保留自主呼吸喉罩全麻在胸腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用效果

孔憲剛 魏育濤 劉曼曼 宋成偉▲

1.山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院麻醉科，山東濟(jì)寧 272011；2.山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院胸外科，山東濟(jì)寧 272011

胸腔鏡手術(shù)（thoracoscopic surgery，TS）因創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快已在胸外科廣泛應(yīng)用[1]。雙腔氣管插管全麻單肺通氣技術(shù)一直被認(rèn)為是TS 的標(biāo)準(zhǔn)麻醉方法，其優(yōu)點(diǎn)在于可提供相對(duì)靜止、開闊的術(shù)野，能有效保護(hù)健側(cè)肺，為術(shù)者創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境[2]，但也常導(dǎo)致氣管插管相關(guān)氣道損傷、機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷及肌肉松弛藥殘留所致肺部并發(fā)癥增多等弊端[3-4]，影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。非插管胸腔鏡手術(shù)（non-intubated thoracoscopic surgery，NITS）是指術(shù)中使用不侵入氣管的聲門上氣道裝置，保留患者自主呼吸，在區(qū)域阻滯和靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉下實(shí)施TS[5]。NITS 可降低氣管插管全麻相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)，近年來已逐漸應(yīng)用[6-7]。然而，NITS 目前并未常規(guī)開展，主要是因?yàn)槁樽盹L(fēng)險(xiǎn)高，其優(yōu)勢、安全性及能否確實(shí)改善預(yù)后尚未得到充分論證[8]。喉罩置入方便，對(duì)呼吸道刺激小，有利于術(shù)中保持氣道通暢，用于NITS 具有明顯優(yōu)勢[9]。鑒于此，本研究旨在探討保留自主呼吸喉罩全麻在TS患者中的應(yīng)用效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月至6 月山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院行TS 患者60 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75 歲；②體重指數(shù)≤30 kg/m2；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)；④手術(shù)時(shí)間≤2 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同側(cè)胸腔手術(shù)史；②預(yù)計(jì)困難氣道；③廣泛胸腔粘連；④反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)；⑤合并嚴(yán)重心肺腦系統(tǒng)疾病。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021 倫審研第0027 號(hào)），入組患者均知情并簽署知情同意書，所有手術(shù)均由同一組麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師完成。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法

患者入室后開放靜脈通路，監(jiān)測生命體征。兩組均于麻醉誘導(dǎo)前0.5 h 行胸椎旁阻滯：患者取側(cè)臥位，無菌原則下低頻探頭平行于肋間隙置于T5橫突水平，識(shí)別橫突、肋橫突上韌帶及胸膜，以平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針至胸椎旁間隙，注入0.375%羅哌卡因20 ml。確定阻滯效果后行全麻誘導(dǎo)。

觀察組：靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg 行麻醉誘導(dǎo)，置入喉罩并連接麻醉機(jī)。術(shù)中泵注丙泊酚2～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.03～0.08 μg/（kg·min）維持麻醉，保留自主呼吸，吸入氧濃度100%，氧流量3～5 L/min。打開胸腔待肺萎陷后以2%利多卡因10 ml 行肺表面麻醉及1%利多卡因2～3 ml行迷走神經(jīng)阻滯。術(shù)中若出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)或嗆咳，適當(dāng)加深麻醉；若出現(xiàn)呼吸抑制或暫停，適當(dāng)減淺麻醉，給予手控通氣。以上情況經(jīng)處理后無明顯改善中轉(zhuǎn)插管全麻。

對(duì)照組：靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)，置入雙腔氣管導(dǎo)管并連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持同觀察組，每隔0.5 h 追加順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg。打開胸腔前行單肺通氣，吸入氧濃度75%，氧流量2 L/min，潮氣量4～6 ml/kg，呼吸頻率12～16次/min。

兩組術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)45～60，并根據(jù)情況追加舒芬太尼，縫皮時(shí)停用全麻藥，對(duì)照組手術(shù)結(jié)束前0.5 h 停用肌松藥。術(shù)畢戴喉罩或氣管導(dǎo)管送麻醉恢復(fù)室，術(shù)后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組術(shù)中情況，包括手術(shù)時(shí)間、插管前后平均動(dòng)脈壓差值、插管前后心率差值、術(shù)中全麻藥用量、最低脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、最高呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide pressure，PetCO2）、術(shù)野暴露評(píng)分（1 分：術(shù)野暴露滿意；2分：術(shù)野比較清晰，肺塌陷一般，無需中斷手術(shù)；3 分：術(shù)野暴露較差，肺塌陷不滿意，需中斷手術(shù)；4 分：術(shù)野暴露差，無法完成手術(shù)，需中轉(zhuǎn)氣管插管）[10]、縱隔擺動(dòng)及嗆咳發(fā)生率。②比較兩組麻醉前（T0）、開胸后30 min（T1）、關(guān)胸后30 min（T2）動(dòng)脈血氧分壓（arterial oxygen pressure，PaO2）及動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial carbon dioxide pressure，PaCO2）。③比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后拔管時(shí)間、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間、首次下床時(shí)間、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。④比較兩組術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥及肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析。不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用曼-惠特尼U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較

兩組未見縱隔擺動(dòng)發(fā)生。觀察組插管前后平均動(dòng)脈壓差值、心率差值低于對(duì)照組，術(shù)中瑞芬太尼、舒芬太尼用量少于對(duì)照組，最高PetCO2及嗆咳發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、最低SpO2、術(shù)野暴露評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中情況比較

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組PaO2時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PaCO2時(shí)間、組間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組不同時(shí)間點(diǎn)PaO2兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T1～T2時(shí)，對(duì)照組PaCO2高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組不同時(shí)間點(diǎn)PaCO2兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：T1時(shí)，觀察組PaCO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（mmHg，）

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（mmHg，）

注 與本組T0 比較，aP＜0.05；與本組T1 比較，bP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，cP＜0.05。PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后拔管時(shí)間、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間、首次下床時(shí)間、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 兩組術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥及肺部并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥及肺部并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥及肺部并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

隨著快速康復(fù)外科及微創(chuàng)理念的發(fā)展，NITS 日益成為臨床研究熱點(diǎn)。與氣管插管全麻TS 比較，NITS在技術(shù)上更具挑戰(zhàn)性，其最大風(fēng)險(xiǎn)為氣道安全性差，易導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、縱隔擺動(dòng)及嗆咳反射[11]，不利于臨床推廣。因此，探索氣道安全性高的麻醉方式對(duì)NITS 具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、最低SpO2、術(shù)野暴露評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而觀察組最高PetCO2高于對(duì)照組，T1時(shí)PaCO2高于對(duì)照組，但均在允許性高碳酸血癥范圍內(nèi)[12]，提示保留自主呼吸喉罩全麻可有效用于TS。本研究中兩組患者均未見縱隔擺動(dòng)，雖然觀察組嗆咳發(fā)生率高于對(duì)照組，但多發(fā)生在迷走神經(jīng)阻滯前，迷走神經(jīng)阻滯后嗆咳得到改善，未明顯影響手術(shù)操作，與Anile 等[13]研究結(jié)果相符。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中瑞芬太尼、舒芬太尼用量少于對(duì)照組，插管前后平均動(dòng)脈壓差值、心率差值低于對(duì)照組。提示保留自主呼吸喉罩全麻可減少TS 術(shù)中全麻藥用量，降低插管反應(yīng)。以上結(jié)果與既往研究[14-16]一致。原因可能在于喉罩操作簡單，置入和維持不需過深麻醉，氣道安全性、可控性好[17-18]，且術(shù)中短暫呼吸抑制或暫停，也可通過喉罩手控通氣糾正；胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛效果確切[19]，聯(lián)合肺表面麻醉和迷走神經(jīng)阻滯為TS 提供了完善的區(qū)域阻滯，減少麻醉藥用量的同時(shí)可提供良好的麻醉效果。

NITS 最大優(yōu)勢在于降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉相關(guān)并發(fā)癥及肺部并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后拔管時(shí)間、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間、首次下床時(shí)間、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，既往多項(xiàng)研究[21-24]也得出類似結(jié)論。本研究觀察組全麻藥用量降低，可能是造成術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低的因素之一，加之術(shù)中不用肌松藥，維持較淺麻醉，從而能使患者術(shù)后早期拔管和下床活動(dòng)時(shí)間縮短。喉罩置入不需要暴露聲門及進(jìn)入氣管，可避免對(duì)氣道的損傷。觀察組術(shù)中保留患者自主呼吸，健側(cè)肺功能接近正常生理狀態(tài)，可一定程度上避免機(jī)械通氣所致肺損傷，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[25]。但本研究尚存在樣本量少、有選擇性偏倚、未對(duì)患者遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸進(jìn)行評(píng)估等局限性，仍需多中心、大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，保留自主呼吸喉罩全麻用于TS 具有減輕誘導(dǎo)期插管反應(yīng)，減少術(shù)中全麻藥用量，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用效果良好。