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    復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥中醫(yī)病名辨識(shí)*

    2023-10-29 04:29:16王若伊王永鋒侯秀娟
    中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2023年8期
    關(guān)鍵詞:靈樞血脈黃帝

    王若伊,王永鋒,侯秀娟

    (1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078)

    復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥,又名“回紋型風(fēng)濕癥”,是以反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)周?chē)装Y及急性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的風(fēng)濕病,由HENCH P S和ROSENBERG E F在1944年首次提出[1]。本病的主要特點(diǎn)為單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周?chē)装Y出現(xiàn)紅腫熱痛,多為急性發(fā)作,通常持續(xù)幾小時(shí)到幾天不等,多不超過(guò)1周,發(fā)作間歇期可無(wú)任何癥狀?!盎丶y”之義,形容這種癥狀反復(fù)出現(xiàn)和消失的特點(diǎn)。目前,復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有推敲之處,與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)系有待研究。由于目前西醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制并不清楚,治療處于經(jīng)驗(yàn)性用藥階段,存在爭(zhēng)議。因此,尋找有效改善急性發(fā)作和截?cái)囝A(yù)后的治療手段十分必要[2]。中醫(yī)古籍中并無(wú)“復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥”或“回紋型風(fēng)濕癥”病名,但卻記載了一些臨床特點(diǎn)相似的疾病,如歷節(jié)風(fēng)、周痹、眾痹,當(dāng)代學(xué)者認(rèn)為本病可按“歷節(jié)風(fēng)”[3]、“周痹”[4]等辨治?!夺t(yī)燈續(xù)焰·醫(yī)范》云:“凡古今病名,率多不同。緩急尋檢,常致疑阻。若不判別,何以示眾?!盵5]筆者以“西醫(yī)辨病,中醫(yī)分型”[6]進(jìn)行中醫(yī)古籍文獻(xiàn)識(shí)別,對(duì)文獻(xiàn)中所提中醫(yī)病名與本病的相關(guān)性進(jìn)行探討,為臨床診治提供借鑒和參考。

    1 復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的臨床特征

    復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥好發(fā)于40~45歲,男女均可患病,但女性患病率更高[7],其中10%~66%的患者轉(zhuǎn)變成類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[2]。復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),目前臨床使用較多的診斷標(biāo)準(zhǔn)為1987年HANNONE P等[8]提出:發(fā)作性單關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)附近軟組織炎癥反復(fù)發(fā)作,持續(xù)時(shí)間可達(dá)幾小時(shí)至1周;醫(yī)生至少親自觀察到1次發(fā)作;不同的發(fā)作過(guò)程中至少有3個(gè)部位累及;排除其他類(lèi)型關(guān)節(jié)炎疾病。本病的主要臨床特點(diǎn)為:關(guān)節(jié)及周?chē)蝗惶弁茨[脹,持續(xù)數(shù)小時(shí)至1周,大多3 d內(nèi)緩解;每次發(fā)作以單關(guān)節(jié)受累為主,少部分患者同時(shí)累及多個(gè)關(guān)節(jié),幾乎所有關(guān)節(jié)均可受累,尤以掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)為主,髖關(guān)節(jié)亦較少累及;相當(dāng)一部分患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周?chē)奶卣餍匝装Y和紅斑;發(fā)熱較罕見(jiàn),可見(jiàn)手指、肌腱等處的皮下小結(jié)節(jié);間歇期無(wú)任何癥狀。[2,4,7]由于本病的異質(zhì)性和臨床表現(xiàn)的短暫性,復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有推敲之處,與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)系仍在進(jìn)一步研究。西醫(yī)對(duì)其發(fā)病機(jī)制并不清楚,目前治療仍多為經(jīng)驗(yàn)性用藥,尋求有效改善癥狀和預(yù)后的治療手段十分必要[2]。

    關(guān)于復(fù)發(fā)性風(fēng)濕證中醫(yī)辨治已有報(bào)道,且中醫(yī)診治具有優(yōu)勢(shì)[9]。當(dāng)代學(xué)者認(rèn)為本病可按“歷節(jié)風(fēng)”[3]“周痹”[4]等辨治,但對(duì)其病名還存在不同認(rèn)識(shí)。疾病病名是對(duì)機(jī)體在致病因素的作用下,正邪相爭(zhēng)全過(guò)程病變特點(diǎn)的概括。因此,追本溯源,正其病名,可明其病理,更好地指導(dǎo)臨床辨治。筆者根據(jù)HANNONEN P提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)和復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的臨床特點(diǎn),分析古代文獻(xiàn)中相似疾病的特征,分析其與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的異同,對(duì)其中醫(yī)病名辨識(shí)如下。

    2 復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥與歷節(jié)風(fēng)的異同

    歷節(jié)風(fēng)之“歷”有“逐一”“遍歷”之義,“節(jié)”為“關(guān)節(jié)”之義;“歷節(jié)”又有形容周身關(guān)節(jié)疼痛形如“櫪節(jié)”酷刑之義[3];“風(fēng)”則為發(fā)病急驟之義。歷節(jié)作為病名,首見(jiàn)于張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》,以《金匱要略》為代表的系列醫(yī)書(shū)描述歷節(jié)風(fēng)的發(fā)病原因?yàn)椤笆⑷嗣}澀小”,“此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致”[10]。目前復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥尚無(wú)肥胖、飲酒相關(guān)危險(xiǎn)因素的報(bào)道。這些醫(yī)家對(duì)歷節(jié)風(fēng)臨床特點(diǎn)的描述主要為“諸肢節(jié)疼痛,身體尪羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐”,“歷節(jié)黃汗出”,“身體羸瘦,獨(dú)足腫大,黃汗出,脛冷;假令發(fā)熱,便為歷節(jié)也”[10]?!蹲C治準(zhǔn)繩·治雜病·痿痹門(mén)·行痹》云:“歷節(jié)但是肢節(jié)疼痛,未必行也。”[11]因此,這些醫(yī)家所言歷節(jié)風(fēng)為全身各個(gè)關(guān)節(jié)疼痛、身體彎曲變形,受累關(guān)節(jié)出黃汗,與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥絕大多數(shù)為單關(guān)節(jié)受累,影像學(xué)無(wú)關(guān)節(jié)受損的臨床特點(diǎn)不相符,而黃汗在復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥中尚無(wú)報(bào)道。

    有學(xué)者進(jìn)行文獻(xiàn)溯源時(shí)提到《東垣試效方》所記載“和血散痛湯 治兩手十指,一指疼了一指疼,疼后又腫,骨頭里痛。膝痛,左膝痛了右膝痛,發(fā)時(shí)多則五日,少則三日,晝輕夜重,痛時(shí)覺(jué)熱,行則痛輕腫卻重”是歷節(jié)風(fēng)的臨床表現(xiàn)[3]?!夺t(yī)學(xué)綱目·肝膽部·諸痹·行痹》[12]、《證治準(zhǔn)繩·類(lèi)方·行痹》[11]、《赤水玄珠·痹門(mén)·行痹治劑》[13]均引自《東垣試效方》,但皆用于行痹的治療。《證治準(zhǔn)繩·雜病·痿痹門(mén)·行痹》云:“行痹……和血散痛湯主之。走注又與歷節(jié)不同,歷節(jié)但是肢節(jié)疼痛,未必行也?!毒V目》未免混淆?!盵11]糾正了以上諸家的誤引誤用。然而筆者查遍《東垣醫(yī)集》[14],并未見(jiàn)所載和血散痛湯,又細(xì)察本段行文風(fēng)格與作者同時(shí)代寫(xiě)作風(fēng)格相去甚遠(yuǎn),更像是摘自后世某醫(yī)家注解,推斷其中可能仍有待考證之處,本文暫不討論。

    宋代陳自明《婦人大全良方·婦人血風(fēng)白虎歷節(jié)走疰方論第二》記載:“有一婦人,先自?xún)勺沲坠峭床豢扇?,次日流上于膝,一、二日流于髀骨,甚流至于肩,肩流于肘,肘流于后溪?;蛉珏N鍛,或如蟲(chóng)嚙,痛不可忍,晝靜夜劇,服諸藥無(wú)效?!盵15]《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案·痛痹》[16]、《雜病廣要·外因類(lèi)·歷節(jié)》[17]從之。該婦人“流上”“流至”“流于”強(qiáng)調(diào)了漸次發(fā)病順序,受累關(guān)節(jié)為踝、膝、肩、肘,疼痛劇烈“如錘鍛”“如蟲(chóng)噬”,且“晝靜夜劇”的特點(diǎn)與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥一致,陳自明亦在文中指出“此真歷節(jié)證也”。但此段文字未記載其癥狀持續(xù)時(shí)間,有無(wú)發(fā)作-緩解周期,未排除其他關(guān)節(jié)炎可能,與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)病特點(diǎn)略有不及。

    綜上,以《金匱要略》為首的醫(yī)家所述之歷節(jié)風(fēng)并非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥,《婦人大全良方》中所載之歷節(jié)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥臨床特點(diǎn)較相似,但未描述其癥狀持續(xù)時(shí)間、發(fā)作緩解周期、未排除其他關(guān)節(jié)炎可能,因此不能完全等同于復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥。

    3 復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥與周痹、眾痹的異同

    3.1 周痹、眾痹病名考據(jù)的文獻(xiàn)基礎(chǔ) 古籍中有關(guān)周痹、眾痹的證治記載較少,主要以《靈樞·周痹》為始源。因此原始文獻(xiàn)的準(zhǔn)確性十分重要。原文開(kāi)篇云:“黃帝問(wèn)于岐伯曰:……在血脈之中邪?將在分肉之間乎?”[18]眾痹與周痹是邪在血脈及分肉之間而有別。依原文中所述,“周痹者在于血脈之中”[18],因此,眾痹的病位應(yīng)在分肉之間?!夺t(yī)學(xué)綱目·肝膽部·諸痹·行痹》認(rèn)為,周痹論述中“風(fēng)寒濕氣客于外分肉之間……故命曰周痹”之段實(shí)則為“周痹當(dāng)作眾痹……今云邪獨(dú)居分肉之間而命曰周痹者,是眾痹之誤為周痹也明矣”[12],即本段應(yīng)為眾痹的病因病機(jī)。筆者贊同這一觀點(diǎn)。古籍傳承中常有“誤”“衍”“脫”“倒”之謬。目前已有學(xué)者提出《靈樞·周痹》在傳承中可能出現(xiàn)謬誤[12]。筆者認(rèn)為,“黃帝曰:善。此痛安生……發(fā)則如是”[18]這段應(yīng)當(dāng)在“岐伯對(duì)曰……更發(fā)更休”[18]之后。一者,眾痹病位在分肉之間;二者,《黃帝內(nèi)經(jīng)》醫(yī)理闡述中一般順序皆為癥狀-病機(jī)-治療,而《周痹》原文中論述完周痹治療后突然出現(xiàn)的病機(jī)探討顯然與邏輯不相符。而原文中“此內(nèi)不在臟,而外未發(fā)于皮,獨(dú)居分肉之間,真氣不能周,故名曰周痹”[18]明顯與前面“周痹者,在于血脈之中”[18]相矛盾,因此本句出處存疑。值得注意的是,《靈樞·周痹》末尾兩處“黃帝曰:善。余已得其意矣”[18],其第二處前并未有岐伯的回答,何來(lái)“善。余已得其意矣”呢?根據(jù)學(xué)者考據(jù),“經(jīng)巽”二字當(dāng)為傳抄之誤,應(yīng)為“經(jīng)絡(luò)”[19]。這樣一來(lái),篇尾處的兩段“黃帝曰:善。余已得其意矣”應(yīng)當(dāng)修訂為:“黃帝曰:善。余已得其意矣,亦得其事也。九者經(jīng)絡(luò)之理,十二經(jīng)脈陰陽(yáng)之病也。故刺痹者,必先切循其下之六經(jīng),視其虛實(shí),及大絡(luò)之血結(jié)而不通,及虛而脈陷空者而調(diào)之,熨而通之。其瘈堅(jiān)轉(zhuǎn)引而行之?!边@樣修訂之后,這段話中才有前后呼應(yīng)?!暗闷湟狻睘椤熬耪呓?jīng)絡(luò)之理,十二經(jīng)脈陰陽(yáng)之病也”;“得其事”則是刺痹之大法。

    修訂后的《靈樞·周痹》如下:“黃帝問(wèn)于岐伯曰:周痹之在身也,上下移徒,隨其脈上下左右相應(yīng),間不容空,愿聞此痛,在血脈之中邪?將在分肉之間乎?何以致是?其痛之移也,間不及下針,其慉痛之時(shí),不及定治,而痛已止矣。何道使然?愿聞其故?岐伯答曰:此眾痹也,非周痹也。黃帝曰:愿聞眾痹。岐伯對(duì)曰:此各在其處,更發(fā)更止,更居更起,以右應(yīng)左,以左應(yīng)右,非能周也,更發(fā)更休也。黃帝曰:善。此痛安生?何因而有名?岐伯對(duì)曰:風(fēng)寒濕氣,客于外分肉之間,迫切而為沫,沫得寒則聚,聚則排分肉而分裂也,分裂則痛,痛則神歸之,神歸之則熱,熱則痛解,痛解則厥,厥則他痹發(fā),發(fā)則如是。黃帝曰:善。刺之奈何?岐伯對(duì)曰:刺此者,痛雖已止,必刺其處,勿令復(fù)起。帝曰:善。愿聞周痹何如?岐伯對(duì)曰:周痹者,在于血脈之中,隨脈以上,隨脈以下,不能左右,各當(dāng)其所。黃帝曰:刺之奈何?岐伯對(duì)曰:痛從上下者,先刺其下以遏之,后刺其上以脫之。痛從下上者,先刺其上以遏之,后刺其下以脫之。黃帝曰:善。余已得其意矣,亦得其事也。九者經(jīng)巽之理,十二經(jīng)脈陰陽(yáng)之病也。故刺痹者,必先切循其下之六經(jīng),視其虛實(shí),及大絡(luò)之血結(jié)而不通,及虛而脈陷空者而調(diào)之,熨而通之。其瘈堅(jiān)轉(zhuǎn)引而行之。”經(jīng)過(guò)以上重新修訂之后,《靈樞·周痹》文理與醫(yī)理更加通暢,為下一步進(jìn)行病名考據(jù)提供了文獻(xiàn)學(xué)基礎(chǔ)。

    3.2 復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥與周痹的異同 周痹病名首見(jiàn)于《靈樞·周痹》:“帝曰:善。愿聞周痹何如?岐伯對(duì)曰:周痹者,在于血脈之中,隨脈以上,隨脈以下,不能左右,各當(dāng)其所?!盵18]《針灸甲乙經(jīng)·陰受病發(fā)痹第一》[20]從之,孫思邈《備急千金要方·治諸風(fēng)方·論雜風(fēng)狀第一》[21]補(bǔ)充發(fā)展了周痹的病因病機(jī)?!罢鏆獠荒苤?,故名曰周痹”,因此“周”之義為“環(huán)繞”。“脈”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“脈管”“脈氣”“脈象”“診脈”“經(jīng)絡(luò)”之意[22],雖然上述醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)周痹發(fā)病“在于血脈之中”,“隨血脈上下”。但《靈樞·周痹》所載周痹刺法為“痛從上下者,先刺其下以遏制,后刺其上以脫之。痛從下上者,先刺其上以遏之,后刺其下以脫之”[18],刺法多循經(jīng)脈,因此,本文中的伴隨之“脈”當(dāng)為“經(jīng)脈”之意。血脈、經(jīng)脈走行人體之上下,所以周痹的特點(diǎn)為“隨脈以上,隨脈以下,不能左右”。此處“左右”是與眾痹的“以右應(yīng)左,以左應(yīng)右”相對(duì)?!妒?jì)總錄·周痹》發(fā)展周痹病機(jī):“以其邪中于血脈之間,與脈流通,隨氣上下升降無(wú)礙也?!盵23]《黃帝素問(wèn)宣明論方·諸證門(mén)·周痹證》援引《黃帝針經(jīng)》而承其說(shuō)[24]?!饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·周痹第二十七》也支持此觀點(diǎn):“經(jīng)脈者,臟腑之十二經(jīng)脈,循行于上下者也。”[25]由此可見(jiàn),眾多醫(yī)家強(qiáng)調(diào)周痹的主要臨床特點(diǎn)為“隨血脈上下”,也就是脈管、經(jīng)脈走行部位瘀痹不通,“真氣不能周”而發(fā)為周痹。而復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的發(fā)病特點(diǎn)為關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)?,并無(wú)隨血管、經(jīng)脈上下循行的發(fā)病特點(diǎn),因此與周痹發(fā)病特點(diǎn)具有一定差異。

    其后周痹的定義發(fā)生了變化,《增補(bǔ)內(nèi)經(jīng)拾遺方論·周痹第四十四》重新定義周痹:“周痹:主一身盡痛。夫周痹,謂周身皆痛也。在于血脈之中,或隨脈以上,或隨脈以下,故一身盡痛?!盵26]《赤水玄珠·痹門(mén)·引<靈樞><素問(wèn)>論痹》[14]、《證治匯補(bǔ)·外體門(mén)·痹癥》[27]、《張氏醫(yī)通·痿痹門(mén)·痹》[28]、《雜病源流犀燭·諸痹源流(白虎歷節(jié)風(fēng))》[29]等均承其說(shuō)。由此可見(jiàn),周痹在后期演變?yōu)橹苌硖弁?,但眾醫(yī)家仍然強(qiáng)調(diào)其特點(diǎn)為隨脈上下,仍然與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的發(fā)病特點(diǎn)具有一定差異。

    《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣·周痹》記載:“周痹患定無(wú)歇止,左右不移上下行,似風(fēng)偏廢只足手,口眼無(wú)斜有痛疼。”[30]其描述的周痹具有患有定處,痛無(wú)歇止,仍有上下移行的發(fā)病特點(diǎn),甚至還伴有手足偏廢?!队駲C(jī)微義·痹證門(mén)·論痹證所因不同》[31]與其論述相似,與《靈樞·周痹》所論相去甚遠(yuǎn),亦與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥發(fā)病特點(diǎn)相去甚遠(yuǎn)。

    綜上所述,以《靈樞·周痹》《圣濟(jì)總錄》為首的醫(yī)家,所言周痹的發(fā)病特點(diǎn)主要是隨血脈上下環(huán)周全身的疼痛,與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥臨床特點(diǎn)差異較大,不能等同于復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥。以《增補(bǔ)內(nèi)經(jīng)拾遺方論》為首的醫(yī)家將周痹定義周身疼痛的痹病,以《醫(yī)宗金鑒》為首的醫(yī)家認(rèn)為周痹晚期還有手足偏廢的特點(diǎn),更與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥相去甚遠(yuǎn)。

    3.3 復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥與眾痹之異同 眾痹首見(jiàn)于《靈樞·周痹》,原文記載:“黃帝曰:愿聞眾痹。岐伯對(duì)曰:此各在其處,更發(fā)更止,更居更起,以右應(yīng)左,以左應(yīng)右,非能周也,更發(fā)更休也?!盵18]《類(lèi)經(jīng)·周痹眾痹之刺》闡述本條:“各在其處,謂隨聚而發(fā)也。不能周遍上下,但或左或右,更發(fā)更休,患無(wú)定所,故曰眾痹?!盵32]周痹之“周”乃環(huán)繞之義,說(shuō)明眾痹的發(fā)病位置不定,與周痹不同,無(wú)環(huán)周全身的特點(diǎn)。《靈素節(jié)注類(lèi)篇·諸痹證·眾痹周痹》注:“按此言忽痛忽止,上下移徙者,以其邪各在一處,此痛彼止,彼痛此止,或各痛各止,互起互伏,痹處眾多,故名眾痹?!盵33]《醫(yī)經(jīng)原旨·疾病第十三·痹》[34]亦從其說(shuō)。本句描述了眾痹此起彼伏、驟發(fā)驟緩的發(fā)作特點(diǎn),與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的游走性、急性、反復(fù)性發(fā)作的特點(diǎn)相似。本句還提及眾痹因受累部位眾多為名,說(shuō)明不同的發(fā)作過(guò)程中受累部位多于3個(gè),但未具體提及受累部位在關(guān)節(jié)及周?chē)c復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥發(fā)病特點(diǎn)稍有出入?!饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·風(fēng)·痹論》注解本文:“言眾痹在身左右之處,更身而發(fā),不能周身,故曰眾痹?!盵35]根據(jù)行文,筆者推測(cè)此處“更身”應(yīng)與“周身”相對(duì),是對(duì)發(fā)病形式的一種描述,從周痹之“周”為動(dòng)詞“環(huán)繞”之義推測(cè),“更”此處應(yīng)該音“gēng”,是動(dòng)詞“交替、輪流”之義,形容眾痹的發(fā)作特點(diǎn)為交替輪流發(fā)病,與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的發(fā)病特點(diǎn)相似?!额?lèi)經(jīng)·疾病類(lèi)·周痹眾痹之刺》[32]、《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》[30]也認(rèn)為眾痹為“痛有歇止,左右相移流走也”,認(rèn)識(shí)到了眾痹有發(fā)作期和緩解期,與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥發(fā)病特點(diǎn)一致。此外《靈樞·周痹》中也記載了發(fā)作期疼痛轉(zhuǎn)移之快:“其痛之移也,間不及下針,其慉痛之時(shí),不及定治,而痛已止矣?!盵18]本句形容眾痹的疼痛轉(zhuǎn)移之快,來(lái)不及針灸治療,就已經(jīng)游走別處。雖然復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的發(fā)作期在幾小時(shí)至幾天之中,并未真如文中所言“間不及下針”“不及定治”,但臨床接診中,常碰見(jiàn)患者形容本病發(fā)作時(shí)來(lái)去之快,以至于被認(rèn)為是“裝病”,這一現(xiàn)象從側(cè)面證實(shí)了原文所述。況且古時(shí)醫(yī)療資源有限,交通不發(fā)達(dá),所以筆者認(rèn)為“間不及下針”“不及定治”在客觀描述之上,如“走馬看傷寒”一樣,更具有一定文學(xué)色彩。

    基于前文的考據(jù),眾痹的病機(jī)為“風(fēng)寒濕氣,客于外分肉之間,迫切而為沫,沫得寒則聚,聚則排分肉而分裂也,分裂則痛,痛則神歸之,神歸之則熱,熱則痛解,痛解則厥,厥則他痹發(fā),發(fā)則如是”[18]。這部分已有許多學(xué)者進(jìn)行論述。“沫”有“許多小水泡聚合的產(chǎn)物”或“痰”之意,總而言之就是津液代謝異常的產(chǎn)物[36]?!捌惹小庇杏脧?qiáng)力壓制之意?!鹅`樞·小針》云:“神者,正氣也”[18]?!犊滴踝值洹酚涊d“指趨曰歸”,因此歸有“趨向”之意。因此本段闡述了風(fēng)寒濕邪之氣侵入人體,客于分肉之間,迫切津液異常代謝出現(xiàn)病理產(chǎn)物,病理產(chǎn)物受到寒邪凝結(jié)則聚在一起,聚在一起的病理產(chǎn)物擠壓分肉而產(chǎn)生疼痛。正氣趨向此處與病理產(chǎn)物交爭(zhēng)則疼痛發(fā)熱,正氣驅(qū)散邪氣之后熱退痛緩,邪氣又向它處進(jìn)發(fā),復(fù)發(fā)始如前況。發(fā)熱則皮膚紅,熱勝則腫,上述病機(jī)描述不僅再次證實(shí)了復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥游走性、急性、反復(fù)性發(fā)作的特點(diǎn),還闡述了復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥發(fā)作時(shí)出現(xiàn)紅斑、紅腫發(fā)熱癥狀的病機(jī),加強(qiáng)了復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥與眾痹的聯(lián)系。

    此外,一些注家注釋本文時(shí)強(qiáng)調(diào)左右相應(yīng)的發(fā)病特點(diǎn),如《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微·周痹第二十七》云:“蓋眾痹者,病在一處,則痛亦在一處,隨發(fā)隨止,隨止隨起,特以左右之脈相同,故左可應(yīng)右,右可應(yīng)左耳,非能周身而痛也?!盵40]本句強(qiáng)調(diào)左右脈相同,因此發(fā)病時(shí)可以左右相應(yīng),與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“對(duì)稱(chēng)性發(fā)作”相似,與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥發(fā)病特點(diǎn)不符。《靈素節(jié)注類(lèi)篇·諸痹證·眾痹周痹》[33]觀點(diǎn)與之相似。此外,《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微·周痹第二十七》亦云:“非眾痹之發(fā)于一處者可同也?!盵37]其認(rèn)為眾痹是發(fā)有定處的疾病,與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥游走性發(fā)病特點(diǎn)相去甚遠(yuǎn)。

    經(jīng)過(guò)如上分析,以《靈樞·周痹》為首,《類(lèi)經(jīng)》《靈樞節(jié)注類(lèi)篇》《醫(yī)經(jīng)原旨》《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》《醫(yī)宗金鑒》所描述的眾痹此起彼伏、驟發(fā)驟緩、交替輪流、發(fā)作時(shí)病處紅腫熱的發(fā)作特點(diǎn)與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致,因此可以等同于本病。而《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》《靈樞節(jié)注類(lèi)篇》所描述的眾痹則與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥相去甚遠(yuǎn),研究?jī)r(jià)值不大。

    4 小 結(jié)

    中醫(yī)古籍歷史悠久、浩如煙海,古代交通信息不便,漫長(zhǎng)的歷史跨度與廣闊的地域分布導(dǎo)致醫(yī)家在臨證經(jīng)驗(yàn)上雖有繼承,也多有發(fā)揮。書(shū)中所作的病名在傳承之外,多據(jù)疾病證候特點(diǎn)命名,證候一變,診斷、病因病機(jī)等也隨之改變,這對(duì)于同一疾病不同證候的收集及相似疾病的鑒別診斷帶來(lái)考驗(yàn),因此考證起來(lái)具有一定難度。筆者研究后發(fā)現(xiàn),依照1987年HANNONEN P等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn),《靈樞·周痹》所載眾痹與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的發(fā)病特點(diǎn)相似,二者可以等同。復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥西醫(yī)方面仍有很多空白,其合并癥、臨床癥狀、疾病歸屬等還有待探索。筆者相信,經(jīng)過(guò)更多循證醫(yī)學(xué)研究,復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥機(jī)理會(huì)逐漸清晰,屆時(shí)中醫(yī)學(xué)理論也會(huì)對(duì)其有更全面的認(rèn)知。

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