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    徐瑞榮運用黃芪桂枝五物湯加減治療多發(fā)性骨髓瘤周圍神經(jīng)病變經(jīng)驗*

    2023-10-29 04:29:16徐瑞榮
    中醫(yī)藥導報 2023年8期
    關鍵詞:五物雙下肢經(jīng)絡

    左 婕,徐瑞榮

    (1.山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,山東 濟南 250014)

    多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是一種克隆性漿細胞異常增殖的惡性疾病,MM在很多國家是血液系統(tǒng)第2位常見惡性腫瘤[1-2]。MM多發(fā)于老年人,目前仍無法治愈。2000年以前,新診斷MM患者的中位生存期僅為2~3年,新藥的研發(fā)及造血干細胞移植技術的日益成熟顯著提高了MM患者的總生存期、總緩解率,但與此同時也帶來了許多的并發(fā)癥。該病最常見的并發(fā)癥之一就是周圍神經(jīng)病變。多發(fā)性骨髓瘤周圍神經(jīng)病變(multiple myeloma peripheral neuropathy,MMPN)是指因多發(fā)性骨髓瘤疾病或化療藥物的應用導致的以疼痛、麻木、肢端發(fā)涼等表現(xiàn)為主的周圍神經(jīng)病變[3]。MMPN的發(fā)生嚴重影響患者的生活質量,導致患者喪失治療疾病的信心,且病情嚴重時需中斷化療。目前,臨床上尚無被國際認證可廣泛用于治療MMPN的特效藥物,西醫(yī)常規(guī)治療主要是通過減少化療藥物劑量、改變給藥方式、使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物及止痛藥等方法減輕癥狀,但療效欠佳[4]。中醫(yī)藥治療MMPN具有獨特優(yōu)勢。中醫(yī)通過內(nèi)服、外調(diào)綜合療法,可有效改善患者臨床癥狀和周圍神經(jīng)損傷情況,降低MMPN的發(fā)病率,提高患者生活質量[5-8]。

    徐瑞榮教授,博士研究生導師,山東省名中醫(yī),從事血液病臨床診療工作三十余年,學驗俱豐。徐瑞榮教授認為該病病責之于虛、痰、瘀、毒,治療應以益氣活血、補肝益腎、化瘀通絡為主,故在臨證過程中常采用黃芪桂枝五物湯加減治療MMPN,臨床療效顯著。筆者師從徐瑞榮教授多年,深感導師臨床用藥之精妙,獲益匪淺,現(xiàn)將其治療MMPN的經(jīng)驗總結如下。

    1 病因病機

    MMPN患者多以四肢麻木、重著、疼痛、酸楚、感覺異常等為主要表現(xiàn)。中醫(yī)古籍中并無關于MMPN的明確記載。根據(jù)臨床癥狀、體征,本病可歸為“血痹”“不仁”“麻木”“痹證”等范疇。

    1.1 氣血虧虛,痰瘀痹阻“血痹”首見于《靈樞經(jīng)·九針》:“邪入于陰,則為血痹。”[9]血痹的病機是外邪侵襲,氣血阻滯經(jīng)絡,痹阻不通。《臨證指南醫(yī)案》謂:“痹者,閉而不通之謂也,正氣為邪所阻,臟腑經(jīng)絡不能暢達,皆由氣血虧損,腠理疏豁,風寒濕三氣得以乘虛外襲,留滯于內(nèi),致濕痰濁血流注凝澀而得之?!盵10]痹證的病機是氣血虧虛,外邪得以乘虛而入,導致痰濁瘀血阻滯經(jīng)脈,遂形成痹證?!额惤?jīng)》曰:“不仁,不知痛癢寒熱也?!盵11]不仁的表現(xiàn)之一即為感覺異常?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》亦曰:“病久入深,榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡時疏,故不通,皮膚不營,故為不仁?!盵12]不仁的病機關鍵在于久病營衛(wèi)失調(diào),氣血運行無力,氣虛血瘀,阻滯經(jīng)絡,不能外榮肌膚?!稄埵厢t(yī)通》載:“蓋氣虛則麻,血虛則木?!盵13]《雜病源流犀燭》言:“麻,氣虛是本,風痰是標;木,死血凝滯于內(nèi),而外挾風寒,陽氣虛敗,不能運動?!盵14]兩者均指出麻木的病機為本虛標實。

    古代醫(yī)家對于MMPN病因病機的論述有許多相似之處。總的來說,該病的病因主要為先天稟賦不足、感受外邪、情志失調(diào)、勞逸失當、年老體虛等。病機關鍵在于氣血虧虛,外邪或痰濕、瘀血痹阻經(jīng)絡,氣血不能外達肌膚,出現(xiàn)四肢麻木、發(fā)涼、感覺異常等表現(xiàn)。

    1.2 陰寒大毒,愈傷正氣 現(xiàn)代醫(yī)家對于MMPN的病因病機也進行了深入的研究及探討。齊績等[15]通過對114例MMPN患者進行回顧性研究,得出MMPN患者最常見的證型為痰瘀痹阻證(47.37%),其次為肝腎陰證(32.46%),脾腎陽虛證則較少見(20.17%),并指出MMPN的發(fā)病是以肝腎虧虛為病理基礎,加上化療藥物之毒攻伐機體所致。歐海濤[16]研究指出MMPN的病位在氣血經(jīng)絡,與肝、脾、腎三臟密切相關,瘀血阻滯貫穿整個疾病過程。其將MMPN的證型分為4種:氣虛血瘀證、痰瘀痹阻證、腎虛血瘀證和陰虛血瘀證。徐晶鈺等[17]指出化療藥物乃是陰寒大毒之品,久用使正氣愈加虛弱,損傷脾胃?!捌樯抵础薄F⑽高\化失常,痰濁形成,閉阻經(jīng)絡,氣血津液不得通達,經(jīng)脈肌肉失于濡養(yǎng),遂發(fā)為本病。

    現(xiàn)代醫(yī)家對MMPN病因病機的認識進一步加深。化療藥物乃大寒大毒之品,易損傷機體陽氣,尤其是脾腎之陽,陽氣受損則陰氣無以化生,陰陽俱衰,氣血虧乏,加之藥物余毒易于沉積,痹阻四肢、經(jīng)絡,使經(jīng)氣閉塞,感覺減退。罹患多發(fā)性骨髓瘤,機體正氣已虛,再遇藥毒,戧伐氣血,愈損正氣,更犯虛虛之弊,使邪毒留滯,皮膚筋脈失榮以致四肢麻木疼痛。

    1.3 徐瑞榮教授對于MMPN病因病機的闡釋 徐瑞榮教授指出MMPN的病因主要責之于虛、痰、瘀、毒。其認為MMPN患者年老久病,肝腎陰虛。陰虛則生內(nèi)熱,竭灼陰津。血行不暢,則瘀阻脈絡,加之藥毒戕伐人體,導致氣機失調(diào),陰液耗損,陽氣虧伐,無力推動氣血運行。痰凝血瘀,阻滯經(jīng)絡,肌膚乏養(yǎng),遂見肢體疼痛、麻木、感覺異常等表現(xiàn)。因此治療的關鍵在于“補肝腎,滋氣血,化痰瘀,通經(jīng)絡”,故徐瑞榮以益氣活血、補肝益腎、化瘀通絡之法治療MMPN。

    1.3.1 肝腎虧虛 多發(fā)性骨髓瘤病位在骨髓,本之于腎。女子“七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭”;男子“五八,腎氣衰,發(fā)墮齒槁”[12]?;颊吣昀象w弱,腎精不足,無以化生腎中之陰陽,遂不能化生精髓,最終可致肝腎虧虛。“腎藏精”,“精血同源”,腎精虧虛,氣血生化乏源,經(jīng)脈筋骨肌肉失去濡養(yǎng),故可見痿軟無力。陽氣虛弱,肢體失于溫煦,故可見畏寒。

    1.3.2 痰瘀痹阻 痰和瘀是病情發(fā)展后期,陰液虧耗,陽氣推動無力所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。機體陽氣虧虛,運行無力,導致血瘀痰凝,痰瘀互結,阻滯經(jīng)絡,絡氣不通,故出現(xiàn)肢端麻木、感覺異常、疼痛等表現(xiàn)。

    1.3.3 毒結經(jīng)絡 化療藥物為攻伐之品,易損傷脾胃之氣。脾胃受損,導致水谷運化失常,氣血生化因此受到影響,加重氣血耗傷。同時,化療藥物之毒侵入經(jīng)脈氣血,使氣血瘀滯,造成氣虛、血瘀、毒結之證。

    2 方藥辨析

    黃芪桂枝五物湯最早見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》:“血痹陰陽俱微,寸口關上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風痹狀,黃芪桂枝五物湯主之?!盵18]方由桂枝湯去甘草,倍生姜,加黃芪而成,具有補氣活血、化瘀通痹之效。該方主治血痹,臨床癥見肌膚麻木不仁,脈微澀而緊。黃芪桂枝五物湯常用于治療中風后遺癥、末梢神經(jīng)炎、皮膚炎等疾病?!督饏T要略論注》曰:“此由全體風濕血相搏,痹其陽氣,使之不仁。故以桂枝壯氣行陽,芍藥和陰,姜、棗以和上焦榮衛(wèi),協(xié)力驅風,則病原拔,而所入微邪亦為強弩之末矣。此即桂枝湯去草加芪也,立法之意,重在引陽,故嫌甘草之緩小。若黃芪之強有力耳?!盵19]方中黃芪為君藥,大補肺脾之氣;桂枝解表散寒,溫經(jīng)通脈;兩者相配伍,益氣溫陽,和血通痹;黃芪得桂枝,固表而不留邪;桂枝得黃芪,散邪而不傷正。白芍和營養(yǎng)血通痹,與桂枝配伍,調(diào)營衛(wèi),和表里。生姜、大棗調(diào)理脾胃,提高藥效。

    現(xiàn)代藥理學研究證實,黃芪的主要活性成分是黃芪皂苷、黃芪多糖和黃芪異黃酮,其中黃芪皂苷[20]具有保護神經(jīng)、保護心血管、調(diào)節(jié)免疫的作用。研究[21]表明,桂枝中含有桂皮醛、桂皮酸等化學成分,具有神經(jīng)保護、抗菌、解熱、抗炎、抗過敏、抗腫瘤、鎮(zhèn)靜等藥理活性。白芍[22]的主要成分為芍藥苷,具有保護神經(jīng)、抗炎、降血糖、免疫調(diào)節(jié)的作用。研究證明,黃芪桂枝五物湯可顯著降低自由基水平,修復受損的神經(jīng)組織,促使神經(jīng)組織的供血恢復,提升神經(jīng)組織的傳導速度,可起到保護神經(jīng)細胞及血管的作用。許煒茹等[23]研究發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯加減能明顯降低患者周圍神經(jīng)毒性的分級及NRS評分,治療奧沙利鉑所致的周圍神經(jīng)病變。肖凡等[24]通過實驗研究指出黃芪桂枝五物湯可改善坐骨神經(jīng)功能、減輕坐骨神經(jīng)組織損傷,其機制可能與抑制坐骨神經(jīng)的內(nèi)質網(wǎng)應激反應水平有關。綜上所述,黃芪桂枝五物湯可抗氧化,修復受損的神經(jīng)組織,提高神經(jīng)細胞的營養(yǎng)供應,從而對周圍神經(jīng)損傷起到明顯的治療作用。

    3 辨治經(jīng)驗

    《金匱要略》中對于血痹病機的闡述是“陰陽俱微”,強調(diào)患者陽氣不足同時伴有陰液外泄的情況,故徐瑞榮教授在臨床中應用黃芪桂枝五物湯時常重用桂枝、白芍兩味藥。桂枝性溫,味辛、甘,辛甘化陽,可溫陽行氣,散寒除痹;白芍味酸、苦,與桂枝配伍酸甘化陰,收斂陰液,濡養(yǎng)經(jīng)脈。同時徐瑞榮在辨病的基礎上針對不同的證候加減用藥,偏于腎陽不足者施以溫補腎陽,多選用熟附子、巴戟天、杜仲等藥物;下肢浮腫者加用肉蓯蓉、鎖陽、補骨脂等溫腎水;虛煩不眠,舌紅少苔,脈細數(shù)者,偏于腎陰虧虛者施以益腎活血飲,加天門冬、首烏藤、太子參、生地黃等安心助眠;毒蘊血瘀者加用活血通絡之品,如全蝎、蜈蚣等蟲類中藥或加祛風除濕、散寒解毒之藤類藥物如青風藤、絡石藤等;脾腎不足者加用人參、黃芪、熟附子等;調(diào)理后天之本脾胃,常伍白術、山藥、木香、砂仁、蒼術、谷芽、麥芽等,以求“留一分胃氣”。

    徐瑞榮教授強調(diào),老年體虛患者應避免一味的破血攻伐,以免進一步損傷正氣,犯虛虛之弊,如因病情需要使用,也應中病即止。此外,徐瑞榮認為可采用中醫(yī)外治法輔助治療,如針灸、中藥熏洗、穴位貼敷等方法可有效改善患者臨床癥狀。

    4 病案舉隅

    4.1 病案1 患者,女,56歲,2020年4月29日初診。主訴:雙下肢麻木不適1個月?;颊?年前行健康查體時發(fā)現(xiàn)尿蛋白升高,遂于外院完善骨髓穿刺等相關檢查確診多發(fā)性骨髓瘤(IgGλ型),給予PD方案化療,來診前1個月患者出現(xiàn)雙下肢麻木不適。刻下癥見:雙下肢麻木發(fā)涼,疼痛,乏力,納眠可,二便調(diào)。肌電圖示:雙下肢周圍神經(jīng)損害。西醫(yī)診斷:多發(fā)性骨髓瘤周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷:血痹(氣血兩虛,瘀滯經(jīng)絡)。治法:益氣活血,化瘀通絡。方選黃芪桂枝五物湯加減,處方:黃芪30 g,桂枝15 g,白芍30g,生姜9g,大棗9g,地龍9 g,甘草9 g。7劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。外用活血止痛熏洗劑足浴熏洗,1次/d。

    2診:2020年5月6日,訴雙下肢疼痛及麻木發(fā)涼情況減輕,乏力,納眠可,二便調(diào)。效不更方,續(xù)服7劑,煎服法同前。熏洗劑同前。囑勿進食辛辣刺激食物,注意休息。

    3診:2020年5月13日,訴10 d前因咳嗽應用抗生素后疼痛加重,余未見明顯不適,體力較前改善,納眠可,二便調(diào)。予原方加白芷15 g,延胡索15 g,烏藥9 g。7劑,煎服法同前。熏洗劑同前。

    4診:2020年5月20日,訴下肢乏力,余癥狀較前明顯改善,納眠可,二便調(diào)。予3診方加佛手15 g。7劑,煎服法同前。熏洗劑同前。

    3個月后回訪,患者癥狀明顯改善。囑患者注意休息,密切監(jiān)測病情,不適隨診。

    按語:多發(fā)性骨髓瘤周圍神經(jīng)病變屬于中醫(yī)學“血痹”的范疇,血行瘀滯、阻滯經(jīng)絡是其病機特點。徐瑞榮教授認為,患者年過半百且病程日久,腎中精氣衰減,氣血虧虛,推動無力,最終導致血行瘀滯,脈絡不通,遂出現(xiàn)下肢麻木發(fā)涼等一系列證候?;颊邔俦咎摌藢嵵C,治以益氣活血,化瘀通絡,方選黃芪桂枝五物湯加減?;颊卟〕梯^長,氣虛較甚,故方中重用黃芪大補肺脾之氣;桂枝、生姜溫陽散寒,通脈行血;白芍補血和營,能除“血痹”;地龍味咸能入血分,性善走竄,可搜風通絡,起到消除瘀滯的作用;大棗、甘草相配伍,可顧中培元,同時調(diào)和諸藥。2診時患者癥狀減輕,并無特殊病情變化,遂囑效不更方。3診時患者因使用抗生素疼痛加重??股啬撕疀鲋罚讉枤??;颊咚仃枤馓澨?,抗生素的使用加重其陽虛之證,遂疼痛加重,故加用白芷、延胡索、烏藥溫補陽氣,散寒止痛。4診時患者癥狀明顯改善,加用佛手理氣,使補氣而不壅滯,活血而不傷正。諸藥合用,共奏益氣活血、化瘀通絡之功。外用活血止痛熏洗劑乃院內(nèi)自制外用藥劑。方中大量應用桑枝、紅花、白芷、川椒等藥,以增強活血通絡之力。

    4.2 病案2 患者,男,62歲,2020年5月4日初診。主訴:雙下肢感覺減退2周余。患者4個月余前因胸骨疼痛就診于外院,完善相關檢查診為多發(fā)性骨髓瘤,予VTD方案化療3周期后,患者出現(xiàn)雙下肢感覺減退,予甲鈷胺(口服,0.5 mg/次,3次/d),癥狀未見明顯改善??滔掳Y見:雙膝關節(jié)以下感覺減退,納差,眠差,小便可,大便溏,日行數(shù)次,大便前伴陣發(fā)性腹痛。查體:雙下肢肌力正常,四肢膝關節(jié)以下淺感覺減退,左側深感覺尚可,右側深感覺減退,雙側巴氏征(-)。肌電圖示:雙下肢周圍神經(jīng)損害。西醫(yī)診斷:多發(fā)性骨髓瘤周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷:不仁(肝腎虧虛,瘀滯經(jīng)絡)。治法:補肝益腎,化瘀通絡。方擬黃芪桂枝五物湯加減,處方:黃芪30 g,桂枝15 g,白芍18 g,補骨脂15 g,肉豆蔻9 g,五味子6 g,麩炒白術9 g,炒山藥9 g,神曲9 g,生姜9 g,大棗9 g。7劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。外用活血止痛熏洗劑足浴熏洗,1次/d。

    2診:2020年5月11日,訴下肢感覺較前有所改善,納食較前好轉,仍眠差,大便略溏,1次/d,小便可。予上方加芡實15 g,遠志15 g。7劑,煎服法同前。熏洗劑同前。

    3診:2020年5月18日,訴下肢感覺減退好轉,查體雙下肢淺感覺較前改善,可感受輕微的疼痛,右側深感覺較前有所改善,納眠可,二便調(diào)。效不更方,續(xù)服7劑,煎服法同前。熏洗劑同前。

    此后患者于門診規(guī)律復診,基于前方隨癥加減治療,治療3個月后,患者雙下肢感覺無明顯異常。囑患者定期復查,不適隨診。

    按語:本案患者年老久病,“年過四十而陰氣自半”,陰虛內(nèi)熱,竭灼陰津,導致血行瘀滯,經(jīng)絡不通?;颊咝?周期化療,藥物余毒沉積四末,閉塞經(jīng)氣,最終導致下肢感覺減退。大病遷延,損及脾腎,命門火衰,遂可見腹痛作瀉,方選黃芪桂枝五物湯加減。方中重用黃芪補肺脾之氣,“氣為血之帥”,氣行則血行;桂枝溫陽散寒,通脈行血;白芍補血和營,斂陰通脈;補骨脂、肉豆蔻、五味子補肝益腎,收澀固脫;白術、山藥、神曲健脾益氣,固腸止瀉;佐以生姜、大棗溫中補虛,調(diào)和諸藥。2診時患者癥狀明顯減輕,但仍有眠差便溏的情況,遂予芡實收澀止瀉,遠志安神助眠。3診時患者可見明顯好轉,無特殊病情變化,遂囑效不更方。

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