急性呼吸窘迫綜合征新生兒血清Ang-1、Ficolin-2水平變化及其對(duì)病情嚴(yán)重程度的預(yù)測價(jià)值

劉頔，盧秀麗，王亞娟，張文杰，邱愛娟

1 淮安市婦幼保健院兒科，江蘇淮安 223000；2 淮安市婦幼保健院新生兒科

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房最常見的呼吸系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為呼吸窘迫及難以糾正的低氧血癥，是新生兒死亡的重要原因［1］。目前新生兒ARDS 的治療方式主要為呼吸支持、肺泡表面活性物質(zhì)替代治療等，尚無有效的藥物治療［2］。對(duì)ARDS 新生兒疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行早期預(yù)測并采取相應(yīng)干預(yù)措施，對(duì)改善患兒預(yù)后具有重要意義。血管生成素樣蛋白1（Ang-1）屬于血管生成素家族成員，是一種血管內(nèi)皮細(xì)胞生長調(diào)節(jié)因子，參與血管生成過程中的成熟和穩(wěn)定［3］。近年研究顯示，新生兒血清Ang-1 水平有助于反映患兒機(jī)體炎癥狀態(tài)，監(jiān)測血清Ang-1 水平有助于新生兒ARDS 的早期診斷［4］。纖維膠凝蛋白2（Ficolin-2）是一種血清補(bǔ)體凝集素，能夠識(shí)別病原相關(guān)分子模式并啟動(dòng)固有免疫應(yīng)答，調(diào)節(jié)機(jī)體適應(yīng)性免疫。近年來發(fā)現(xiàn)，新生兒臍血血清Ficolin-2 水平降低可增加新生兒ARDS 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，是新生兒ARDS 發(fā)生的潛在血清標(biāo)志物［5］。但是，ARDS 新生兒血清Ang-1、Ficolin-2 水平與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系尚不清楚。本研究通過觀察ARDS 新生兒血清Ang-1、Ficolin-2 水平變化，探討兩者與患兒疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系，旨在為新生兒重度ARDS 的早期預(yù)測提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)淮安市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（RIYY-YwL-2019-014），選取2020 年3 月—2022 年11 月本院收治的ARDS 新生兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合新生兒ARDS 蒙特勒診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②急性發(fā)作，起病時(shí)間＜1周；③臨床資料完整；④監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴肺畸形、膈疝等先天性畸形；②伴肺泡表面活性物質(zhì)基因缺陷等遺傳性代謝障礙；③合并暫時(shí)性呼吸增快；④合并先天性心臟病等心源性因素引起的肺水腫；⑤家屬不能配合相關(guān)治療或放棄治療自動(dòng)出院。共收集符合上述標(biāo)準(zhǔn)的ARDS 新生兒88 例作為ARDS 組，另選取同期本院新生兒外科收治的50例臍尿管瘺患兒作為對(duì)照組。ARDS 組男50 例、女38例，胎齡（35.92 ± 1.58）周，日齡（12.17 ± 2.15）d；出生體質(zhì)量（2.99 ± 0.28）kg，血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓（PaO2）為（58.69 ± 8.57）mmHg、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）為（46.11 ± 7.54）mmHg、血氧飽和度（SaO2）為77.65% ± 7.98%、氧合指數(shù)（OI）為9.33 ±1.27，原發(fā)疾病新生兒敗血癥32 例、新生兒肺炎30例、胎糞吸人綜合征11例、感染性休克15例；對(duì)照組男28 例、女22 例，胎齡（36.03 ± 1.61）周，日齡（13.24 ± 2.27）d，出生體質(zhì)量（3.04 ± 0.31）kg，血?dú)夥治鯬aO2（40.26 ± 5.67）mmHg、PaCO2（97.23 ±2.21）mmHg、SaO2為98.59% ± 1.84%、OI 為1.84 ±0.56。兩組性別、胎齡、日齡、出生體質(zhì)量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）；ARDS組血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2、SaO2低于對(duì)照組，PaCO2、OI 高于對(duì)照組（P均＜0.05）。

1.2 血清Ang-1、Ficolin-2 檢測方法 采用ELISA法。留取兩組患兒入院即刻股靜脈血1 mL，室溫靜置1 h 后3 500 r/min 離心10 min，收集上層血清。ELISA法檢測患兒血清Ang-1、Ficolin-2，所有操作嚴(yán)格按照相關(guān)試劑盒說明書進(jìn)行（人Ang-1 ELISA 檢測試劑盒購自上海江萊生物科技公司，貨號(hào)JL10166；人Ficolin-2 ELISA 檢測試劑盒購自上海研卉生物科技公司，貨號(hào)hk336-02）。

1.3 新生兒ARDS 疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)方法 ARDS組于入院后24 h 內(nèi)接受胸部正側(cè)位X 線片檢查，參考第5 版《實(shí)用新生兒學(xué)》中新生兒ARDS 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：兩側(cè)肺野有均勻一致的透光度下降，呈現(xiàn)細(xì)小顆粒狀陰影，均勻分布在雙側(cè)肺野為Ⅰ級(jí)；雙肺野透光度下降呈現(xiàn)大片狀、可不對(duì)稱，浸潤影邊緣模糊，伴有支氣管充氣征，以肺門部最為濃密為Ⅱ級(jí)；雙肺透光度降低呈現(xiàn)磨玻璃樣改變，心臟邊緣模糊不清為Ⅲ級(jí)；整個(gè)肺野透光度下降，心臟邊緣模糊，無法識(shí)別心緣，呈白肺表現(xiàn)為Ⅳ級(jí)。將Ⅰ～Ⅱ級(jí)ARDS 新生兒判定為輕度ARDS，Ⅲ～Ⅳ級(jí)ARDS 新生兒判定為重度ARDS。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用S-W 法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以-x±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸分析血清Ang-1、Ficolin-2與新生兒重度ARDS發(fā)生的關(guān)系，并通過繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析血清Ang-1、Ficolin-2 對(duì)新生兒重度ARDS 的早期預(yù)測效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清Ang-1、Ficolin-2 水平比較 ARDS組、對(duì)照組血清Ang-1 水平分別為（8.32 ± 2.14）、（21.52 ± 3.41）μg/L，血清Ficolin-2 水平分別為（15.81 ± 3.76）、（33.17 ± 4.69）μg/L；ARDS 組血清Ang-1、Ficolin-2 水平均低于對(duì)照組（P均＜0.05）。

2.2 血清Ang-1、Ficolin-2水平與新生兒重度ARDS發(fā)生的關(guān)系 88 例ARDS 新生兒中輕度ARDS 40例、重度ARDS 48 例，輕度、重度ARDS 新生兒血清Ang-1水平分別為（9.92 ± 2.36）、（6.99 ± 2.12）μg/L，血清Ficolin-2 水平分別為（17.76 ± 3.87）、（14.19 ±3.55）μg/L，重度ARDS 新生兒血清Ang-1、Ficolin-2水平均低于輕度ARDS 新生兒（P均＜0.05）。以是否發(fā)生重度ARDS 為因變量，以血清Ang-1、Ficolin-2 為自變量納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，血清Ang-1、Ficolin-2 是新生兒重度ARDS發(fā)生的獨(dú)立影響因素。見表1。

表1 新生兒重度ARDS發(fā)生的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 血清Ang-1、Ficolin-2 對(duì)新生兒重度ARDS 發(fā)生的預(yù)測效能 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，血清Ang-1、Ficolin-2 預(yù)測新生兒重度ARDS 發(fā)生的曲線下面積（AUC）依次為0.812、0.817，兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測新生兒重度ARDS發(fā)生的AUC為0.873。見表2。

表2 血清Ang-1、Ficolin-2對(duì)新生兒重度ARDS發(fā)生的預(yù)測效能

3 討論

新生兒ARDS 是由肺部感染、胎糞吸入、缺氧窒息等心源性以外的各種因素引起的彌漫性炎癥肺損傷，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、頑固性低氧血癥及雙肺滲出性炎癥伴順應(yīng)性下降［7］。對(duì)于新生兒ARDS 的治療，目前還只局限于糾正缺氧、降低肺動(dòng)脈高壓、治療原發(fā)病等綜合治療，尚無有效的藥物治療［8］。因此，對(duì)ARDS 進(jìn)行早期診斷，個(gè)體化評(píng)估ARDS 病情嚴(yán)重程度，以采取有效的預(yù)防措施，對(duì)于降低ARDS 嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生及降低患兒病死率具有重要意義。

Ang-1 屬于血管生成素家族，是一種分泌型糖蛋白，能夠結(jié)合并激活血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的特異性酪氨酸蛋白激酶受體，參與血管成熟及心臟早期發(fā)育等過程［9］。有研究表明，感染、炎癥等的因素均可導(dǎo)致ARDS 患者肺泡上皮屏障損傷及肺血管內(nèi)皮通透性增加，導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生［10］。鑒于Ang-1 在血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和凋亡中發(fā)揮的重要作用，我們推測Ang-1 可能在新生兒ARDS 的發(fā)生發(fā)展中亦發(fā)揮作用。本研究發(fā)現(xiàn)，ARDS 患兒血清Ang-1 明顯降低，與既往研究結(jié)果一致［11］。分析其原因，感染及炎癥等因素促進(jìn)肺組織中性粒細(xì)胞浸潤，其分泌產(chǎn)生中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶，降解肺間質(zhì)組織，導(dǎo)致肺間充質(zhì)細(xì)胞分泌Ang-1 減少［12］。本研究同時(shí)結(jié)果顯示，ARDS 新生兒血清Ang-1 水平與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。分析其原因，一方面Ang-1 表達(dá)下調(diào)能夠抑制肺血管內(nèi)皮細(xì)胞相應(yīng)受體TIE2 的磷酸化，導(dǎo)致核因子κB 通路過度激活，促進(jìn)肺泡上皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)及腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素1β 等促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致ARDS 病情加重［13］；另一方面，感染及炎癥過程中，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞中儲(chǔ)存顆粒能夠釋放Ang-2，Ang-2 競爭性抑制Ang-1 與其受體TIE2 的相互作用，導(dǎo)致細(xì)胞間鈣黏蛋白復(fù)合物降解，血管內(nèi)皮屏障功能受損，引起肺水腫的發(fā)生［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，血清Ang-1 是影響新生兒重度ARDS 發(fā)生的獨(dú)立影響因素，表明檢測血清Ang-1 水平有助于評(píng)估新生兒重度ARDS 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，Ang-1 可能是潛在的新生兒ARDS 治療靶點(diǎn)。有學(xué)者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中通過外源性補(bǔ)充Ang-1 抑制了小鼠肺部炎癥反應(yīng)，改善了小鼠預(yù)后［15-16］。

Ficolin-2 屬于纖維蛋白膠凝素家族成員，具有激活凝集素補(bǔ)體途徑、結(jié)合晚期凋亡壞死細(xì)胞及增強(qiáng)中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌病原體等多種生物學(xué)效應(yīng)［17］。近年來發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒血清中Ficolin-2 等凝集素補(bǔ)體途徑的分子表達(dá)及活性降低能夠增加患兒感染風(fēng)險(xiǎn)，是早期診斷新生兒ARDS 的潛在血清生物標(biāo)志物［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，ARDS 組患兒血清Ficolin-2 水平降低，提示Ficolin-2 水平降低參與新生兒ARDS 的發(fā)生發(fā)展。Ficolin-2 表達(dá)降低與其編碼基因FCN 的基因多態(tài)性有關(guān)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，攜帶 FCN 基因 3' 非編碼區(qū) rs4521835 及rs73664188 等位基因多態(tài)性的早產(chǎn)兒臍帶血清中Ficolin-2 濃度降低［18］。此外，肺泡毛細(xì)血管屏障功能受損導(dǎo)致Ficolin-2 被大量消耗或泄漏到肺泡中，也可能導(dǎo)致患兒血清Ficolin-2 水平降低。本研究結(jié)果顯示，血清Ficolin-2 水平與新生兒ARDS 病情嚴(yán)重程度有關(guān)。分析其原因，一方面Ficolin-2 水平降低減少了MBL 相關(guān)絲氨酸蛋白酶介導(dǎo)的補(bǔ)體激活，導(dǎo)致肺泡巨噬細(xì)胞吞噬壞死凋亡細(xì)胞能力降低，病原體清除受損，ARDS 病情加重［19］；另一方面，部分新生兒ARDS 由吸入胎糞引起，胎糞中的膽固醇成分能夠結(jié)合肺泡表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)失活，參與新生兒ARDS 的發(fā)生，而Ficolin-2 能與肺泡表面活性物質(zhì)中的膽固醇成分相互作用，促進(jìn)補(bǔ)體C4的活化，促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬清除膽固醇晶體成分，因而在Ficolin-2 水平降低時(shí)大量肺泡表面活性物質(zhì)被消耗，促進(jìn)新生兒ARDS 的發(fā)生發(fā)展［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，血清Ang-1、Ficolin-2 聯(lián)合預(yù)測新生兒重度ARDS 發(fā)生的AUC 為0.873，敏感度和特異度分別為0.846、0.802，提示血清Ang-1、Ficolin-2聯(lián)合對(duì)新生兒重度ARDS 的發(fā)生具有較高的預(yù)測效能，有助于輔助臨床醫(yī)生早期評(píng)估新生兒ARDS 病情嚴(yán)重程度，并采取積極治療措施，改善患兒預(yù)后。

綜上所述，ARDS新生兒血清Ang-1、Ficolin-2水平降低，血清Ang-1、Ficolin-2 是新生兒重度ARDS發(fā)生的獨(dú)立影響因素，兩者聯(lián)合對(duì)新生兒重度ARDS具有較高的預(yù)測效能，有助于評(píng)估新生兒ARDS 疾病嚴(yán)重程度。本研究也存在不足，如病例數(shù)有限、病例選擇可能存在偏倚等，有待今后設(shè)計(jì)多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步研究。此外，本研究未隨患兒疾病病情變化對(duì)血清Ang-1、Ficolin-2 水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，有待今后進(jìn)一步深入探索兩者的臨床應(yīng)用價(jià)值。