標準化溝通聯(lián)合早期預警模式對肺癌化療患者并發(fā)癥預防及生存質(zhì)量的影響

呂 赟 尹 悅

江蘇省人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇南京 210003

肺癌系起源于肺部支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤[1]，發(fā)病率和死亡率極高[2-3]，對于未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的原發(fā)性肺癌，臨床通常采取手術+輔助化療的手段[4-5]，效果尚可，但化療會引起多種并發(fā)癥，對患者生存質(zhì)量造成嚴重影響。因此，在此期間積極開展護理干預預防并發(fā)癥則顯得尤為重要[6]。早期預警系統(tǒng)是由美國醫(yī)療照護改進研究所提出的護理模式，該模式可幫助醫(yī)護人員更好地識別“潛在危重病”患者，旨在降低患者治療期間的不良事件發(fā)生風險[7]。標準化溝通是由美國加州大學洛杉磯分校綜合醫(yī)院提出的以流程為導向的溝通模式，研究指出[8-9]，該模式對提升護患溝通效率有一定作用。因此，本研究在自行構建并實施標準化溝通聯(lián)合早期預警模式（early warning model，EWM）的基礎上，聯(lián)合開展標準化溝通，并對其在肺癌化療患者并發(fā)癥預防及預后改善中的作用加以探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年4 月至2021 年8 月江蘇省人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）腫瘤科收治的入院后行肺癌切除術聯(lián)合術后輔助化療的患者100 例為研究對象，且入院后均行肺癌切除術聯(lián)合術后輔助化療。納入標準：①病理活檢等檢查結果符合《中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南（2018 版）》[10]中肺癌相關診斷標準；②TNM 分期Ⅰ～Ⅲ期；③能熟練使用智能手機；④家屬知情，自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①轉(zhuǎn)移性肺癌；②未達到腫瘤R0切除標準[11]；③化療前，外周血白細胞計數(shù)＜2×109/L，或血小板計數(shù)＜50×109/L，或伴嚴重貧血；④伴器官嚴重功能障礙；⑤化療藥物過敏；⑥處于妊娠期或哺乳期；⑦伴精神心理疾病或感官功能障礙。剔除標準：①主動退出研究；②未按時參加問卷填寫。本研究得到我院醫(yī)學倫理委員會批準（2018-NT-26）。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各50 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理，內(nèi)容包括開展健康教育，向患者講解肺癌和化療相關知識及化療注意事項；加強心理支持，叮囑患者予以患者陪伴與支持；合理膳食，選擇高蛋白、低脂肪、高維生素的食物，化療后增加飲水量；加強并發(fā)癥管理，叮囑患者定期使用漱口水漱口，避免發(fā)生口腔感染，關注患者胃腸道菌群狀況，必要時予以藥物調(diào)理，減少人員接觸，避免他人攜帶病菌造成患者感染。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施標準化溝通聯(lián)合EWM，內(nèi)容包括（1）成立小組：腫瘤科護士長1 名，主治醫(yī)師1 名，主管護師2 名，護士5 名。小組成立后，護士長組織小組全員參加業(yè)務培訓，培訓內(nèi)容涉及標準化溝通理論基礎和實踐技巧、循證醫(yī)學理念、專家函詢法、化療并發(fā)癥風險評估等，培訓后對小組成員進行考核，考核不合格者，重新參加培訓1 周，直至考核通過為止。（2）EWM 構建：依照循證醫(yī)學理念，由2名主管護師采用中國知網(wǎng)、PubMed 等國內(nèi)外知名醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，以“肺癌/非小細胞肺癌”“化療”“并發(fā)癥風險評估”“Lung cancer/Non-small cell lung cancer”“Chemotherapy”“Complication risk assessment”等為中英文檢索詞，收集近5 年優(yōu)質(zhì)文獻，從中篩選有關肺癌化療患者并發(fā)癥的預警評估方法及應對策略，另結合我院近5 年癌癥化療患者臨床信息及本地人群基礎特征，初步擬定EWM。（3）專家函詢與模式確定：以“就職于國內(nèi)3 甲級醫(yī)院”“中級及以上職稱”“本科及以上學歷”“從事肺癌化療護理相關工作10 年以上”為標準，遴選15 位函詢專家，由2 名主管護師以電子郵件的形式向其發(fā)放專家函詢問卷（包括問卷說明、問卷正文及專家信息），要求其30 d 內(nèi)完成并返回問卷，經(jīng)3 輪專家函詢，結合專家給出建議，擬定EWM試行版。另于我院內(nèi)隨機選取10 例肺癌化療患者作為試運行研究對象（非本研究納入對象），開展為期1個月的EWM 試運行，期間由護士和患者針對該模式實時提出建議與意見，結合我院腫瘤科資深專家給出改進策略，以小組會議的形式對該模式相關措施進行補充或修改，最終獲得EWM 最終版。（4）標準化溝通聯(lián)合EWM 具體實施流程：①與患者建立良好的護患關系，交流時表現(xiàn)出熱情、親切，盡量使用患者喜歡的稱謂，如李先生、張叔、王老師等。②護士向患者介紹自己在其治療中扮演的角色，與患者首次溝通時，保證儀表端莊，落落大方，面帶微笑，以平靜、柔和的眼神注視患者。③護士以親切的語氣，向患者說明自己接下來要為患者提供的服務內(nèi)容，闡述時保持語言簡潔，且具有專業(yè)性。④以親切口吻告知患者掌握疾病和化療相關知識對推進治療進展的益處。根據(jù)患者受教育程度，以及日常獲取疾病或化療信息的途徑與方法，采取適合的方式對患者進行相關內(nèi)容的講解。⑤指導患者根據(jù)自身感受，填寫胃腸道癥狀分級評分量表[12]，根據(jù)各條目評分，向患者講解相應評分情況下，胃腸道反應的早期預防方法。腹痛、腹脹、腹鳴、上腹部緊抽感、排氣增多評分≥1 分者，采用熱水袋進行局部熱敷，減少不易消化食物的攝入，注意清淡飲食；燒心、酸反流評分≥1 分者，在保持清淡飲食的基礎上，增加服用奧美拉唑、硫糖鋁等胃酸分泌抑制劑；惡心和嘔吐評分≥1 分者，堅持少食多餐飲食原則，餐后適當運動，保持周圍環(huán)境清潔，增加室內(nèi)通風，避免產(chǎn)生異味，如果出現(xiàn)嘔吐，需要將嘔吐物置于不透明封閉容器中，并對其進行及時清理，必要時增加服用托烷司瓊等止吐藥物；排便增多、稀便、噯氣、排便緊迫感評分≥1 分者，避免油膩、辛辣食物攝入，增加服用奧美拉唑、鋁碳酸鎂片等胃黏膜保護劑；排便減少、硬便、排便不盡感評分≥1 分者，每日早晚各溫服蜂蜜水300 ml，增加香蕉、芝麻等通便食物的攝入，增加飲水，1 500～2 000 ml/d 為宜，定期進行腹部按摩，另進行膈肌呼吸運動和腹部肌肉鍛煉，促進排便。⑥指導患者掌握皮膚黏膜毒副作用的自評方法，叮囑患者保持口腔清潔，口腔局部出現(xiàn)刺癢感時，及時使用鹽水或1%過氧化氫漱口；患者發(fā)現(xiàn)有脫發(fā)跡象時，應增加蛋白質(zhì)和鐵、鈣、硫等微量元素含量高的食物的攝入，避免脫發(fā)進展。⑦骨髓抑制多發(fā)于化療后7～10 d，要求患者在該時期嚴格注意飲食攝入，做到合理膳食，保證充足睡眠，8～10 h/d 為宜，另做好保暖，根據(jù)天氣適當增減衣物，避免去人員聚集的場所，并定期到院參加血常規(guī)檢查。⑧對相關內(nèi)容完成指導后，由護士主動詢問患者疑惑之處，期間仔細觀察患者表情變化，明確患者的主要訴求，但切記不要詢問患者隱私問題。⑨基于患者提出的問題和需求，細致揣摩患者心理，結合醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源和患者家庭經(jīng)濟水平，尋求更適合患者的解決辦法，且要求護士為患者解決問題時，保持耐心態(tài)度，保證實事求是。⑩完成步驟結束后，在得到患者允許的前提下有禮貌地離開，并告知患者下次接觸的時間。標準化溝通聯(lián)合EWM 的實施流程與基本結構，見表2。

表2 標準化溝通聯(lián)合EWM 具體實施流程

1.2.3 質(zhì)量控制 為避免組間沾染，本研究將兩組分別安排于不同病房，并要求兩組禁止談論與研究有關的內(nèi)容；護士長不定期抽查護士護理工作執(zhí)行狀況，對于工作態(tài)度消極或未依照相關標準進行護理操作的護士，予以評判與懲罰。

1.3 觀察指標

①并發(fā)癥發(fā)生率：于干預后調(diào)查患者惡心、嘔吐、腹瀉等化療并發(fā)癥的發(fā)生率。②生存質(zhì)量：分別于入組時（干預前）和干預8 周后（干預后），選用萬崇華等[13]于2007 編制癌癥患者生命質(zhì)量測定量表體系之肺癌量表（quality of life instruments for cancer patients-lung cancer，QLICP-LU）評價患者生存質(zhì)量，該量表涉及軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀和副作用、特異模塊5 個領域，采取Likert 5 級評分，總分40～200分，評分越高，代表患者生存質(zhì)量越高，該量表信效度良好，Cronbach’s α=0.530～0.810。本研究共發(fā)放問卷100 份，其中對照組1 例患者未按時到院參加問卷填寫，1 例患者因病情加重中途退出研究，均予以剔除，最終回收有效問卷98 份，問卷回收有效率為98.00%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料執(zhí)行Mann-Whitney U 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組腹瀉、脫發(fā)、頭痛、骨髓抑制發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 兩組干預前后QLICP-LU 總分比較

干預前，兩組QLICP-LU 總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組QLICP-LU 總分高于干預前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預前后QLICP-LU 總分比較（分，）

表4 兩組干預前后QLICP-LU 總分比較（分，）

注QLICP-LU：癌癥患者生命質(zhì)量測定量表體系之肺癌量表。

3 討論

本研究構建的EWM 由4 個部分組成，護患首次溝通以建立良好的護患關系為主要目的，介紹疾病與化療知識和講解常見化療并發(fā)癥目的在于讓患者對相關知識有更加深入的了解[14-17]，在此基礎上，合理運用癥狀評估工具，對患者化療并發(fā)癥的發(fā)生風險進行量化評估，更具直觀性，即便是臨床經(jīng)驗不足的低年資護士，也能通過評估結果，為患者實施針對性預防措施，從而降低并發(fā)癥發(fā)生風險[18-20]。此外，本研究利用多種教學方式，向患者講解常見化療并發(fā)癥的自評方法及預防性解決辦法，以便于患者居家時也可對并發(fā)癥的發(fā)生進行有效預防，在標準化溝通的積極影響下，EWM 得以順利開展，從而實現(xiàn)患者并發(fā)癥發(fā)生率的有效降低[21-22]。本研究結果顯示，觀察組惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），與鄒鳳宇等[23]研究結果一致。此外，雖然觀察組腹瀉、脫發(fā)、頭痛、骨髓抑制發(fā)生率均低于對照組，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。分析其原因，可能與研究對象數(shù)量較少有關。研究指出[24]，化療會一定程度上降低肺癌患者的生存質(zhì)量，同時會增加患者抑郁發(fā)生風險，賈雅麗等[25]研究數(shù)據(jù)顯示，惡心嘔吐、食欲減退、脫發(fā)等并發(fā)癥均為影響肺癌患者的主要因素，本研究開展標準化溝通聯(lián)合EWM 可在提高護患溝通效率的基礎上，強化患者化療并發(fā)癥的有效預防，從而減少并發(fā)癥對患者生理、心理及日常生活的影響，促進患者生存質(zhì)量提高。本研究結果顯示，干預后，除對照組QLICP-LU 社會功能領域評分外，兩組QLICP-LU 各領域評分及總分均較入組時明顯提高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，針對肺癌化療患者實施標準化溝通聯(lián)合EWM，能在提高護患溝通效率的基礎上，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，有助于其生存質(zhì)量的有效提高。但受納入研究對象數(shù)量較少的因素影響，本研究的統(tǒng)計結果可能存在偏倚，從而影響結論的科學性與可靠性，故還需通過增加病例數(shù)量對本研究結論做進一步驗證。