劉臻臻,宋遠(yuǎn)鵬,何英,張雪琳,鄭小東,弋文,杜果城
南充市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺血管外科,四川南充 637000
乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤,其發(fā)病率位居女性惡性腫瘤之首,并且有不斷升高的趨勢[1]。目前,乳腺癌的治療以手術(shù)、放化療等綜合治療為主。保乳手術(shù)是治療乳腺癌常用的手術(shù)方式,具有較高的安全性和有效性,且能減少傳統(tǒng)手術(shù)對患者心理的負(fù)面影響。但由于術(shù)前評估不準(zhǔn)確及術(shù)中淋巴結(jié)清掃不徹底等因素,部分患者行保乳術(shù)后會發(fā)生局部復(fù)發(fā)[2]。因此,尋找保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素具有重要臨床意義。CC 趨化因子配體8(CCL8)及CCL21為趨化因子CC亞家族成員,參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)和炎癥過程[3]。CCL8 能夠趨化單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞,促進(jìn)乳腺組織中免疫抑制性M2 型巨噬細(xì)胞浸潤及乳腺腫瘤細(xì)胞的侵襲、轉(zhuǎn)移[4]。CCL21 是一種主要趨化胸腺細(xì)胞和活化T 淋巴細(xì)胞的趨化因子,研究顯示,乳腺組織中CCL21 能夠通過結(jié)合調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞表面的CC趨化因子受體7(CCR7)抑制機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng),促進(jìn)乳腺腫瘤的增殖、轉(zhuǎn)移及血管生成[5]。但CCL8、CCL21 水平與乳腺癌患者臨床病理特征及保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系尚不清楚。本研究通過檢測乳腺癌患者血清CCL8、CCL21 水平,分析兩者與乳腺癌臨床病理特征的關(guān)系并探討保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的影響因素,旨在為乳腺癌患者保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的早期預(yù)測提供參考依據(jù)。
1.1 臨床資料 經(jīng)南充市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(20140103005),選取2014年2月—2018年1月在本院行保乳術(shù)治療的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合保乳術(shù)手術(shù)指征并有保乳意愿,實(shí)施乳腺癌保乳術(shù);②經(jīng)術(shù)后病理組織檢查確診為乳腺癌;③初次診治,入院前未進(jìn)行手術(shù)及放化療治療;④臨床資料完整;⑤患者及家屬均知情同意并且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①非原發(fā)性乳腺癌或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;②病變廣泛,難以達(dá)到切緣陰性或理想保乳外形;③存在彌漫分布的惡性特征鈣化灶;④合并其他惡性腫瘤;⑤術(shù)后未在我院進(jìn)行規(guī)范化治療;⑥合并精神障礙性疾病;⑦不能配合治療及隨訪。共收集符合上述標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌患者581 例作為乳腺癌組,另選取同期體檢的健康女性124 例作為對照組。乳腺癌組年齡(42.17 ± 10.25)歲,病理類型浸潤性非特殊癌447例、非浸潤性癌78例、浸潤性特殊癌56例;腫瘤最大直徑≤2 cm 377 例、>2 cm 204 例,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移67 例,腫瘤TNM 分期Ⅰ期367 例、Ⅱ期214 例,組織學(xué)分級Ⅰ級99例、Ⅱ級240例、Ⅲ級242例,雌激素受體(ER)陽性238例,孕激素受體(PR)陽性321例,人表皮生長因子受體2(HER-2)陽性66 例。對照組年齡(43.04 ± 9.57)歲。兩組年齡具有可比性。
1.2 血清CCL8、CCL21 檢測方法 采用ELISA 法。術(shù)前留取兩組清晨空腹靜脈血4 mL,2 500 r/min 離心15 min,離心半徑10 cm。ELISA 法檢測血清CCL8、CCL21(人CCL8 ELISA 檢測試劑盒購自武漢華美生物工程有限公司,人CCL21 ELISA 檢測試劑盒購自上海信裕生物科技有限公司),檢測步驟按照試劑盒說明書進(jìn)行。
1.3 術(shù)后隨訪及局部復(fù)發(fā)判定方法 術(shù)后隨訪5 年,以門診或電話方式進(jìn)行復(fù)查隨訪。術(shù)后第1年每3月隨訪1次,第2年每6月隨訪1次,第3~5年每年隨訪1 次。隨訪內(nèi)容為常規(guī)體格檢查、乳腺鉬靶X 線檢查、B 超、核磁共振、血清腫瘤標(biāo)志物等。隨訪截止日期為2023 年1 月,隨訪終點(diǎn)為出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)或隨訪時間結(jié)束。局部復(fù)發(fā)定義為腫瘤治療措施所涉及范圍內(nèi)(手術(shù)及放療)的腫瘤復(fù)發(fā),同時經(jīng)穿刺活檢或腫塊手術(shù)切除后病理組織學(xué)明確診斷[6]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk 進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以-x±s表示,兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),多組間比較行單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,組間比較行χ2檢驗(yàn);比較保乳術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生局部復(fù)發(fā)的乳腺癌患者臨床資料,取有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的臨床資料進(jìn)一步納入多因素Logistic 回歸分析。采用多因素Logistic 回歸分析乳腺癌患者保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的影響因素,并通過繪制受試者工作特征(ROC)曲線分析血清CCL8、CCL21 對乳腺癌患者保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的預(yù)測效能。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組血清CCL8、CCL21 水平比較 乳腺癌組、對照組血清CCL8 水平分別為(296.33 ± 61.73)、(220.54 ± 46.89)ng/L,血清CCL21 水平分別為(315.61 ± 35.99)、(201.31 ± 36.75)ng/L,乳腺癌組血清CCL8、CCL21 水平均高于對照組(P均<0.05)。
2.2 不同臨床病理特征乳腺癌患者血清CCL8、CCL21 水平比較 TNM 分期Ⅱ期、腫瘤最大徑>2 cm、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者血清CCL8、CCL21 水平高于TNM 分期Ⅰ期、腫瘤最大徑≤2 cm、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者(P均<0.05);不同年齡、家族史、病理類型、組織學(xué)分級、ER 狀態(tài)、PR 狀態(tài)、HER-2 狀態(tài)乳腺癌患者血清CCL8、CCL21 水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。
表1 不同臨床病理特征乳腺癌患者血清CCL8、CCL21水平比較(ng/L,-x ± s)
2.3 血清CCL8、CCL21 水平與乳腺癌患者保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的關(guān)系 581 例行保乳術(shù)的乳腺癌患者在隨訪中失訪3 例,隨訪5 年中發(fā)生局部復(fù)發(fā)42例、未發(fā)生局部復(fù)發(fā)536 例,局部復(fù)發(fā)率為7.27%。發(fā)生局部復(fù)發(fā)的乳腺癌患者年齡(52.43 ± 4.64)歲,有乳腺癌家族史6 例、無乳腺癌家族史36 例,病理類型為浸潤性非特殊癌28 例、非浸潤性癌8 例、浸潤性特殊癌6 例,TNM 分期Ⅰ期25 例、Ⅱ期17例,腫瘤最大徑≤2 cm 26 例、>2 cm 16 例,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20 例、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移22 例,組織學(xué)分級Ⅰ級10 例、Ⅱ級12 例、Ⅲ級20 例,ER 狀態(tài)陽性18 例、陰性24 例,PR 狀態(tài)陽性18 例、陰性24 例,HER-2 狀態(tài)陽性7 例、陰性35 例,術(shù)后規(guī)范化療17 例、未規(guī)范化療25 例,術(shù)后足程放療18 例、未足程放療24 例,血清CCL8 水平(357.61 ± 66.34)ng/L,血清CCL21水平(379.35 ± 43.64)ng/L;未發(fā)生局部復(fù)發(fā)的乳腺癌患者年齡(51.71 ± 4.89)歲,有乳腺癌家族史51 例、無乳腺癌家族史485 例,病理類型為浸潤性非特殊癌417 例、非浸潤性癌69 例、浸潤性特殊癌50 例,TNM 分期Ⅰ期339 例、Ⅱ期197 例,腫瘤最大徑≤2 cm 349 例、>2 cm 187 例,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移47 例、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移489 例,組織學(xué)分級Ⅰ級89 例、Ⅱ級228 例、Ⅲ級219 例,ER 狀態(tài)陽性216 例、陰性320 例,PR 狀態(tài)陽性301 例、陰性235 例,HER-2 狀態(tài)陽性58 例、陰性478 例,術(shù)后規(guī)范化療331 例、未規(guī)范化療205 例,術(shù)后足程放療366例、未足程放療170例,血清CCL8水平(291.67 ±52.78)ng/L,血清CCL21水平(310.69 ± 29.71)ng/L。發(fā)生與未發(fā)生局部復(fù)發(fā)的乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后規(guī)范化療、術(shù)后足程放療、血清CCL8、血清CCL21 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。以上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素為自變量,乳腺癌患者保乳術(shù)后是否發(fā)生局部復(fù)發(fā)為因變量,納入多因素Logistic 回歸分析。賦值:發(fā)生局部復(fù)發(fā)=1,未發(fā)生局部復(fù)發(fā)=0;有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移=1,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移=0;術(shù)后規(guī)范化療=1、未規(guī)范化療=0;術(shù)后足程放療=1、未足程放療=0;血清CCL8、CCL21 水平位連續(xù)數(shù)值原型輸入。結(jié)果顯示,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高血清CCL8、高血清CCL21 是乳腺癌患者保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素,術(shù)后規(guī)范化療、術(shù)后足程放療是乳腺癌患者保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立保護(hù)因素(P均<0.05)。見表2。
表2 乳腺癌患者保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析結(jié)果
2.4 血清CCL8、CCL21 水平對乳腺癌患者保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的預(yù)測效能 ROC 曲線分析結(jié)果顯示,血清CCL8、血清CCL21預(yù)測乳腺癌患者保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的AUC 依次為0.726、0.727,兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測乳腺癌患者保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的AUC 為0.827。見表3。
表3 血清CCL8、CCL21水平對乳腺癌患者保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的預(yù)測效能
乳腺癌異質(zhì)性較高,部分患者行保乳術(shù)后仍可能發(fā)生局部復(fù)發(fā)[2]。血清標(biāo)志物檢測具有簡便快捷、無創(chuàng)及便于連續(xù)監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn),在乳腺癌臨床診治及術(shù)后隨訪監(jiān)測過程中具有重要的臨床價值[7]。深入研究乳腺癌保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的影響因素,尋找能夠評估術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的血清標(biāo)志物具有重要臨床意義。
趨化因子是一類小分子量的蛋白多肽,包括CC、CXC、CX3C 及XC 四個亞家族,能夠分泌到細(xì)胞外,發(fā)揮誘導(dǎo)細(xì)胞定向遷移、控制免疫細(xì)胞趨化等生物學(xué)作用[8]。CCL8 屬于CC 趨化因子家族成員,能夠招募及活化單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞,參與機(jī)體炎癥反應(yīng)及免疫應(yīng)答過程[9]。近年來發(fā)現(xiàn),腦膠質(zhì)瘤[10]、乳腺癌[4]等惡性腫瘤中存在CCL8 表達(dá)上調(diào)的現(xiàn)象。CCL8 可通過招募單核巨噬細(xì)胞促進(jìn)腫瘤免疫抑制微環(huán)境形成,同時促進(jìn)腫瘤細(xì)胞發(fā)生上皮—間充質(zhì)轉(zhuǎn)化,導(dǎo)致腫瘤惡性進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示,乳腺癌患者血清CCL8水平升高,且高TNM 分期、高腫瘤最大徑、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者血清CCL8水平高于低TNM 分期、低腫瘤最大徑、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者,提示CCL8 水平與乳腺癌不良臨床病理特征存在一定的聯(lián)系,CCL8可能參與促進(jìn)乳腺癌的發(fā)生發(fā)展。腫瘤細(xì)胞過度增殖使腫瘤微環(huán)境處于缺血、缺氧狀態(tài),研究顯示,缺血、缺氧環(huán)境可導(dǎo)致缺氧誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄因子ZEB1 表達(dá)升高,促進(jìn)CCL8 mRNA 的轉(zhuǎn)錄,CCL8通過結(jié)合其配體CCR2招募單核巨噬細(xì)胞,從而促進(jìn)腫瘤浸潤和轉(zhuǎn)移[11]。此外,CCL8在乳腺癌中還能夠通過自分泌作用促進(jìn)白細(xì)胞介素(IL)-8 及基質(zhì)金屬蛋白酶2 的表達(dá),進(jìn)而增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的侵襲及轉(zhuǎn)移能力,導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展[12]。本研究中,發(fā)生局部復(fù)發(fā)的乳腺癌患者血清CCL8 水平高于未發(fā)生局部復(fù)發(fā)患者,血清CCL8>320 ng/L 是乳腺癌患者保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素,提示血清CCL8 水平有助于評估乳腺癌保乳術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。分析其原因可能為CCL8 能夠促進(jìn)免疫抑制腫瘤微環(huán)境的形成[13],促進(jìn)乳腺癌腫瘤轉(zhuǎn)移,從而增加保乳術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。另有研究發(fā)現(xiàn),CCL8能夠促進(jìn)乳腺癌腫瘤微環(huán)境中巨噬細(xì)胞向M2型極化。M2型巨噬細(xì)胞通過分泌產(chǎn)生IL-4、轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)等細(xì)胞因子,誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生上皮—間充質(zhì)轉(zhuǎn)化,促進(jìn)腫瘤細(xì)胞對化療治療的耐藥性形成,從而降低乳腺癌患者術(shù)后化療療效,導(dǎo)致腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)[14]。
CCL21也是一種CC趨化因子,主要表達(dá)于活化T 淋巴細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞,通過結(jié)合B 淋巴細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞表面的配體CCR7 參與免疫調(diào)控及細(xì)胞骨架狀態(tài)的調(diào)節(jié)[5]。研究表明,肝細(xì)胞癌中CCL21 表達(dá)升高,其可通過促進(jìn)腫瘤微環(huán)境中CD3+T 淋巴細(xì)胞及CD20+B 淋巴細(xì)胞的浸潤促進(jìn)腫瘤免疫逃逸[15]。本研究中,乳腺癌患者血清CCL21 水平升高,且高TNM 分期、高腫瘤最大徑、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等不良臨床病理特征的乳腺癌患者血清CCL21 水平更高,提示CCL21 可能參與了乳腺腫瘤的惡性進(jìn)展。分析其原因可能為,乳腺癌腫瘤微環(huán)境中TGF-β1能夠通過p38 MAPK 激酶介導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄激活促進(jìn)腫瘤中CCL21 表達(dá),CCL21 能夠結(jié)合淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞表面的CCR7,促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的淋巴轉(zhuǎn)移[16]。此外,CCL21 還能夠通過結(jié)合乳腺癌腫瘤細(xì)胞表面的CCR7 配體,促進(jìn)N-鈣黏素、波形蛋白等間質(zhì)性標(biāo)志物表達(dá),而上皮型鈣黏素表達(dá)降低,進(jìn)而促進(jìn)腫瘤上皮—間充質(zhì)轉(zhuǎn)化的發(fā)生,促進(jìn)腫瘤惡性侵襲和轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致腫瘤惡性進(jìn)展[17]。本研究結(jié)果顯示,發(fā)生局部復(fù)發(fā)的乳腺癌患者血清CCL21 水平高于未發(fā)生局部復(fù)發(fā)患者,血清CCL21>340 ng/L 是乳腺癌患者保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素,提示血清CCL21水平是潛在的保乳術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險評估的血清指標(biāo)。TEITZ-TENENBAUM 等[18]報(bào)道,對CCL21 表達(dá)升高的黑色素瘤進(jìn)行局部放射治療后,腫瘤組織中樹突狀細(xì)胞不能對腫瘤抗原進(jìn)行有效的抗原提呈,腫瘤微環(huán)境內(nèi)部的效應(yīng)性CD4+及CD8+T 淋巴細(xì)胞明顯減少,導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞放療抵抗的發(fā)生,進(jìn)而增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險。
本研究結(jié)果同時顯示,存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險較高,與既往研究報(bào)道一致[19],其原因主要是合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者一般腫瘤分期較高,病情較為嚴(yán)重,腫瘤容易發(fā)生局部侵襲及轉(zhuǎn)移,術(shù)中難以徹底切除腫瘤,進(jìn)而增加患者腫瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后規(guī)范化療、術(shù)后足程放療是乳腺癌患者保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立保護(hù)因素,提示術(shù)后規(guī)范化療、術(shù)后足程放療能夠減少術(shù)中殘留腫瘤細(xì)胞,減少腫瘤微小轉(zhuǎn)移灶的存在,降低保乳術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。
此外,本研究還進(jìn)行了血清CCL8、CCL21 水平對乳腺癌保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的預(yù)測效能研究。結(jié)果顯示,血清CCL8、CCL21 水平對乳腺癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)測效能。CCL8 和CCL21 兩指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用能較好地預(yù)測和評估乳腺癌保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā),有助于臨床醫(yī)師做出對高風(fēng)險患者的早期預(yù)警。
綜上所述,乳腺癌保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者血清CCL8、CCL21水平升高,兩者與TNM 分期、腫瘤最大徑及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān),均參與乳腺癌腫瘤進(jìn)展。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血清CCL8 及CCL21 升高是影響乳腺癌患者保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素,術(shù)后規(guī)范化療、術(shù)后足程放療是影響乳腺癌患者保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立保護(hù)因素。根據(jù)血清CCL8、CCL21水平對乳腺癌保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行評估及風(fēng)險分層,對于高?;颊哂枰苑e極治療,或許有助于改善患者臨床預(yù)后。本研究也存在不足,本研究未對保乳術(shù)后患者血清CCL8、CCL21水平的動態(tài)變化進(jìn)行監(jiān)測,且兩者在不同分子亞型乳腺癌患者中的預(yù)測價值可能存在一定的差異,有待今后繼續(xù)進(jìn)行深入的臨床研究。