EAU2013版結(jié)石診療指南新意解讀

陳興發(fā)

（西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061）

尿路結(jié)石是泌尿外科常見病，治療方法較多，常用的治療方法包括體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，SWL）、輸尿管鏡取石術(shù)（ureteroscopy，URS）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PNL）、腹腔鏡取石術(shù)及開放手術(shù)。隨著SWL 和腔鏡碎石技術(shù)的普及，泌尿外科醫(yī)師及患者在結(jié)石治療時面臨多種選擇，甚至遇到兩難處境。歐洲泌尿?qū)W會（European Association of urology，EAU）于2000年編寫結(jié)石診療指南，以后相繼于2001、2005、2008、2009、2010、2011、2012年［1］進行部分和全部更新。作者學習EAU 2013版指南［2］，解讀其重點更新內(nèi)容，希望對規(guī)范泌尿系結(jié)石的診斷和治療有一定的幫助。

1 結(jié)石診斷

超聲檢查由于安全、經(jīng)濟、可重復性仍然是尿路結(jié)石診斷的主要方法。腹部平片對準備行非增強螺旋CT 檢測患者可省略，但對鑒別陰性、陽性結(jié)石和治療后隨訪有幫助。非增強螺旋CT 可作為急性腎絞痛患者的標準診斷方法，對確定結(jié)石大小和密度來說優(yōu)于靜脈尿路造影。對計劃行腎結(jié)石手術(shù)者，增強CT 能三維重建腎臟集合系統(tǒng)，了解結(jié)石密度及皮膚到結(jié)石的距離。

2 腎絞痛的治療

緩解疼痛是治療腎絞痛的第一步，首選非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物如雙氯芬酸鈉、吲哚美辛（消炎痛）或布洛芬；次選氫嗎啡醇、鎮(zhèn)痛新和曲螞多。α受體阻滯劑可降低腎絞痛的復發(fā)，對輸尿管結(jié)石導致腎絞痛急診SWL可作為一線治療。

3 藥物排石治療

多篇文獻比較應用α－受體阻滯劑坦索羅辛與鈣離子通道拮抗劑硝苯地平治療遠端輸尿管結(jié)石引起的腎絞痛，坦索羅辛能更有效緩解腎絞痛，促進輸尿管結(jié)石排出，所以推薦使用α－受體阻滯劑藥物排石（兒童不推薦應用），不再推薦鈣通道拮抗劑；α－受體阻滯劑坦索羅辛可減輕留置雙J管相關(guān)的癥狀和提高患者耐受性；SWL和URS術(shù)后應用α－受體阻滯劑可改善殘石清除率。

4 腎結(jié)石治療選擇

腎結(jié)石治療選擇更為細化，治療方法選擇主要根據(jù)結(jié)石位置和大小，分腎盂及上／中盞結(jié)石和腎下盞結(jié)石。治療方法包括SWL、PNL、輸尿管軟鏡，不再推薦腹腔鏡取石。具體治療方法選擇如下：

4.1 腎盂及上／中盞結(jié)石（除腎下盞10～20mm 結(jié)石）治療選擇 雖然結(jié)石大小不影響PNL的有效性，SWL和URS的無石率與結(jié)石大小呈負相關(guān)，除腎下盞結(jié)石，SWL治療＜20mm 的腎結(jié)石可達較高的無石率。因此，SWL是治療＜20mm 腎盂及上／中盞結(jié)石的首選方式。對＞20 mm 結(jié)石由于SWL 常需多次的治療、容易發(fā)生腎絞痛及形成石街需進一步輔助治療而首選PNL；隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的日益成熟，應用輸尿管軟鏡逆行腎內(nèi)手術(shù)（retrograde renal surgery，RIRS）治療腎結(jié)石大小從2012版＜15mm 提高到＜20mm。由于＞20 mm 結(jié)石行RIRS的無石率低和需分期治療，RIRS不作為＞20mm 結(jié)石的一線治療。文獻報道如果術(shù)者經(jīng)驗豐富，RIRS也可有效治療＜30 mm 結(jié)石。對于一些復雜結(jié)石，可聯(lián)合應用順行和逆行途徑。

4.2 腎下盞結(jié)石治療選擇 SWL 治療的無石率較腎內(nèi)其他部位低，約為25%～85%，SWL 治療時應考慮影響碎石成功的因素，如：①難粉碎結(jié)石（一水草酸鈣、磷酸氫鈣、胱氨酸結(jié)石）；②下盞漏斗部與腎盂之間的夾角為銳角；③下盞長度＞10mm；④漏斗部寬度＜5 mm。因此，對＞15 mm 的下盞結(jié)石推薦PNL或輸尿管軟鏡。如果存在不利SWL因素，即使結(jié)石較小，PNL和輸尿管軟鏡也是合理選擇。

5 輸尿管結(jié)石的治療選擇

輸尿管結(jié)石的治療方法主要有SWL和URS，文獻報道兩種方法治療不同部位結(jié)石的無石率不同，治療＜10mm 近段輸尿管結(jié)石SWL優(yōu)于URS，而＞10 mm 近段輸尿管結(jié)石和遠段結(jié)石URS 優(yōu)于SWL，URS的無石率與結(jié)石大小關(guān)系不大，而SWL的無石率與結(jié)石大小呈負相關(guān)；中段輸尿管結(jié)石URS 與SWL的無石率區(qū)別不顯著。輸尿管軟鏡較硬或半硬輸尿管鏡治療近段輸尿管結(jié)石的無石率高，且隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的改善而提高。具體治療方法選擇如下：①直徑＜10mm 近段輸尿管結(jié)石首選SWL，次選URS；＞10 mm 結(jié)石可選擇URS（逆行或順行）或SWL，對輸尿管上段L4以上、＞15mm 的嵌頓性結(jié)石、SWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石可經(jīng)皮順行URS；②對＜10mm 遠段輸尿管結(jié)石均可選擇SWL 或URS，＞10 mm 結(jié)石首選URS，次選SWL。

6 代謝評估和復發(fā)預防

該章節(jié)結(jié)構(gòu)和內(nèi)容全部更新，除代謝評估和復發(fā)預防外，常見幾種特殊結(jié)石診斷與治療以流程圖方式描述，以使更加清晰，容易理解（圖1～圖5）

圖1 草酸鈣結(jié)石診斷和治療流程圖

圖2 磷酸鈣結(jié)石診斷和治療流程圖

圖3 尿酸及尿酸鹽結(jié)石診斷和治療流程圖

圖4 感染性結(jié)石的診斷和治療流程圖

圖5 胱氨酸結(jié)石的診斷和治療流程圖

結(jié)石風險評估：每位患者當結(jié)石排出，應作結(jié)石形成風險評估，行準確的結(jié)石分析和基本代謝評估。結(jié)石分析方法推薦選擇紅外光譜法或X 線衍射?；驹u估包括：尿沉渣／試紙法檢查紅細胞、白細胞和亞硝酸鹽、pH 值、尿培養(yǎng)或鏡檢。血液分析包括：紅細胞計數(shù)、血肌酐、尿酸、鈣、鈉、鉀、C－反應蛋白（CRP）。高風險結(jié)石形成患者需行特殊代謝評估，該結(jié)石類型包括：草酸鈣、磷酸氫鈣、尿酸、尿酸銨、鳥糞石、胱氨酸、黃嘌呤、2，8－二羥腺嘌呤、藥物結(jié)石、未知成分。特殊代謝評估依據(jù)結(jié)石成分收集24h尿液鈣、草酸、枸櫞酸、尿酸、鈣、鎂、鈉、磷、胱氨酸含量、測定尿量、pH 值和尿比重等。血液分析包括：血肌酐、尿酸、鈣、鈉、鉀、氯、甲狀旁腺激素等。

［1］TURK C，KNOLL T，PETRIK A，et al.Guidelines on urolithiasis.In：EAU guidelines.2012.

［2］TURK C，KNOLL T，PETRIK A et al.Guidelines on urolithiasis.In：EAU guidelines.2013.