基于家庭遠(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái)的手功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)手燒傷病人手功能及生活質(zhì)量的影響

史 娜，趙春月，楊 磊，趙凱平，沈余明，金曉燕

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院，北京 100035；2.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院

研究表明，燒傷普遍發(fā)生在經(jīng)濟(jì)水平較低的人群中[1]，手燒傷約占總燒傷的50%左右[2]，重度燒傷病人中手燒傷占比高達(dá)80%以上[3-4]。在日常生活、工作中多種靈巧細(xì)致的動(dòng)作都需要用手來完成[5]，手燒傷后的延續(xù)性康復(fù)非常重要。電話隨訪是手燒傷病人出院后的常規(guī)護(hù)理隨訪方式，但隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種遠(yuǎn)程視頻通信方式已用于護(hù)理隨訪中，新方法與傳統(tǒng)方法的護(hù)理隨訪效果的比較與評(píng)估是新舊交替中必不可少的研究?jī)?nèi)容。家庭遠(yuǎn)程康復(fù)（home telerehabilitation，HTR）是通過通信技術(shù)在病人家中提供康復(fù)護(hù)理的方法，近年來使用電視、電腦、智能手機(jī)等可視化設(shè)備，接受來自終端專業(yè)康復(fù)人員的遠(yuǎn)程指導(dǎo)，以期達(dá)到面對(duì)面康復(fù)訓(xùn)練的效果[6-7]?；诩彝ミh(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái)的延續(xù)性康復(fù)指導(dǎo)多用于慢性病和骨折術(shù)后等病人，并取得良好的康復(fù)效果[7-8]。而國(guó)內(nèi)燒傷康復(fù)相關(guān)研究不多。有研究報(bào)道，燒傷總體表面積(TBSA)≤25%的成年燒傷病人，接受家庭遠(yuǎn)程康復(fù)與面對(duì)面康復(fù)的精簡(jiǎn)燒傷健康量表得分相當(dāng)[9]。本研究旨在通過家庭遠(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái)進(jìn)行手功能康復(fù)訓(xùn)練，以便為改善手燒傷病人手部握力、手功能和生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年10 月1 日—2021 年3 月31 日北京某三級(jí)甲等醫(yī)院燒傷科出院后居家康復(fù)的手燒傷病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）手部深Ⅱ°或Ⅲ°燒傷[10]，1 只手燒傷面積≥0.5%TBSA，至少有1 個(gè)手指的創(chuàng)面跨越3 個(gè)關(guān)節(jié)，愈合后需使用伸直位支具者；2）已完成治療，創(chuàng)面愈合[11]并出院的病人；3）年齡18～64 歲[12-13]；4）無精神病史及其他嚴(yán)重軀體疾??；5）對(duì)本研究知情，自愿參與并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患側(cè)肢體有肌腱、肌肉、神經(jīng)、骨骼損傷者；2）采用非手術(shù)治療且愈合時(shí)間超過21 d 者，植刃厚皮或網(wǎng)狀皮者，植中厚皮或全厚皮術(shù)后21 d 尚未愈合者[14]；3）成批燒傷病人；4）存在溝通、理解或交流困難者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：在傷后1 年內(nèi)采取除含洋蔥提取物類抗瘢痕外用藥、硅酮制劑、壓力治療以外的其他抗瘢痕治療者。采取區(qū)組隨機(jī)分組的方法，將每10 例病人順次與10 個(gè)不重復(fù)的電腦隨機(jī)數(shù)字對(duì)應(yīng)，按隨機(jī)數(shù)的大小選取前5 例病人入HTR 組，后5例病人入電話組，以此方法進(jìn)行多次分組，直到達(dá)到估算樣本例數(shù)為止。采用重復(fù)測(cè)量方差分析計(jì)算公式[15]，進(jìn)行樣本量估算：n={[2σ2(Z1-α/2+采用雙側(cè)差異檢驗(yàn)，α=0.05，n代表每組樣本量，查閱Z值表Z1-α12=1.96 和Z1-β=1.28，σ代表標(biāo)準(zhǔn)差，P代表每受試者處理前觀測(cè)的次數(shù)1，r代表每例受試者處理后觀測(cè)的次數(shù)2，ρ取常值0.65，δ代表具有臨床意義的差值，根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)局指標(biāo)手部握力、中文簡(jiǎn)化版手臂肩殘疾（Quick Disability of the Arm,Shoulder and Hand，Quick DASH）問卷、中文版精簡(jiǎn)燒傷健康量表（a Brief Version of the Burn Specific Health Scale，BSHS-B）得分分別計(jì)算，考慮到研究中可能存在10%～15%的失訪率和5%的剔除率，依據(jù)手部握力計(jì)算的最大樣本量，需要納入兩組各34 例，共68 例，按區(qū)組隨機(jī)分組的方法實(shí)際收集到90 例。2 例病人拒絕分組，2 例病人被剔除，剔除率4.44%；失訪6 例，失訪率6.67%。最終，80 例病人符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，其中HTR 組42 例，電話組38 例。兩組病人的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

住院期間，循序漸進(jìn)地完成早期康復(fù)計(jì)劃。出院后居家期間除抗瘢痕治療以外，每日早中晚進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)鍛煉[16]，每個(gè)時(shí)段每個(gè)關(guān)節(jié)被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)各10～30 次，以關(guān)節(jié)活動(dòng)最大化為度，保持時(shí)間10～20 s。功能鍛煉的具體方法為六步驟：1）對(duì)抗手部背側(cè)瘢痕；2）對(duì)抗手部掌側(cè)瘢痕及指間瘢痕；3）對(duì)抗腕部背側(cè)瘢痕；4）對(duì)抗腕部掌側(cè)瘢痕；5）壓迫牽拉雙手指蹼瘢痕；6）壓迫牽拉雙側(cè)虎口瘢痕。此外，還要進(jìn)行拇指被動(dòng)及主動(dòng)的內(nèi)收及外展運(yùn)動(dòng)、腕部被動(dòng)及主動(dòng)的尺偏及橈偏運(yùn)動(dòng)。功能鍛煉能減少不必要的瘢痕松解手術(shù)[16]。隨著手部肌肉力量增強(qiáng)，病人在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練和職業(yè)訓(xùn)練，以期生活自理、盡快重返工作崗位[17]。在活動(dòng)間歇期使用量體定制的矯形支具對(duì)抗瘢痕攣縮，減少關(guān)節(jié)畸形，減輕功能障礙[18]。

1.2.1 HTR 組

出院后，使用華為云會(huì)議即時(shí)視頻通話軟件作為家庭遠(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái)的載體。通過家庭遠(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái)隨訪，由統(tǒng)一培訓(xùn)過的燒傷科主管護(hù)師對(duì)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)指導(dǎo)和講解演示，并對(duì)視頻中病人出現(xiàn)的問題進(jìn)行隨時(shí)糾正，保證病人準(zhǔn)確無誤地執(zhí)行康復(fù)方案。病人出院后1～12 周，每2 周隨訪1 次，每次15～30 min；出院后13～24 周，每4 周隨訪1 次，每次15～30 min。

1.2.2 電話組

出院后，通過電話隨訪，由同樣經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的燒傷科主管護(hù)師負(fù)責(zé)監(jiān)督并指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)情況，評(píng)估有無不良事件的發(fā)生。隨訪頻率同HTR 組。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組病人均在門診復(fù)診，創(chuàng)面愈合時(shí)和愈合后4周、12 周、24 周隨訪時(shí)收集病人手部握力測(cè)量值、中文版Quick DASH 問卷得分及中文版BSHS-B 得分，同時(shí)面對(duì)面對(duì)病人進(jìn)行進(jìn)一步的康復(fù)指導(dǎo)。

1.3.1 握力

握力是預(yù)測(cè)肌肉力量和耐力的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)[19]。本研究采用專業(yè)握力計(jì)KYTO 電子握力計(jì)來測(cè)量手部握力，握力單位為kgf（kilogram-force），屏幕上用kg來量化顯示手的握力。由本課題組內(nèi)不清楚病人分組情況的1 名主管康復(fù)技師測(cè)量，采取被測(cè)者坐位，屈肘約90°，被測(cè)手輕度旋后位[20]，測(cè)試3 次，記錄最大值[21]。

1.3.2 手功能

采用Quick DASH 問卷評(píng)估上肢燒傷病人的手功能[22-23]。該問卷有11 個(gè)必選條目和8 個(gè)可選條目，共19 個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，總分為[(所有項(xiàng)目總分/項(xiàng)目數(shù))-1]×25，總分0～100 分，得分越高，說明手臂肩功能喪失越嚴(yán)重。中文版Quick DASH 問卷在國(guó)內(nèi)具有較高的內(nèi)部一致性和良好的信度，Cronbach's α系數(shù)為0.818，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.907[24]。

1.3.3 生活質(zhì)量

采用BSHS-B 評(píng)估燒傷病人生活質(zhì)量，該量表包括基本生活能力、手功能、情感、人際關(guān)系、性、體像、熱敏感、配合治療和工作9 個(gè)維度，共40 個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，“做不到”或“完全符合”計(jì)0分，“沒問題”或“不符合”計(jì)4 分?？偡譃?～160 分，分?jǐn)?shù)越高，表明病人的生活質(zhì)量水平越高。2012 年由我國(guó)學(xué)者Xie 等[25]翻譯成中文，并進(jìn)行檢驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)中文版BSHS-B 具有良好的信度，Cronbach's α 系數(shù)為0.968，折半信度為0.934。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布且方差齊的定量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，滿足Mauchly's 球形度假設(shè)檢驗(yàn)（P＞0.05），采用主體內(nèi)效應(yīng)檢驗(yàn)，不滿足Mauchly's 球形度假設(shè)檢驗(yàn)（P＜0.05），采用多變量檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手部握力

創(chuàng)面愈合后12 周和24 周，HTR 組手部握力高于電話組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，創(chuàng)面愈合時(shí)和愈合后4 周、12 周、24 周，組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001）。詳見表2。

表2 兩組病人不同時(shí)間手部握力比較（±s）單位：kg

表2 兩組病人不同時(shí)間手部握力比較（±s）單位：kg

注：F 組間=13.765，P＜0.001；F 時(shí)間=98.574，P＜0.001；F 交互=9.737，P＜0.001。

組別HTR 組電話組t 值P創(chuàng)面愈合后24 周23.83±8.67 14.81±6.86 5.120＜0.001例數(shù)42 38創(chuàng)面愈合時(shí)4.90±2.19 4.88±1.95 0.034 0.973創(chuàng)面愈合后4 周10.36±5.02 8.97±5.38 1.196 0.235創(chuàng)面愈合后12 周16.64±7.04 11.86±6.04 3.245 0.002

2.2 手功能

創(chuàng)面愈合后4 周、12 周、24 周時(shí)，HTR 組中文版Quick DASH 得分高于電話組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，Quick DASH 評(píng)分的組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。詳見表3。

表3 兩組不同時(shí)間中文版Quick DASH 得分比較（±s）單位：分

表3 兩組不同時(shí)間中文版Quick DASH 得分比較（±s）單位：分

注：F 組間=21.051，P＜0.001；F 時(shí)間=248.781，P＜0.001；F 交互=11.412，P＜0.001。

組別HTR 組電話組t 值P創(chuàng)面愈合后24 周12.13±7.94 35.20±17.13-7.847＜0.001例數(shù)42 38創(chuàng)面愈合時(shí)79.60±6.84 80.68±6.02-0.748 0.457創(chuàng)面愈合后4 周68.83±12.46 74.34±10.74-2.108 0.038創(chuàng)面愈合后12 周49.30±15.73 66.99±16.19-4.953＜0.001

2.3 生活質(zhì)量

創(chuàng)面愈合后12 周、24 周，HTR 組BSHS-B 得分均高于電話組（P＜0.001），重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，BSHS-B 得分的組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001）。詳見表4。

表4 兩組病人不同時(shí)間中文版BSHS-B 得分比較（±s）單位：分

表4 兩組病人不同時(shí)間中文版BSHS-B 得分比較（±s）單位：分

注：F 組間=7.843，P=0.006；F 時(shí)間=119.777，P＜0.001；F 交互=11.604，P＜0.001。

組別HTR 組電話組t 值P創(chuàng)面愈合后24 周133.79±28.22 105.50±31.53 4.234＜0.001例數(shù)42 38創(chuàng)面愈合時(shí)70.60±20.21 70.84±21.08-0.053 0.957創(chuàng)面愈合后4 周81.81±20.35 75.74±21.97 1.283 0.203創(chuàng)面愈合后12 周99.74±25.33 79.05±23.88 3.747＜0.001

3 討論

3.1 基于家庭遠(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái)的手功能康復(fù)訓(xùn)練能提高手燒傷病人的手部握力，改善手功能

本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)面愈合時(shí)HTR 組與電話組的手部握力[(4.90±2.19)kg、(4.88±1.95)kg]均處于較低水平。中文版Quick DASH 問卷得分[(79.60±6.84)分、(80.68±6.02)分]均在較高水平，與Wu 等[26]對(duì)手部深度燒傷病人實(shí)施2 種面對(duì)面作業(yè)訓(xùn)練的Quick DASH 問卷基線得分[(79.50±23.78)分、(80.88±25.08)分]相近，說明創(chuàng)面愈合之初手部深度燒傷病人的手功能均較差，因?yàn)槭中g(shù)植皮后需要制動(dòng)2 周，關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制，影響了病人的手部握力和手功能。本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)面愈合后4、12、24 周，兩組病人的手部握力均有所增加，中文版Quick DASH 問卷得分均有所降低，說明此時(shí)手功能逐漸改善，這可能與病人迫于自理需要，不得不進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練有關(guān)。電話隨訪手功能康復(fù)訓(xùn)練與基于家庭遠(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái)的手功能康復(fù)訓(xùn)練均對(duì)手燒傷病人手部握力和手功能的延續(xù)性康復(fù)起到積極作用，但隨著時(shí)點(diǎn)的變化趨勢(shì)，HTR 組病人的手部握力及中文版Quick DASH 問卷得分明顯優(yōu)于電話組，表明基于家庭遠(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái)的手功能康復(fù)訓(xùn)練能提高手燒傷病人的手部握力，改善手功能。這種系統(tǒng)化、可視化的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理使病人能接受有效指導(dǎo)，使病人的手部握力及手功能得到了更好恢復(fù)。

3.2 基于家庭遠(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái)的手功能康復(fù)訓(xùn)練能提高手燒傷病人的生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)面愈合時(shí)及創(chuàng)面愈合后4 周，HTR 組與電話組中文版BSHS-B 得分均較低，且兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明此時(shí)病人生活質(zhì)量均較低，這可能與創(chuàng)面愈合早期新生皮膚反復(fù)起水皰、破潰等影響了病人生活質(zhì)量有關(guān)。隨著干預(yù)時(shí)間的進(jìn)展，HTR 組病人的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于電話組病人（P＜0.05），說明基于家庭遠(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái)的手功能康復(fù)訓(xùn)練能提高手燒傷病人的生活質(zhì)量?？赡苁窃诳梢暬深A(yù)措施下，病人多數(shù)能正確、持續(xù)抗瘢痕治療與功能鍛煉，并按要求使用矯形支具，進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練和職業(yè)訓(xùn)練，因此康復(fù)的有效性更明顯，病人的自理能力逐漸恢復(fù)，生活質(zhì)量逐漸提升。創(chuàng)面愈合后12 周病人已進(jìn)入瘢痕增生與攣縮的高峰期[27]，但隨著皮膚角質(zhì)層逐漸增厚，水皰及破潰問題基本消失，病人也迫于自理的壓力，不得不進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，使病人創(chuàng)面愈合后24 周的中文版BSHS-B 得分相比自身前期也都有一定幅度的增加。

一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，雖然燒傷后病人的生活質(zhì)量與普通人群相當(dāng)，甚至燒傷對(duì)病人的心理狀態(tài)有長(zhǎng)期的積極影響，即出現(xiàn)了創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的現(xiàn)象，但不良的瘢痕和手功能嚴(yán)重受損的情況會(huì)對(duì)病人生活質(zhì)量產(chǎn)生長(zhǎng)久的負(fù)面影響[28]。本研究中電話組的各時(shí)點(diǎn)得分均低于陳柳媚[29]的研究，而HTR 組在創(chuàng)面愈合后24周的中文版BSHS-B 得分則高于其研究結(jié)果，不同于其研究將所有Ⅱ°及以上不同部位燒傷均作為病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，本研究只選擇手這一特殊部位深Ⅱ°或Ⅲ°燒傷病人，因此病人的中文版BSHS-B 得分較低。隨著基于家庭遠(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái)的手功能康復(fù)訓(xùn)練隨訪干預(yù)的應(yīng)用，從創(chuàng)面愈合時(shí)到創(chuàng)面愈合后24 周，手燒傷病人的中文版BSHS-B 得分不斷提高，在創(chuàng)面愈合后24 周病人的中文版BSHS-B 得分較高，說明本研究干預(yù)方案使手燒傷病人的生活質(zhì)量得以明顯改善。

4 小結(jié)

手部深Ⅱ°或Ⅲ°燒傷創(chuàng)面愈合后瘢痕的增生和攣縮會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的外觀和功能損害。指導(dǎo)病人對(duì)抗瘢痕增生與攣縮、改善手功能、提高生活質(zhì)量是延續(xù)性康復(fù)護(hù)理的目標(biāo)。HTR 隨訪方式可以明顯提高手部握力、降低中文版Quick DASH 問卷得分，改善手功能；提高中文版BSHS-B 得分，改善生活質(zhì)量。通過基于家庭遠(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái)的手功能康復(fù)訓(xùn)練這種系統(tǒng)化、可視化的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理，手燒傷病人在居家康復(fù)期間可進(jìn)行良好的自我康復(fù)，順利回歸家庭和社會(huì)。