支架聯(lián)合125I粒子條植入術(shù)治療上腔靜脈綜合征

宋夢(mèng)瑤,張程智,孫占國(guó),劉一銘,許凱豪,韓新巍,焦德超

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科,河南 鄭州 450052)

上腔靜脈綜合征(superior vena cava syndrome, SVCS)指上腔靜脈 (superior vena cava, SVC)受壓或受侵致靜脈回流障礙及側(cè)支循環(huán)而出現(xiàn)的癥候群,90%以上為惡性腫瘤所致[1]。肺癌臨床診療指南[2]建議針對(duì)肺癌合并SVCS行局部高劑量放射治療(放療)或于SVC植入支架,但部分病例可因放療致組織細(xì)胞壞死、腫脹而加重靜脈回流梗阻,合并嚴(yán)重呼吸困難時(shí)甚至無(wú)法完成放療。植入SVC支架現(xiàn)已逐漸成為首選微創(chuàng)治療SVCS方案,可為后續(xù)局部放療和全身系統(tǒng)治療創(chuàng)造條件[3]。為實(shí)現(xiàn)近距離放療肝癌門(mén)靜脈癌栓,有學(xué)者[4]將放射性125I粒子納入3F塑料管內(nèi)制成粒子條,利用雙導(dǎo)絲技術(shù)植入門(mén)靜脈支架并于其內(nèi)放置粒子條,以開(kāi)通門(mén)靜脈和抑制癌栓。本研究觀察支架聯(lián)合125I粒子條植入術(shù)治療SVCS的短期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年4月—2021年4月40例于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受SVC支架植入術(shù)的SVCS患者,男26例、女14例,年齡38～76歲、平均(58.4±10.6)歲;均有不同程度頭頸部及手臂腫脹,10例伴耳鳴、8例有不同程度呼吸困難;術(shù)前增強(qiáng)CT顯示SVC旁腫塊使其受壓變窄甚至完全梗阻,周?chē)?jiàn)側(cè)支循環(huán)形成;其中23例僅接受SVC支架植入術(shù)(支架組)、17例接受SVC支架聯(lián)合125I粒子條植入術(shù)(聯(lián)合組)。治療前患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 介入操作 以Siemens Artis zeego數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備。囑患者仰臥,以改良Seldinger法穿刺右股靜脈;計(jì)劃植入125I粒子條時(shí),穿刺左股靜脈或右頸靜脈,于其內(nèi)置入8F長(zhǎng)鞘(Cook)或 6F長(zhǎng)鞘(Cordis),引入0.035 in導(dǎo)絲(Terumo)及直頭側(cè)孔導(dǎo)管(110 cm,Merit)于SVC梗阻近心端測(cè)壓;之后經(jīng)頸內(nèi)靜脈以4 ml/s流率注射10 ml碘佛醇對(duì)比劑(320 mgI/ml,恒瑞)進(jìn)行造影,觀察病變段SVC狹窄程度、范圍及側(cè)支循環(huán),測(cè)量梗阻遠(yuǎn)端壓力;交換加強(qiáng)導(dǎo)絲(Amplatz Super Stiff公司),根據(jù)梗阻程度選用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管(一般8 mm×60 mm)對(duì)病變段SVC進(jìn)行擴(kuò)張后,沿導(dǎo)絲送入14～16 mm Wallstent支架(Bard),使其覆蓋SVC梗阻段兩端至少2 cm,并于透視下釋放支架。對(duì)聯(lián)合組經(jīng)左股靜脈或右頸靜脈鞘管將預(yù)先制備的125I粒子條{粒子數(shù)量=[SVC梗阻段長(zhǎng)度(mm)+20 mm+20 mm]/4.5 mm,活度為0.7 mCi}緩慢推出并外撤鞘管,透視下可見(jiàn)125I粒子條被支架固定于SVC內(nèi)壁。撤離支架輸送系統(tǒng),造影復(fù)查支架血流,測(cè)量支架兩端壓力,必要時(shí)進(jìn)行后擴(kuò)張。術(shù)后間隔1～2個(gè)月復(fù)查胸部增強(qiáng)CT或超聲,觀察支架是否通暢。

1.3 效果評(píng)價(jià) 技術(shù)成功定義為完成支架或支架和125I粒子條植入。臨床成功定義為術(shù)后梗阻兩端壓力差下降20%以上且24 h內(nèi)SVCS癥狀明顯減輕或消失。腫瘤無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival, PFS)定義為從手術(shù)當(dāng)日至疾病進(jìn)展或患者死亡或末次隨訪的時(shí)間間隔;總生存時(shí)間(overall survival, OS)定義為手術(shù)當(dāng)日至患者死亡或末次隨訪的時(shí)間間隔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示計(jì)量資料,組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);以頻數(shù)表示計(jì)數(shù)資料,行χ2檢驗(yàn)或以Fisher精確概率法進(jìn)行檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法和log-rank檢驗(yàn)比較組間PFS和OS的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者一般資料、術(shù)前臨床表現(xiàn)及后續(xù)治療方案組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 40例SVCS患者基本資料比較

對(duì)40例SVCS共植入32枚14 mm支架、8枚16 mm支架,技術(shù)成功率100%(40/40)。對(duì)聯(lián)合組14例、支架組18例植入14 mm SVC支架,聯(lián)合組3例、支架組5例植入16 mm SVC支架,組間支架規(guī)格差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.10,P=0.75)。對(duì)聯(lián)合組7例經(jīng)右頸靜脈途徑、10例經(jīng)左股靜脈途徑植入共含257顆125I粒子的粒子條,平均(15.12±2.04)顆粒子/例。

聯(lián)合組1例、支架組2例術(shù)后24 h頭頸部腫脹緩解程度差,經(jīng)對(duì)癥治療1周后明顯緩解;聯(lián)合組和支架組臨床成功率分別為94.12%(16/17)和91.30%(21/23),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.11,P=0.74)。聯(lián)合組3例(3/17,17.65%)、支架組2例(2/23,8.70%)出現(xiàn)輕微并發(fā)癥,組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.71,P=0.40)。

術(shù)前、術(shù)后SVC梗阻遠(yuǎn)端壓力及其差值組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后1、2個(gè)月支架通暢率組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),術(shù)后4個(gè)月聯(lián)合組支架通暢率明顯高于支架組(P=0.04),見(jiàn)表2及圖1、2。聯(lián)合組及支架組患者中位PFS分別為4.12[95%CI(3.57,4.63)]個(gè)月、3.83[95%CI(3.21,4.34)]個(gè)月,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2<0.01,P=0.97);中位OS分別為22.44[95%CI(19.41,25.39)]個(gè)月、20.36[95%CI(19.60,21.23)]個(gè)月,差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.64,P=0.42)。

圖2 聯(lián)合組患者,男,62歲,右上縱隔淋巴瘤致SVCS A.術(shù)中造影圖示腫瘤侵犯SVC使其狹窄>90%,梗阻段長(zhǎng)46.0 mm(箭); B.經(jīng)10F鞘管引入雙導(dǎo)絲(箭),以其一引入6F長(zhǎng)鞘管作為植入125I粒子條通道,另一用于植入支架; C.植入SVC支架聯(lián)合125I粒子條后,復(fù)查造影顯示支架通暢; D.術(shù)后3天SPECT圖示γ射線覆蓋右上縱隔腫瘤及SVC原梗阻段

表2 40例SVCS患者術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

一項(xiàng)納入8項(xiàng)研究共1 098例門(mén)靜脈癌栓患者的薈萃分析[5]結(jié)果顯示,其中591例接受植入125I粒子條治療者死亡率降低55%,且癌栓控制率提高。國(guó)內(nèi)學(xué)者將125I粒子植入術(shù)用于治療惡性膽管梗阻[6]、食管梗阻[7]及輸尿管梗阻[8]等。125I粒子植入術(shù)治療腔道惡性梗阻具有以下優(yōu)勢(shì):①單顆125I粒子放療直徑為1.7 cm,可通過(guò)持續(xù)低劑量輻射而抑制腫瘤細(xì)胞分裂、增殖,相比傳統(tǒng)放療具有生物劑量學(xué)優(yōu)勢(shì);②植入的125I粒子呈線性分布,貼合管腔自然走行而使靶區(qū)更為精準(zhǔn);③常規(guī)支架與125I粒子條結(jié)合,可形成全新的功能性支架;④操作簡(jiǎn)單,可與支架植入同步完成;⑤低劑量連續(xù)輻射可改變腫瘤免疫表型而抑制其轉(zhuǎn)移[9]。

另一項(xiàng)薈萃分析[10]研究1993—2020年共2 249例SCVS患者,發(fā)現(xiàn)單純植入支架治療SCVS的成功率為96.8%,臨床成功率為92.8%,并發(fā)癥[主要為歐洲心血管和介入放射學(xué)會(huì)(Cardiovascular and Interventional Radiology Society of European, CIRSE)3級(jí)以下并發(fā)癥,包括支架移位、局部疼痛、穿刺點(diǎn)出血等]發(fā)生率5.78%;植入后1年支架通暢率65%～92%,支架內(nèi)血栓形成和腫瘤生長(zhǎng)為導(dǎo)致其閉塞的主要原因。陳敦振等[11]經(jīng)雙側(cè)股靜脈途徑植入SVC支架和粒子條治療10例SVCS,技術(shù)成功率100%,臨床成功率98%,術(shù)后隨訪3～8個(gè)月期間支架通暢率98%。本研究聯(lián)合組技術(shù)成功率100%,臨床成功率94.12%;4個(gè)月后支架通暢率100%,高于支架組(18/23,78.26%),原因在于植入粒子條對(duì)腫瘤支架內(nèi)生長(zhǎng)和內(nèi)膜增生具有一定抑制作用;但PFS和OS組間均未見(jiàn)明顯差異,提示在改善腔道梗阻基礎(chǔ)上進(jìn)一步加強(qiáng)治療腫瘤仍為提高患者遠(yuǎn)期生存的關(guān)鍵[12]。

支架聯(lián)合125I粒子條植入術(shù)治療SVCS要點(diǎn):①術(shù)前15 min應(yīng)予激素和脫水治療,適當(dāng)以芬太尼鎮(zhèn)靜可提高患者耐受性;②行球囊預(yù)擴(kuò)張時(shí),應(yīng)遵循“宜小不宜大”原則選擇球囊型號(hào),能容納支架輸送器及用于輸送粒子的6F鞘即可;③粒子條長(zhǎng)度宜超過(guò)SVC梗阻段兩端各20 mm,以降低粒子條移位造成劑量冷區(qū)的概率;④有活檢需求時(shí),可通過(guò)8F鞘管對(duì)SVC內(nèi)的腫瘤進(jìn)行鉗夾活檢取材;⑤選擇支架時(shí)應(yīng)考慮患者SVC直徑,以大于該值10%為宜,使腫瘤縮小后支架仍能緊貼SVC管壁而不至移位;⑥首選經(jīng)雙側(cè)股靜脈入路利用雙導(dǎo)絲引導(dǎo)植入支架和粒子條,以降低穿刺頸部引起的并發(fā)癥。

綜上所述,支架聯(lián)合125I粒子植入術(shù)治療SVCS安全可行,短期效果確切。但本研究為單中心、回顧性觀察,樣本量小,且隨訪時(shí)間有限。目前如何評(píng)估粒子活度、如何選擇粒子數(shù)量、如何評(píng)估腫瘤所受確切輻射劑量等仍為亟待解決的臨床問(wèn)題;同時(shí)還應(yīng)致力于研發(fā)螺旋狀粒子條、一體化粒子條推送裝置以及一體化可攜帶125I支架。