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    喙鎖韌帶重建聯(lián)合解剖鎖定鋼板與鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡb型骨折的療效比較

    2023-10-30 09:03:56曾慶棟陳開劍
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2023年19期
    關(guān)鍵詞:肩峰斷端鎖骨

    曾慶棟,張 婷,陳開劍

    (1.江西省贛州市南康區(qū)第二人民醫(yī)院,江西 贛州 341400 ;2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,江西 贛州 341000)

    鎖骨骨折是臨床常見的肩部骨折之一,其中需手術(shù)治療的以鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱb型骨折多見。此類型骨折的斷端位于錐狀韌帶與斜方韌帶之間,因此不主張保守治療,推薦采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療,但具體采用何種內(nèi)固定方式目前尚存在爭議[1.2]。采用切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱb型骨折是臨床經(jīng)典的治療方案,通過固定鎖骨近端及鉤住遠(yuǎn)端肩峰的杠桿作用,給骨折斷端愈合創(chuàng)造有利條件[3]。但隨訪觀察發(fā)現(xiàn),該手術(shù)后期患者容易出現(xiàn)肩痛、肩部活動受限、疲勞性骨折、肩峰反復(fù)撞擊等不良現(xiàn)象,給患者帶來明顯的不適感。近年來隨著骨科器械的不斷發(fā)展以及外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步,骨科醫(yī)生針對鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱb 型骨折更青睞在給予解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療的同時進(jìn)行喙鎖韌帶重建[4]。本研究就鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱb型骨折患者采用切開復(fù)位喙鎖韌帶重建聯(lián)合解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的臨床療效進(jìn)行比較分析,以期為臨床上治療鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱb型骨折提供參考,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 基線資料

    研究對象為江西省贛州市南康區(qū)第二人民醫(yī)院骨傷科收治的鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱb 型骨折患者98 例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱb 型骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型標(biāo)準(zhǔn);滿足手術(shù)指征;病歷資料完整;對研究內(nèi)容知情,自愿參與并簽署知情同意書。根據(jù)治療方案的差異將患者分為對照組(49 例)與觀察組(49 例)。對照組中男25 例,女24 例,年齡19 ~68 歲, 平 均 年 齡(46.85±5.39) 歲;傷側(cè):左側(cè)28 例,右側(cè)21 例;骨折原因:高處墜落傷3 例,交通事故傷20 例,行走摔跌傷26 例;受傷至手術(shù)時間1 ~10 d,平均時間(3.52±1.17)d。觀察組中男30 例,女19 例,年齡17 ~72 歲,平均年齡(47.28±5.52)歲;傷側(cè):左側(cè)24 例,右側(cè)25例;骨折原因:高處墜落傷7 例,交通事故傷17 例,行走摔跌傷25 例;受傷至手術(shù)時間2 ~9 d,平均時間(3.27±1.23)d。兩組的性別、年齡、傷側(cè)、骨折原因、發(fā)病時間等基線資料相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)審查倫理委員會的審批通過。

    1.2 方法

    兩組術(shù)中均取仰臥位,給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,患側(cè)肩部用沙袋墊起適當(dāng)高度,進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪單,其中對照組采用切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)治療:在患側(cè)肩部鎖骨遠(yuǎn)端至肩鎖關(guān)節(jié)后方做一個長約8 cm的弧形切口,依次切開皮膚、皮下組織及筋膜層,剝離完全暴露鎖骨遠(yuǎn)端骨折斷端,肉眼下對骨折斷端進(jìn)行復(fù)位,并用鎖骨復(fù)位鉗臨時固定。沿著肩鎖關(guān)節(jié)后方將鎖骨鉤鋼板插入肩峰下,當(dāng)采用C 型臂X 線機(jī)透視顯示鎖骨遠(yuǎn)端骨折斷端復(fù)位良好,鋼板放置位置準(zhǔn)確時,依次擰入數(shù)枚長度適合的螺釘固定。再次行C型臂X 線機(jī)檢查,確認(rèn)骨折斷端復(fù)位效果滿意、鋼板位置及螺釘長度合適后沖洗傷口,逐層縫合關(guān)閉手術(shù)切口,外用無菌紗塊覆蓋。觀察組采用切開復(fù)位喙鎖韌帶重建聯(lián)合解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療:在鎖骨遠(yuǎn)端外1/3 至肩鎖關(guān)節(jié)處做一個長約8 cm 的切口,暴露鎖骨遠(yuǎn)端骨折端至鎖骨肩鎖關(guān)節(jié)處。直視下將骨折斷端復(fù)位,見骨折斷端對位良好后將一枚解剖鎖定鋼板置于鎖骨遠(yuǎn)端上方,近端旋入數(shù)枚長度適合的螺釘固定,遠(yuǎn)端根據(jù)解剖釘?shù)涝?0°范圍內(nèi)旋入長度適合的鎖定螺釘以固定骨折塊。在C 型臂X 線機(jī)下觀察鎖骨遠(yuǎn)端骨折斷端是否復(fù)位滿意,放置的鋼板位置及旋入的螺釘長度是否合適,并確認(rèn)螺釘未進(jìn)入肩鎖關(guān)節(jié)。觸摸喙突,將1 枚帶線錨釘置入喙突基底部,用錨釘尾線予喙鎖韌帶重建加固。再次行C 型臂X 線機(jī)檢查,證實骨折斷端已復(fù)位、鋼板及錨釘位置良好后沖洗傷口,逐層縫合關(guān)閉手術(shù)切口,外用無菌紗塊覆蓋。

    1.3 觀察指標(biāo)

    (1)比較兩組的臨床療效,以顯效、有效、無效進(jìn)行評價。顯效:術(shù)后3 個月肩部無疼痛,肩關(guān)節(jié)功能及活動完全恢復(fù)正常;有效:術(shù)后3 個月肩部有輕微疼痛,肩關(guān)節(jié)功能及活動基本恢復(fù)正常,但外展及上舉范圍<180° ;無效:術(shù)后3 個月肩部仍疼痛,肩關(guān)節(jié)功能及活動仍受限。總有效率為顯效率與有效率之和。(2)比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 個月的肩關(guān)節(jié)功能及疼痛程度。肩關(guān)節(jié)功能采用Constant.Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[5]評估,最低分0 分,最高分100 分,得分越高代表肩部功能越好。肩關(guān)節(jié)疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)評估,最低分0 分,最高分10 分,0 分表示無痛,10 分表示疼痛劇烈,得分越高說明疼痛越劇烈。(3)術(shù)后隨訪3 個月,比較兩組并發(fā)癥(如肩痛、肩關(guān)節(jié)活動受限、肩關(guān)節(jié)周圍骨折、肩關(guān)節(jié)功能障礙、鋼板折斷或松動等)的發(fā)生率。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    本研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較行t 檢驗,計數(shù)資料用百分率(%)表示,組間比較行χ2檢驗,校準(zhǔn)值P <0.05 說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組臨床療效的比較

    觀察組的臨床總有效率為93.88%,顯著高于對照組的79.59%(P <0.05)。詳見表1。

    表1 兩組臨床療效的比較[例(%)]

    2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后1 個月Constant.Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分及VAS 評分的比較

    術(shù)前,兩組的Constant.Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分及VAS 評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。術(shù)后1 個月,兩組的Constant.Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分均顯著高于術(shù)前,且觀察組高于對照組(P <0.05);兩組的VAS 評分均顯著低于術(shù)前,且觀察組低于對照組(P <0.05)。詳見表2。

    表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1 個月Constant.Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分及VAS 評分的比較(分,±s)

    表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1 個月Constant.Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分及VAS 評分的比較(分,±s)

    組別 Constant.Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分 VAS 評分術(shù)前 術(shù)后1 個月 t 值 P 值 術(shù)前 術(shù)后1 個月 t 值 P 值觀察組(n=49) 35.56±23.43 89.43±8.81 28.112 <0.001 6.62±2.10 1.66±0.17 6.571 0.001對照組(n=49) 36.12±22.35 72.27±9.02 22.126 <0.001 6.59±2.09 3.02±0.23 4.375 0.003 t 值 0.121 11.113 0.341 3.818 P 值 0.862 0.011 0.677 0.027

    2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

    術(shù)后,觀察組中有2 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,其中1 例發(fā)生肩關(guān)節(jié)周圍骨折,1 例發(fā)生肩痛;對照組中有9 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,其中6 例發(fā)生肩痛,3 例發(fā)生肩關(guān)節(jié)功能障礙。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%(2/49),顯著低于對照組的18.37%(9/49)(χ2=3.956,P=0.025 <0.05)。

    3 討論

    鎖骨遠(yuǎn)端骨折是指骨折斷端位于鎖骨外側(cè)三分之一的一種骨折,其發(fā)病率約占全部鎖骨骨折的24.8%[1],其中鎖骨遠(yuǎn)端骨折分型中的Neer Ⅱ型骨折依據(jù)骨折位置的差異可分為Ⅱa 型骨折與Ⅱb 型骨折。鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱb 型骨折發(fā)生在斜方韌帶內(nèi)側(cè)并存在錐狀韌帶的撕裂,具有復(fù)雜的生物力學(xué)特征,容易出現(xiàn)多方向移位[6],從而導(dǎo)致骨折斷端極不穩(wěn)定,易造成骨折愈合不良或延遲愈合,嚴(yán)重時甚至?xí)?dǎo)致骨折不愈合。外科手術(shù)是目前臨床上治療鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱb 型骨折的首選方式[7]。目前,鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱb 型骨折的手術(shù)方式種類繁多,其中切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)是應(yīng)用較早的一種術(shù)式,其通過將鎖骨鉤鋼板的尖鉤順勢插入肩峰后下方,利用肩峰端的杠桿原理及鋼板遠(yuǎn)端的應(yīng)力壓力促使骨折斷端復(fù)位,并通過在骨折遠(yuǎn)端及近端旋入多枚螺釘使骨折斷端達(dá)到堅強(qiáng)內(nèi)固定[8]。該手術(shù)方式具有操作簡單、安全性高、適應(yīng)證廣等優(yōu)點,但因為鎖骨鉤鋼板的尖端位于肩峰下,肩峰端杠桿的應(yīng)力壓力導(dǎo)致鎖骨鉤在肩峰下不斷撞擊,因此容易出現(xiàn)鎖骨鉤脫出或折斷,導(dǎo)致固定失效,或出現(xiàn)肩峰下撞擊綜合征、慢性肩痛、肩關(guān)節(jié)功能受限等并發(fā)癥[9]。近年來隨著骨科生物材料的不斷發(fā)展,我院采用切開復(fù)位喙鎖韌帶重建聯(lián)合解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)有效規(guī)避了切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)的劣勢,有效固定了骨折斷端,并減少了患者的術(shù)后并發(fā)癥。究其原因主要是,解剖鎖定鋼板相比于傳統(tǒng)的T 型鎖定鋼板更符合人體的解剖結(jié)構(gòu),貼附度好,適應(yīng)性更廣,靈活度更高。解剖鎖定鋼板的遠(yuǎn)端為膨大區(qū),分布有5 個細(xì)螺絲釘孔,各孔均可置入30°范圍內(nèi)的萬象鎖定螺絲釘,且釘孔與鋼板外側(cè)邊緣的距離為2 cm,設(shè)計獨特,其近端由多孔接骨鋼板體部構(gòu)成。使用解剖鎖定鋼板后大多數(shù)患者至少可有效置入四枚鎖定螺釘,從而實現(xiàn)堅強(qiáng)固定,尤其當(dāng)存在較小骨碎塊時仍可獲得堅強(qiáng)固定。另外,手術(shù)操作時術(shù)區(qū)無須暴露肩鎖關(guān)節(jié)位置,可有效避免肩峰撞擊及肩峰下骨質(zhì)吸收等并發(fā)癥,同時不存在損傷肩袖風(fēng)險,能夠最大程度地恢復(fù)患者的肩部功能。喙鎖韌帶作為維持肩鎖關(guān)節(jié)上下方向穩(wěn)定性最為關(guān)鍵的韌帶,臨床針對鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱb 型骨折多主張進(jìn)行喙鎖韌帶重建以恢復(fù)其穩(wěn)定性,但如何重建目前尚有爭議。直視下縫合修補(bǔ)難度較大,臨床多通過復(fù)位骨折斷端促進(jìn)骨折愈合以恢復(fù)韌帶的穩(wěn)定性,此時喙鎖韌帶在有效內(nèi)固定的基礎(chǔ)上能夠?qū)崿F(xiàn)無張力瘢痕愈合,韌帶強(qiáng)度可基本恢復(fù)正常[10.11]。骨科生物力學(xué)研究指出,鎖骨遠(yuǎn)端骨折利用解剖鎖定接骨鋼板聯(lián)合帶線錨釘治療可有效提高喙鎖間的穩(wěn)定性,有利于骨折斷端的復(fù)位及肩鎖關(guān)節(jié)的恢復(fù)[12]。本研究結(jié)果顯示,觀察組的臨床總有效率為93.88%,顯著高于對照組的79.59%(P <0.05);術(shù)后1 個月,兩組的Constant.Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分均顯著高于術(shù)前,且觀察組高于對照組(P <0.05),兩組的VAS 評分均顯著低于術(shù)前,且觀察組低于對照組(P <0.05);觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%,顯著低于對照組的18.37%(P <0.05)。說明觀察組采用切開復(fù)位喙鎖韌帶重建聯(lián)合解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療效果佳,并發(fā)癥少,具有明顯的優(yōu)勢。

    綜上所述,針對鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱb 型骨折患者,切開復(fù)位喙鎖韌帶重建聯(lián)合解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)較切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)療效更佳,有利于患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),并能降低術(shù)后的疼痛程度和并發(fā)癥發(fā)生率。

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