從《傅青主女科》肥胖不孕淺析肥胖型多囊卵巢綜合征所致不孕機(jī)制研究

武冕，楊國(guó)輝，葉平,

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310000；2.浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310000

傅山（1607～1684 年），初名鼎臣，字青竹，改字青主，別字公它。明末清初著名學(xué)者顧炎武曾評(píng)價(jià)他“蕭然物外，自得天機(jī)，吾不如傅青主”?！秷D繪寶鑒》評(píng)述道“畫出町畦之外，邱壑迥不猶人，其才品海內(nèi)無(wú)匹，人不能盡識(shí)也”。贊譽(yù)他的山水畫突破傳統(tǒng)，卓絕于世。傅青主集文學(xué)家、書畫家、醫(yī)學(xué)家于一身，但他自己對(duì)醫(yī)學(xué)方面的造詣更為看重。除了醫(yī)術(shù)高明，他還寫了不少醫(yī)學(xué)著作，其所著醫(yī)書遺稿，被后人整理編為《傅青主女科》《傅青主男科》《傅氏幼科》等，特別是《傅青主女科》是中醫(yī)學(xué)名著，至今仍惠及醫(yī)界。全書分為帶下、血崩、鬼胎、調(diào)經(jīng)、種子、妊娠、小產(chǎn)、難產(chǎn)、正產(chǎn)、產(chǎn)后等。其內(nèi)容體例及所用方藥，與其他婦科書都大不相同，其對(duì)疾病的病因病機(jī)、治則治法皆細(xì)致獨(dú)到，耐人尋味。本文就《傅青主女科·種子》中“肥胖不孕”的病因病機(jī)及治法迚行探討，幵分析肥胖型多囊卵巢綜合征所致女性不孕癥與“肥胖不孕”的關(guān)系，以期在臨床診治該疾病中有所幫助。

1 《傅青主女科》針對(duì)“肥胖不孕”的論述

1.1 直言病機(jī)，詳盡得當(dāng)

“肥胖不孕”首次出現(xiàn)于《傅青主女科·種子》中，提出“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕”[1]。文章一開(kāi)篇就提出婦人肥胖不孕的病機(jī)是為濕盛，下文詳盡闡明了此濕邪是為內(nèi)生濕邪，而非外邪，為脾土生病。又具體陳述脾土生病因身軀羸弱，會(huì)致肥胖的原因：“不知濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰濕，外似健壯而內(nèi)實(shí)虛損也……日積月累，則胞胎竟變?yōu)橥粞笾咭?。且肥胖之人，?nèi)肉必滿，遮蔽子宮，不能受精……冴又加以水濕之盛，即男子甚健，陽(yáng)精直達(dá)子宮，而其水勢(shì)滔滔，泛濫可謂，亦遂化精成水矣，又何能成妊”。首先，肥胖之人其內(nèi)必有虛損，內(nèi)虛則氣必虧，氣能行水，氣虛則水停，濕邪停于腸胃而化涎。脾為土臟，乃陰中之至陰，是為濕土，又因痰多，痰濕愈加累積，日積月累，脾不能受，累及胞宮。其次，肥人肉厚脂多，遮蔽子宮，影響受精。再者，行房事時(shí)陽(yáng)精直達(dá)子宮，其水勢(shì)泛濫，再次加劇水停之象，故難以受孕。因此，傅青主認(rèn)為肥胖不孕的病機(jī)為痰濕壅盛、脾氣虛衰致胞宮水濕泛濫，難以受孕。

1.2 病癥結(jié)合，方藥巧妙

肥胖不孕的病機(jī)為痰濕壅盛、脾氣虛衰致受孕困難，故需先泄水化痰，而不急于補(bǔ)脾胃之氣，陽(yáng)氣不旺，濕邪不去，人先病矣，不可光補(bǔ)不泄。治則化痰祛濕，健脾益氣，方選加味補(bǔ)中益氣湯，是在《內(nèi)外傷辨惑論》的補(bǔ)中益氣湯的基礎(chǔ)上減去甘草，加用茯苓和半夏兩味藥。補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣升陽(yáng)，《古今名醫(yī)方論》評(píng)價(jià)補(bǔ)中益氣湯說(shuō)：“凡脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪護(hù)皮毛而閉胰理，不令自汗；元?dú)獠蛔?，懶言氣喘，人參以補(bǔ)之……佐白術(shù)以健脾；當(dāng)歸以和血；氣亂于胸，清濁相干，用陳皮以理之，且以散諸甘藥之滯；胃中清氣下沉，用升麻、柴胡氣之輕而味之薄者，引胃氣以上騰，復(fù)其本位，便能升浮以行生長(zhǎng)之令矣。補(bǔ)中之劑，得發(fā)表之品而中自安；益氣之劑，賴清氣之品而氣益倍，此用藥有相須之妙也”?！夺t(yī)學(xué)啟源》亐：“茯苓除濕，利腰臍間血，和中益氣為主”?！吨髦蚊匾吩V：“半夏燥胃濕，化痰，益脾胃氣”。加味補(bǔ)中益氣湯妙在提脾氣而生于上，作亐作雨，則水濕返利于下行。助胃氣而消于下，為津?yàn)橐?，則痰涎轉(zhuǎn)易于上化。不必用消化之品損其肥，而肥自無(wú)礙；不必用浚決之味以開(kāi)其竅，而竅自能通。陽(yáng)氣充足，自能攝精，濕邪散除，自可受孕。

2 “肥胖不孕”與肥胖型多囊卵巢綜合征所致女性不孕癥的認(rèn)識(shí)

2.1 病機(jī)認(rèn)識(shí)，中西醫(yī)互為參考

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是以雄激素增多癥、無(wú)排卵和多囊性卵巢形態(tài)為基本特征的綜合征，但存在個(gè)體差異，病因尚不明確[2]。研究發(fā)現(xiàn)，在育齡期肥胖型PCOS 可能導(dǎo)致不孕，也有可能出現(xiàn)較差的妊娠結(jié)局，如自然流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等，還有可能導(dǎo)致各種圍生期幵發(fā)癥。其中排卵功能障礙是原發(fā)性不孕的首要原因，占不孕癥病因的25%～30%，而約70%無(wú)排卵的女性會(huì)患有多囊卵巢綜合征，60%的PCOS 女性存在肥胖或超重，幵表現(xiàn)出胰島素抵抗（insulin resistance，IR）及相關(guān)代償性高胰島素血癥[3-4]。

而中醫(yī)古籍中幵無(wú)直接記載多囊卵巢綜合征，在中醫(yī)學(xué)中根據(jù)患病時(shí)期及治療重點(diǎn)的不同將其劃分到調(diào)經(jīng)、求嗣等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家多從肝、脾、腎入手，《中醫(yī)婦科學(xué)》教材中將多囊卵巢綜合征病因病機(jī)分為腎虛（腎陰虛、腎陽(yáng)虛）、脾虛痰濕、氣滯血瘀、肝郁化火。其中脾虛痰濕是肥胖型PCOS 常見(jiàn)病機(jī)之一，研究也表明，多囊卵巢綜合征患者中醫(yī)證型分布方面以脾虛痰濕證、痰瘀云結(jié)證為主，與《傅青主女科·種子》中“肥胖不孕”的病機(jī)不謀而合[5]。朱丹溪首先提出：“肥人多濕多痰多氣虛，脾為孤臟，中央土以灌四傍”。是以后代醫(yī)家總結(jié)脾主運(yùn)化，主要依靠脾氣強(qiáng)盛，以維持正常生理功能，《脾胃論》就明確指出：“百病皆由脾胃衰而生”。其次，脾位于中焦，為樞紐，脾氣虛，則水液停聚生痰，故《素問(wèn)·至真要大論》提出：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。《萬(wàn)氏女科》亐：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開(kāi)；夾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流”。即痰濕阻滯沖任胞宮而致月經(jīng)紊亂甚則閉經(jīng)，排卵障礙最終導(dǎo)致不孕。由此可見(jiàn)，肥胖型PCOS所致不孕的病機(jī)與《傅青主女科·種子》中“肥胖不孕”的病機(jī)有極大的相似性，可在臨床治療中作為參考。

2.2 治療認(rèn)知，中西醫(yī)相互補(bǔ)充

對(duì)于多囊卵巢綜合征患者，大多數(shù)會(huì)出現(xiàn)肥胖或超重，幵表現(xiàn)出胰島素抵抗及相關(guān)代償性高胰島素血癥，所以在治療方案選擇上首先推薦的是迚行生活方式干預(yù)[6-7]。研究表明，體質(zhì)量減輕5%可能有益于這些女性的生殖、代謝和心理健康[8]?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)外已經(jīng)提出了許多種生活方式干預(yù)計(jì)劃及藥物治療方案，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、行為等多方面共同干預(yù)，但到目前為止，仍然沒(méi)有治療的最佳方法。

而中醫(yī)治療上以辨證論治、中醫(yī)序貫療法、針灸生活調(diào)護(hù)等為主要治療手段[9]?！夺t(yī)宗必讀·虛勞》指出：“脾腎者，水為萬(wàn)物之元，土為萬(wàn)物之母，兩臟安和，一身皆治，百疾不生?！薄妒颐貜牎酚涊d：“肥治者，治肥人之病也。肥人多痰，乃氣虛也。虛則氣不能營(yíng)運(yùn)，故痰生之。則治痰焉可僅治痰哉，必須補(bǔ)其氣，而后帶消其痰為得耳。然而氣之補(bǔ)法，又不可純補(bǔ)脾胃之土，而當(dāng)兼補(bǔ)命門之火”。參照傅青主所創(chuàng)方劑加味補(bǔ)中益氣湯在臨床中廣泛應(yīng)用于脾虛痰濕型肥胖型PCOS 的治療，幵取得了良好的療效[10-12]。而現(xiàn)在臨床上更多采取中西醫(yī)聯(lián)合治療的方案以期達(dá)到更好的診療效果。

3 病案舉隅

患者唐某，女性，34 歲。第一次就診時(shí)間：2022年5 月27 日。主訴：確診多囊卵巢綜合征2 年余，月經(jīng)后期1 年余，未避孕未孕1 年?；颊咴陆?jīng)史：15（5/30），量中等，色黯轉(zhuǎn)紅，無(wú)痛經(jīng)，偶見(jiàn)血塊，經(jīng)前乳房脹痛明顯。2020 年體檢確診多囊卵巢綜合征。2021 年4 月起月經(jīng)后期，月經(jīng)周期45～65d，量色如前。末次月經(jīng)時(shí)間為2022 年5 月9 日，6d 凈。平素口干明顯，喉間偶有黃痰，入睡困難，胃納可，大便日解1 次，質(zhì)可，舌苔白厚膩，舌尖紅，脈滑。體格檢查：面部多發(fā)痤瘡，前胸后背散在痤瘡，體質(zhì)量指數(shù)為25.71kg/m2；婦科檢查：未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：外院B 超提示卵巢多囊樣改變；外院性激素（月經(jīng)第3 日）促卵泡生成素為5.96U/L，黃體生成素為 4.40U/L，睪酮為 1.64ng/ml，孕酮為<0.01ng/ml，雌二醇為42pg/ml，催乳素為31.02ng/ml；抗繆勒氏管激素為11.24ng/ml；胰島素空腹、30min、1h、2h、3h 值分別為56.77、552.15、472.29、566.67、271.32pmol/L。中醫(yī)診斷：不孕癥、脾虛痰濕證；西醫(yī)診斷：女性不孕癥、多囊卵巢綜合征、胰島素抵抗。

患者痰濕阻滯，遇經(jīng)前、經(jīng)期沖脈氣血充盈，郁滯更甚，沖隸陽(yáng)明，胃脈過(guò)乳，沖氣挾痰濕阻絡(luò)，令乳絡(luò)不通，遂致經(jīng)前乳脹明顯；痰濕壅盛，水濕停滯，脾氣虛衰，水液運(yùn)化失司，故口干明顯，喉間有痰；脾氣不通，失于運(yùn)化，聚濕生痰，致脾不能受，痰濕瘀滯累及沖任、胞宮，故出現(xiàn)月經(jīng)后期；又因肉厚脂多，遮蔽子宮，影響受精，導(dǎo)致不孕。治法：化痰祛濕，健脾益氣。方藥：加味補(bǔ)中益氣湯加減：生曬參20g，黃芪20g，炒白術(shù)20g，柴胡 9g，陳皮9g，當(dāng)歸15g，茯苓15g，制半夏9g，菟絲子20g，桑葚子12g，枸杞子12g，女貞子12g，制黃精20g，炒知母9g，炒黃柏9g，炙枇杷葉20g，每日1劑，水煎服，分2 次溫服。連服14 劑，月經(jīng)來(lái)潮，量色如前，仍有少量血塊，面部痤瘡、口干癥狀較前減輕，睡眠較前稍有好轉(zhuǎn)，余癥不顯，舌苔白膩，脈滑。以此為主方隨癥加減，治療3 個(gè)月經(jīng)周期后月經(jīng)可以按時(shí)來(lái)潮，以上諸癥均較前好轉(zhuǎn)。治療5個(gè)月經(jīng)周期后，確診懷孕。

按語(yǔ)：本案例屬于痰濕壅盛，水濕停滯，脾氣虛衰，致脾氣不通，失于運(yùn)化，聚濕生痰，遂致脾不能受，痰濕瘀滯累及沖任、胞宮，故出現(xiàn)月經(jīng)后期；又因肉厚脂多，遮蔽子宮，影響受精，導(dǎo)致不孕。故需先泄水化痰，而不急于補(bǔ)脾胃之氣，陽(yáng)氣不旺，濕邪不去，遂不可只補(bǔ)不泄。人參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)；陳皮理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯；少量柴胡升陽(yáng)舉陷，以升提下陷之中氣；菟絲子、桑葚子、枸杞子、女貞子補(bǔ)腎；黃精、知母養(yǎng)陰滋陰；黃柏、枇杷葉清熱瀉火。全方提脾氣而生于上，助胃氣而消于下，陽(yáng)氣充足，自能攝精，濕邪散除，自可受孕。

4 小結(jié)

《傅青主女科》詳細(xì)記彔了肥胖不孕的病因病機(jī)以及治則治法，為肥胖型多囊卵巢綜合征提供了一種診療思路。研究表明，多囊卵巢綜合征患者中醫(yī)證型分布方面以脾虛痰濕證、痰瘀云結(jié)證為主，本文從《傅青主女科》中淺析中醫(yī)治療肥胖不孕，為中醫(yī)治療脾虛痰濕型肥胖型多囊卵巢綜合征致不孕提供理論依據(jù)和新的診療思路。