宮腔灌注藥物在薄型子宮內膜治療中的應用研究進展

蔣凌云，胡少飛

南寧市婦幼保健院生殖醫(yī)學科，南寧 530011

薄型子宮內膜是指子宮內膜的厚度低于能夠獲得妊娠的閾值。如果女性存在子宮內膜薄和月經(jīng)量減少等問題，容易出現(xiàn)懷孕困難或復發(fā)性流產，即使有尋求輔助生殖技術助孕指征，這種較薄的子宮內膜也會給治療帶來較大挑戰(zhàn)?？紤]到薄型子宮內膜可能對妊娠結局產生影響，生殖科醫(yī)師或患者自身往往會選擇周期取消，計劃外冷凍胚胎。改善薄型子宮內膜患者子宮內膜容受性及妊娠結局是目前生殖醫(yī)學領域亟待解決的難點問題之一。目前，改善子宮內膜厚度的措施包括使用超生理劑量雌激素促進內膜增殖，在此基礎上加用雄激素、阿司匹林等藥物或盆底神經(jīng)肌肉電刺激改善子宮內膜血運，宮腔灌注粒細胞集落刺激因子（G-CSF）、自體富血小板血漿（PRP）、生長激素，宮腔干細胞微移植等，但當前沒有證據(jù)支持任何特定的措施可以顯著改善薄型子宮內膜患者的內膜容受性和妊娠結局［1］。宮腔灌注治療作為一種修復子宮內膜和改善內膜容受性的新方法引起學者們的關注，但不同的灌注物治療效果差異及優(yōu)選藥物尚無定論?，F(xiàn)就目前宮腔灌注治療薄型子宮內膜的研究進行綜述，旨在為進一步探索薄型子宮內膜的治療方案提供理論依據(jù)和研究思路。

1 宮腔灌注G-CSF在薄型子宮內膜治療中的應用

細胞因子在正常妊娠的建立和維持中占據(jù)重要地位，集落刺激因子包含巨噬細胞集落刺激因子（M-CSF）、粒細胞—巨噬細胞集落刺激因子（GMCSF）和G-CSF。G-CSF 是一種糖蛋白細胞因子，由成纖維細胞、基質細胞、單核細胞、巨噬細胞和內皮細胞產生，幾種非造血細胞類型如內皮細胞、胎盤細胞、滋養(yǎng)細胞和顆粒黃體細胞均表達G-CSF 受體。研究表明，G-CSF 能促進干細胞的動員、遷移和分化，同時通過促進血管生成來實現(xiàn)促進子宮內膜再生，并可通過降低細胞凋亡活性減少細胞死亡［2］。G-CSF 能夠通過對淋巴細胞、巨噬細胞和輔助性T細胞的作用暫時抑制免疫反應，在胚胎著床和妊娠維持中發(fā)揮作用［3］。同時，G-CSF 在胚胎發(fā)育、著床和滋養(yǎng)細胞層生長中發(fā)揮作用［4-5］。XIE 等［6］在薄型子宮內膜大鼠模型中發(fā)現(xiàn)，宮腔灌注G-CSF 能夠增加薄型子宮內膜大鼠子宮內膜厚度，提高子宮內膜腺上皮細胞標志物細胞角蛋白19 和基質細胞標志物波形蛋白的表達，并且誘導大鼠血管內皮生長因子和白血病抑制因子表達，提示宮腔灌注G-CSF 可能通過刺激子宮內膜增殖和血管生成改善薄型內膜大鼠模型的子宮內膜容受性。另有動物研究顯示，與灌注生理鹽水的對照組比較，宮腔灌注G-CSF 提高了小鼠內膜的容受性標志物及血管生成相關標記物的表達水平［2］。

GLEICHER 等［7］報道，4 例移植前5～10 d 子宮內膜厚度（EMT）＜7 mm 的不孕患者經(jīng)宮腔灌注G-CSF 治療后子宮內膜厚度得到改善，并成功獲得妊娠，提示宮腔灌注G-CSF 治療可以作為一種修復子宮內膜和改善內膜容受性的方法。另有研究納入了245 例中重度宮腔粘連患者，在患者宮腔鏡宮腔粘連分離后7 d給予宮腔灌注G-CSF，發(fā)現(xiàn)患者月經(jīng)周期圍排卵期子宮內膜厚度及累計妊娠率、活產率均有改善［8］。盡管有許多學者發(fā)表了關于宮腔灌注G-CSF 用于進行輔助生殖技術的薄型子宮內膜患者的研究，但目前不同研究干預方案的異質性較大，灌注劑量、次數(shù)、時機、內膜準備方案等各不相同，不同研究報道的療效也存在差異，且多為回顧性研究或小樣本隨機對照試驗［9-11］。未來還需要更多的設計良好的大樣本研究探討G-CSF 對薄型子宮內膜再生、容受性及妊娠結局的影響。

2 宮腔灌注PRP在薄型子宮內膜治療中的應用

PRP指從新鮮的全血中獲取的一種富含血小板的血漿，其血小板含量是正常血漿的3～5 倍，自體血來源的PRP 因避免了異體血的免疫原性及血液傳播疾病風險而被更廣泛的應用。存在于血小板α顆粒中的細胞因子和生長因子使PRP 在組織損傷中發(fā)揮其再生作用，目前已越來越多地應用于急性損傷、慢性難愈合創(chuàng)面修復、燒傷、運動損傷、骨損傷、整形美容以及神經(jīng)外科、泌尿外科、心胸外科、頜面外科等組織損傷修復領域，并顯示出良好的治療價值和生物安全性［12］。近年來，有學者將關注點轉移到研究宮腔灌注PRP 對反復種植失敗和薄型子宮內膜患者的影響方面。PRP中高濃度的血小板被活化后，能夠釋放出一系列生長因子如血管內皮生長因子（VEGF）、轉化生長因子β（TGF-β）、血小板源性生長因子（PDGF）、胰島素生長因子1（IGF-1）、成纖維細胞生長因子（FGF）、內皮生長因子（EGF）、肝細胞生長因子（HGF）等。宮腔灌注PRP治療薄型子宮內膜的可能機制在于，通過這些生長因子以脫顆粒的方式與細胞膜表面相關因子受體相結合，從而促進子宮內膜的增殖及細胞的生長［13］。

多項研究結果顯示，宮腔灌注PRP 能夠改善輔助生殖技術薄型子宮內膜患者的妊娠結局［14-15］。CHANG等［16］研究發(fā)現(xiàn)，宮腔灌注PRP能夠在體外受精過程中促進薄型子宮內膜生長并改善患者妊娠結局。一項收錄7項隨機對照試驗的Meta分析納入了861 例患者（干預組435 例、對照組426 例），發(fā)現(xiàn)PRP 干預組臨床妊娠率、生化妊娠率、活產率、胚胎著床率均高于對照組，但兩組流產率差異無統(tǒng)計學意義［17］。目前文獻報道的宮腔灌注PRP 方法多為冷凍胚胎移植周期第10～13 天行PRP 宮腔灌注，劑量為5 mL，間隔2～5 d 后測量子宮內膜厚度，若子宮內膜厚度未增加，同一周期重復PRP 宮腔灌注。有研究顯示，宮腔灌注PRP 在促進內膜基質細胞增殖中的作用顯著，而宮腔鏡下注射PRP 或附加自體子宮內膜細胞至內膜基底層，均可促進子宮內膜基質細胞和上皮細胞增殖及血管生成，也促進了子宮內膜厚度的增加，這些方法同樣不失為一種治療難治性薄型子宮內膜性不孕癥的新方法［18］。目前，宮腔灌注PRP 應用于臨床待解決的問題包括：不同研究PRP 制備標準異質性較大，PRP 療效的發(fā)揮有賴于PRP 制備技術的規(guī)范化及質控；PRP 宮腔灌注的時機、重復PRP 宮腔灌注是否優(yōu)于單次灌注、兩次PRP 宮腔灌注最佳時間間隔等問題，仍有待進一步的研究加以闡明；大部分的臨床研究樣本量較小，某些對照變量未控制且隨訪時間短，僅獲取臨床妊娠率，未隨訪活產率，導致臨床研究的證據(jù)級別較低等。今后需要更多基于人群的隨機對照試驗來驗證這些證據(jù)的有效性。

3 宮腔灌注生長激素在薄型子宮內膜治療中的應用

生長激素由腦腺垂體分泌的、能促進骨質和蛋白質合成，增加脂肪分解的一種激素。一般認為，生長激素主要調節(jié)人體物質的代謝，但近年來研究顯示，生長激素在生殖系統(tǒng)中同樣發(fā)揮重要作用［19］。研究表明，生長激素可調節(jié)子宮內膜細胞的增殖和代謝，分布在子宮內膜細胞上的IGF 可與生長激素結合，通過旁分泌及自分泌機制在子宮內膜局部起作用。已有研究發(fā)現(xiàn)，生長激素及其受體在子宮內膜中表達并發(fā)揮作用，宮腔灌注或皮下注射生長激素可以改善薄型子宮內膜厚度及妊娠結局［20］。前期生長激素治療薄型子宮內膜的研究中多為皮下注射生長激素，但近期有研究顯示，宮腔內灌注生長激素可促進大鼠薄型內膜的再生和修復，且宮腔灌注生長激素的治療效果優(yōu)于皮下注射［21］。一項小樣本臨床研究納入31例薄型子宮內膜患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過宮腔灌注生長激素治療后患者EMT 較治療前顯著增加，且65%的患者EMT≥7 mm，生化妊娠率為45%、臨床妊娠率為35%，臨床妊娠患者胚胎移植當日EMT 高于非妊娠患者［22］。對于難治性薄型子宮內膜患者，宮腔灌注生長激素是一種潛在的治療策略，但與宮腔灌注G-CSF、PRP 比較目前研究證據(jù)較少，仍需進一步探索，以基于更高質量的證據(jù)評估該療法的治療效果。

綜上所述，宮腔灌注G-CSF、PRP 及生長激素在薄型子宮內膜治療中的應用前景良好，可以改善薄型子宮內膜患者的內膜容受性和妊娠結局。G-CSF及生長激素臨床易于獲得，但目前支持的研究證據(jù)較少，而宮腔灌注PRP 療效的發(fā)揮有賴于PRP 制備技術的規(guī)范化及質控。宮腔灌注作為一種新的治療方法，當前文獻所報道的數(shù)據(jù)都處于探索階段，所以研究結果不盡相同，仍需要更多基礎研究及基于人群的隨機對照試驗來驗證證據(jù)的有效性。