光照聯(lián)合右佐匹克隆治療對失眠伴抑郁老年病人的影響

明澤艷，蔡 鵬，趙 雪，王藝明，田 莉

貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州 550004

失眠是指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間和(或)質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間功能的一種主觀體驗[1]。隨著年齡的增加，失眠的發(fā)病率也呈上升的趨勢，長期失眠會升高患心腦血管疾病、代謝性疾病、腫瘤的風險[2]。抑郁是一組以抑郁心境為主要特征的綜合征，表現(xiàn)為心境低落、興趣減退及精力缺乏，常伴有入睡困難、早醒等失眠癥狀[3]。失眠不僅是抑郁的合并癥，也是一種前驅(qū)癥狀，是發(fā)生抑郁的獨立危險因素，其可以預測抑郁的發(fā)生和預后[4]。同樣，抑郁也會擾亂病人的睡眠，引起和加重失眠，失眠與抑郁密不可分[5]。2020 年《中國成人失眠伴抑郁焦慮診治專家共識》[2]指出，失眠伴抑郁在治療和預后方面與單純失眠有很大差別，且預后更差、危害更嚴重，需要高度重視及積極處理；失眠與抑郁共病的病人應首先考慮藥物治療或藥物聯(lián)合物理治療。右佐匹克隆作為《中國失眠癥診斷和治療指南》[1]推薦治療老年失眠病人的藥物，能促使病人快速入睡，但對焦慮和抑郁癥狀改善不明顯[6]。光照治療作為《中國失眠癥診斷和治療指南》[1]推薦治療失眠的物理方法，可輔助藥物治療。一項Meta 分析顯示，光照治療對抑郁癥有明確的治療效果[7]。以往對光照治療的研究主要集中在睡眠節(jié)律紊亂、季節(jié)性抑郁等有效性的分析上，針對老年人的療效仍需進一步探討。因此，本研究分析光照聯(lián)合右佐匹克隆治療對失眠伴抑郁老年病人睡眠質(zhì)量及情緒的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2020 年12 月—2021 年11月貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院住院的90 例失眠伴抑郁老年病人為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組，各45 例。納入標準：1）年齡≥60 歲；2）符合世界衛(wèi)生組織《國際疾病分類》第10 版（ICD-10）失眠診斷標準；3）漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評分≥7 分，且匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評分≥7 分；4）小學及以上文化程度，具有一定的讀寫能力，會使用微信；5）對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：1）經(jīng)眼科醫(yī)生診斷為青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變的病人；2）皮膚病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、日光性皮炎、皮膚癌等光線相關(guān)疾病史；3）由軀體疾病因素造成的器質(zhì)性睡眠障礙；4）病重、病?；虿∏椴环€(wěn)定病人；5）有嚴重認知障礙或無法溝通者；6）服用右佐匹克隆以外的鎮(zhèn)靜催眠藥；7）近1 個月內(nèi)使用四環(huán)素、磺胺類、喹諾酮類、異丙嗪、氯丙嗪、阿司匹林、利尿藥等光敏性藥物。本研究經(jīng)倫理委員會審查和批準，審批號：2021-142。

1.2 干預方法

兩組病人均佩戴華為榮耀3 智能手環(huán)，該手環(huán)采用TruSleep 睡眠監(jiān)測技術(shù)[8]，在算法原理上運用哈佛醫(yī)學院研究團隊提出的心肺耦合技術(shù)，即通過分析心律信號與呼吸信號的互譜功率與關(guān)聯(lián)度生成睡眠期心肺耦合動力學頻譜，得出睡眠數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)經(jīng)藍牙傳輸至相連接的手機APP 上面轉(zhuǎn)化為可讀數(shù)字。住院病人由經(jīng)過培訓的研究人員負責睡眠監(jiān)測手環(huán)的發(fā)放與回收，于研究干預前、干預2 周結(jié)束當天、干預4 周結(jié)束當天20:00，將睡眠監(jiān)測手環(huán)統(tǒng)一佩戴于病人手腕部距離腕骨食指處，緊貼皮膚，次日病人起床后將手環(huán)回收，并記錄前1 晚的睡眠數(shù)據(jù)；出院病人在出院時學會佩戴睡眠手環(huán)的正確方法，并按計劃佩戴手環(huán)。

1.2.1 對照組

病人每晚睡前服用右佐匹克隆類鎮(zhèn)靜催眠藥3 mg，該藥由上海上藥中西制藥有限公司生產(chǎn)，每片3 mg，并給予病人常規(guī)護理及睡眠衛(wèi)生宣教。

1.2.2 試驗組

囑病人每晚睡前服用右佐匹克隆3 mg，給予常規(guī)護理及睡眠衛(wèi)生宣教，同時對病人進行2 周人工光照治療，即每日08:00～12:00 使用可見光能治療系統(tǒng)（由四川成都虛實夢境科技有限責任公司生產(chǎn)提供，型號:LT-03，光照強度10 000 lux）于治療室進行30 min 治療，持續(xù)2 周，每周進行5 次，共進行10 次。光源放置于距離病人眼球約0.5 m處，高于眼球水平，從病人眼部上方照射眼球，使光線照射到下半部分視網(wǎng)膜，以增加褪黑素抑制效應。光照治療時囑咐病人睜開雙眼，同時避免光線直射眼球，以免損傷視力。光照治療結(jié)束后囑病人休息10 min 后再離開。由專職護理人員進行全程監(jiān)控，如病人出現(xiàn)流淚、眼脹、頭痛等不良反應，立即停止光照治療和對癥處理。

1.3 評價指標

1.3.1 總睡眠時間

記錄睡眠監(jiān)測手環(huán)APP 上記錄的兩組病人總睡眠時間。

1.3.2 睡眠質(zhì)量

采用美國匹茲堡醫(yī)學中心的Buysse 等編制的PSQI 問卷評價兩組睡眠質(zhì)量，該問卷由劉賢臣等[9]漢化，重測信度為0.994，總體Cronbach's α 系數(shù)為0.845。該問卷用于評估病人主觀睡眠質(zhì)量，包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時間、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙與使用睡眠藥物7 個維度，各維度評分0～3 分，總分0～21 分，總分≥7 分提示該受試者睡眠障礙陽性，總分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

1.3.3 抑郁癥狀

采用HAMD 評價兩組抑郁癥狀，該量表由Hamilton 于1960 年編制，重測信度為0.92，Cronbach's α系數(shù)為0.714，采用Likert 5 級評分法，無癥狀計0 分、輕度計1 分、中度計2 分、重度計3 分、極重計4 分，總分0～68 分，＜7 分為正常，7～＜18 分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，＞24 分為重度抑郁，得分越高，表明抑郁癥狀越嚴重[10]。

1.3.4 療效評價

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]中失眠療效的標準判定：睡眠恢復正常或夜間睡眠時間在6 h 以上，睡眠深沉，醒后無困倦感為痊愈；失眠癥狀明顯改善，睡眠時間增加3 h 以上為顯效；失眠癥狀減輕，睡眠時間增加不足3 h 為有效；治療后失眠癥狀未見好轉(zhuǎn)或加重者為無效。

抑郁療效的判斷：參考《中國抑郁障礙防治指南》[3]，以HAMD 的減分率判定臨床治療效果:減分率（%）=（治療前HAMD 得分-治療后HAMD 得分）/治療前HAMD 得分×100%。減分率＞75%為痊愈；減分率50%～75%為顯效；減分率25%～＜50%為有效；減分率＜25%為無效。

總有效率（%）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 資料收集方法

由不清楚分組情況、具有心理評估資格證的1 名主管護師分別在治療前、治療2 周、治療4 周后收集兩組PSQI 得分、HAMD 得分及睡眠監(jiān)測手環(huán)信息。病人住院期間或者來門診復診時，面對面收集相關(guān)數(shù)據(jù)；出院或者未按規(guī)定時間復診的病人，通過電話或者視頻收集相關(guān)信息。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料使用均數(shù)±標準差（±s）描述，組間比較采用重復方差分析，不符合正態(tài)分布的定量資料使用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]描述，組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

研究期間，對照組脫落1 例（第1 周因家庭原因沒有時間配合調(diào)查），試驗組脫落2 例（第1 周1 例因外地探親，第2 周1 例聯(lián)系不上），兩組均未出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、眼疲勞、畏光、流淚、視力損害及跌倒等不良反應，兩組年齡、性別、失眠病程等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組PSQI 得分比較（見表2）

表2 兩組PSQI 得分比較（±s）單位：分

表2 兩組PSQI 得分比較（±s）單位：分

注：F 時間=40.190，P＜0.001；F 組間=2.031，P=0.158；F 交互=5.880，P=0.003。

組別對照組試驗組t 值P治療4 周后12.39±3.38 10.58±3.01 6.915 0.010例數(shù)44 43治療前14.11±2.03 14.51±1.68-0.992 0.322治療2 周后13.73±2.37 13.37±2.79 0.411 0.554

2.3 兩組總睡眠時間比較（見表3）

表3 兩組總睡眠時間比較（±s）單位：min

表3 兩組總睡眠時間比較（±s）單位：min

注：F 時間=53.931，P＜0.001；F 組間=6.825，P=0.010；F 交互=0.294，P=0.724。

組別對照組試驗組t 值P治療4 周后311.25±49.73 329.88±49.89-3.009 0.082例數(shù)44 43治療前252.95±46.36 262.44±35.61-1.142 0.288治療2 周后285.70±51.91 300.95±44.29-2.379 0.127

2.4 兩組HAMD 評分比較（見表4）

表4 兩組HAMD 評分比較（±s）單位：分

表4 兩組HAMD 評分比較（±s）單位：分

注：F 時間=176.34，P＜0.001；F 組間=1.28，P=0.261；F 交互=9.26，P＜0.001。

組別對照組試驗組t 值P治療4 周末8.32±1.24 6.42±1.30 7.330 0.008例數(shù)44 43治療前13.36±2.78 14.44±3.32-2.704 0.104治療2 周末10.05±2.96 9.07±3.08 2.226 0.136

2.5 兩組總睡眠時間和抑郁改善療效比較（見表5）

表5 兩組治療后睡眠和抑郁改善療效比較

3 討論

光照療法作為一種利用人工光照或天然光照防治疾病的非藥物治療方法，可通過視覺通路向大腦發(fā)送信號調(diào)整生理和行為節(jié)律，也可通過非視覺通路影響大腦功能和認知力等，從而對人體的生理和心理健康產(chǎn)生影響[12]。光照療法作用機制尚不明確，有研究認為，光照治療是利用發(fā)光裝置產(chǎn)生波長、強度均不相同的光線，使受試者眼睛暴露在不同的可見光下，光線通過視覺信號作用于光敏視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞上的光受體，通過視網(wǎng)膜下丘腦束傳遞到下丘腦前的視交叉上核（suprachi-asmatic nucleus，SCN），通過視神經(jīng)的非感覺傳導通路作用于松果體，再通過松果體調(diào)控褪黑素的合成與分泌，對人體的晝夜規(guī)律產(chǎn)生影響，從而調(diào)節(jié)人的警覺性與睡眠節(jié)律[13]。

3.1 光照聯(lián)合右佐匹克隆治療可改善病人睡眠質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，干預4 周后，試驗組PSQI 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。黃海華等[14]研究顯示，使用強度為10 000 lux 光照持續(xù)30 d 能改善阿爾茨海默病病人的睡眠質(zhì)量；Rutten 等[15]研究用10 000 lux 光照對36 例帕金森病病人進行治療，對照組36 例病人給予200 lux（安慰光照）光照，結(jié)果顯示，光照治療組帕金森病病人主觀睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組，均與本研究結(jié)果相似。右佐匹克隆對失眠的療效較明確[16]。光照對睡眠的影響機制處于探索狀態(tài)，但有研究顯示，光照通過刺激自主感光神經(jīng)節(jié)細胞（ipRGCs），將信號投射至身體晝夜節(jié)律的調(diào)控中樞-下丘腦視交叉上核（SCN），影響糖皮質(zhì)激素的分泌和褪黑素的合成，對晝夜節(jié)律產(chǎn)生影響,達到改善睡眠的作用[17]。因此，光照聯(lián)合右佐匹克隆治療可改善病人的主觀睡眠質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，隨著干預時間的延長，兩組總睡眠時間均延長，但兩組總睡眠時間及改善有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Faulkner 等[18]研究顯示，光照治療組能小幅度提高總睡眠時間。分析其原因可能是睡眠手環(huán)僅收集了病人3 個夜間的睡眠時間，即入組前1 d 夜間、治療后第2 周末及第4 周末夜間睡眠時間，可能與病人實際的平均睡眠時間有偏差。研究表明，失眠是一種主觀體驗，不應單純依靠睡眠時間來判斷其睡眠改善效果[6]。

3.2 光照聯(lián)合右佐匹克隆治療可改善病人抑郁情緒

本研究結(jié)果顯示，兩組病人治療后HAMD 評分均降低，試驗組干預4 周后HAMD 評分低于對照組（P＜0.05），與Raymackers 等[19]利用10 000 lux 光照治療帕金森病人后未觀察到抑郁評分顯著下降的結(jié)果不同，可能是因為其研究的病人干預前HAMD 評分均在正常范圍內(nèi)，僅有少數(shù)受試者評分異常，以致出現(xiàn)治療無效的結(jié)果；與Al-Karawi 等[7]的研究結(jié)果相似，其顯示光照治療2～5 周后，病人抑郁癥狀有所緩解，但其影響機制尚不明確；Grass 等[20]研究顯示，光照可通過清蛋白與膽紅素結(jié)合物作為中介激活5-羥色胺合成的關(guān)鍵酶之色氨酸脫羧酶，從而提高5-羥色胺的合成效率，發(fā)揮抗抑郁的作用；晝夜節(jié)律紊亂可能是失眠和抑郁共病的發(fā)生機制，光照治療抑制褪黑素和皮質(zhì)醇的分泌[21]，調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，恢復了晝夜節(jié)律，抑制皮質(zhì)醇的分泌，從而改善病人抑郁情緒。

本研究亦顯示，干預2周后，試驗組抑郁改善率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Güzel ?zdemir等[22]研究顯示，光照結(jié)合文拉法辛對于抑郁的療效優(yōu)于單獨使用文拉法辛，雖然差異無統(tǒng)計學意義，但卻有臨床意義；劉幫杉等[23]研究顯示，光照組治療抑郁的總有效率高于對照組（P＜0.05）；均與本研究結(jié)果類似。可能是本研究中兩組病人基線抑郁評分以輕、中度抑郁為主，抑郁評分的降分幅度不會很明顯，而抑郁有效率的判斷是按照降分的百分比來計算，因此有效率可能會被低估。另外第2 周末光照治療已結(jié)束，光照結(jié)束后對情緒持續(xù)改善作用不顯著，光照作為輔助治療的最佳持續(xù)時間、暴露的強度和治療的持續(xù)時間仍需進一步研究。

4 小結(jié)

光照聯(lián)合右佐匹克隆治療比僅用右佐匹克隆治療對老年失眠伴抑郁病人睡眠質(zhì)量及抑郁情緒的改善效果更好，但對客觀總睡眠時間及抑郁情緒遠期效應的影響需要進一步證據(jù)支持。