讨委烠SA 的7 個(gè)穴位全部位于后枕部而得名，包括位于枕后三角區(qū)的雙風(fēng)池、雙天柱4個(gè)穴位以及后枕部帽狀腱膜區(qū)域的腦戶、雙側(cè)玉枕三穴，通過電針治療能有效改善環(huán)枕部肌肉、筋膜緊張及帽狀腱膜緊張，進(jìn)而改善椎動(dòng)脈供血。玉枕為足太陽膀胱經(jīng)穴，其下有枕動(dòng)、靜脈及枕大神經(jīng)分支，具有疏風(fēng)散寒、治痹定眩之功，是上項(xiàng)線以上治療項(xiàng)痛、眩暈的重要穴位之一?！饵S帝明堂經(jīng)》記載玉枕穴為“足太陽脈氣所發(fā)”“主頭項(xiàng)惡風(fēng)，汗不出，悽厥惡寒，癲疾。嘔吐，目內(nèi)系急痛引頞，頭重項(xiàng)痛。寒熱、骨痛。頭眩目痛，頭半寒”。《外臺(tái)秘要》記載主“目痛不能視，項(xiàng)似拔不可左右顧”。天柱穴為足太陽膀胱經(jīng)腧穴，穴下有枕動(dòng)靜脈干、枕大神經(jīng)干，起到上連下貫的作用，具有醒神開竅、定痛止眩之效。《黃帝明堂經(jīng)》記載其主治“目瞑眩、頭痛重、目似脫、項(xiàng)如拔”。《靈樞·寒熱病》記載“暴攣癇眩，足不任身，取天柱”。風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)腧穴，穴下有枕小神經(jīng)及枕動(dòng)、靜脈分支，具有祛風(fēng)散寒、通竅醒神、祛痰止暈的作用?！夺樉挠颀埜琛吩弧捌^風(fēng)有兩般，風(fēng)池穴內(nèi)瀉因痰”?！锻ㄐ敢x》曰“頭暈?zāi)垦＃捰陲L(fēng)池”?！峨s病治例》記載“頭眩：針上星、風(fēng)池、天柱”。腦戶穴為督脈穴，督脈總督人一身之陽氣，為陽脈之海，督脈、足太陽之會(huì)，具有通督調(diào)神、祛風(fēng)散寒、醒腦止眩之功?！饵S帝明堂經(jīng)》曰“主頭重項(xiàng)痛，目不明，風(fēng)則腦中寒……癲疾，骨酸，?！?。

本次研究結(jié)果表明，電針組總有效率明顯高于對(duì)照組組。兩組均能改善CSA 患者頸肩痛、眩暈及日常生活，試驗(yàn)組改善眩暈及功能更加顯著。經(jīng)顱彩色多普勒（TCD）能夠敏感地反映腦血流情況和血管狀態(tài)，是評(píng)價(jià)CSA 腦血流量和血管狀態(tài)的有效方法［20］。兩組均能改善CSA 患者BA、LVA、RAV 的平均血流速度Vm，但電針組比對(duì)照組改善更明顯。綜上所述，“枕七針”電針治療椎動(dòng)脈型頸椎病臨床療效顯著，能有效提高左椎動(dòng)脈、右椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈的平均血流速度，緩解CSA 患者頸肩痛及眩暈，改善患者功能障礙及日常生活質(zhì)量。但也存在部分問題，比如本研究基于臨床觀察，對(duì)于治療機(jī)制的研究基于文獻(xiàn)參考，對(duì)于“枕七針”治療CSA 的機(jī)制有待進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)研究；本次研究為單中心、樣本量小、治療時(shí)間短、沒有隨訪等不足，下一步將采取多中心、大樣本及隨機(jī)雙盲試驗(yàn)。