脛骨骨折髕上入路與經(jīng)髕韌帶入路交鎖髓內釘內固定術療效對比研究

孟宇 王楠 任佳 蘆山 李弘帥 齊培一 陳聚伍

鄭州大學第一附屬醫(yī)院急診外科 鄭州 450052

脛骨骨折是創(chuàng)傷骨科的常見疾病之一,常由高能量損傷所致。非手術治療常引起骨折不愈合、關節(jié)僵硬、畸形愈合等不良后果,因此臨床多采用手術治療,以促進骨折愈合和關節(jié)功能恢復[1-2]。交鎖髓內釘內固定手術因具有操作簡單、對骨折端的軟組織損傷小、術后可早期負重、無需外固定、取釘方便等優(yōu)勢已成為首選手術方法。本研究回顧性分析行交鎖髓內釘內固定手術患者的臨床與隨訪資料,以比較髕上入路與經(jīng)髕韌帶入路交鎖髓內釘內固定術治療脛骨骨折的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-05—2022-05我院急診外科行交鎖髓內釘內固定術治療的脛骨骨折患者的臨床資料。納入標準:(1)術前有明確受傷史且經(jīng)CT、MRI等影像學檢查明確診斷[3]。(2)年齡≥18歲,符合相關手術指征。(3)骨折前膝關節(jié)功能正常。排除標準:(1)陳舊性或病理性骨折,雙側脛骨及伴有其他部位骨折者。(2)伴有重要臟器功能嚴重不全、凝血功能異常,以及存在交流及認知功能障礙者。(3)臨床和隨訪資料不全者。共納入76例患者,根據(jù)不同手術入路分為髕上入路組和髕韌帶入路組,各38例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準(批號:2022-KY-0518),患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2方法均由同一醫(yī)療團隊使用施樂輝(美國 Smith &Nephew 公司)醫(yī)療公司提供的髓內釘內固定器械實施交鎖髓內釘內固定手術。硬膜外麻醉或全麻。髕上入路組: 患者取平臥位,患肢膝關節(jié)微屈曲15°～20°。髕骨上 2.0 cm 作一縱切口(長度2.0～ 3.0 cm),銳性分離股直肌進入關節(jié)腔。依次將保護套和導向針至脛骨近端平臺前方。C 型臂X線機透視,將正位脛骨平臺外側髁間棘內側緣、側位脛骨平臺與斜坡交界處作為脛骨髓內釘入釘點。牽引或鉗夾復位骨折端并確認復位良好,開口器開口后置入適宜大小的髓內釘主釘。盡量使髓內釘遠端靠近脛骨遠端關節(jié)面。再次 C 型臂 X 線機透視確認髓內釘長度,插入深度及骨折復位滿意。鎖定遠近端鎖釘,擰上螺帽,沖洗術區(qū),逐層縫合關閉切口[4-5]。髕韌帶入路組:患者取平臥位,屈曲膝關節(jié) 120°～130°,由髕骨下極至脛骨結節(jié)作一縱切口(長度5.0～6.0 cm)。銳性分離髕韌帶,應用開口器于脛骨近端開口,牽引或鉗夾復位骨折端。確認復位良好后,將導針經(jīng)髓腔通過骨折端至脛骨遠端軟骨下骨部位。沿導絲依次擴髓后,置入合適型號髓內釘并分別打入遠端、近端鎖釘,透視滿意后擰上螺帽[2]。反復沖洗術區(qū),徹底止血后縫合切口。2組術后均予以抗感染2～3 d、適時開展功能鍛煉。

1.3觀察指標與評判標準(1)手術相關指標 :手術時間、術中X線透視次數(shù)和出血量、術后骨折愈合時間。(2)術后并發(fā)癥:髕前疼痛、內固定物斷裂或松動、骨折不愈合或延遲愈合等。(3)分別于術前、術后6個月和12個月采用美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)膝關節(jié)評分量表[6]評估患者膝關節(jié)功能:含膝關節(jié)疼痛、活動度、功能、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性6個維度,滿分100分。分數(shù)越高,則膝關節(jié)功能越好。

2 結果

2.1手術相關指標髕上入路組患者的手術時間短于髕韌帶入路組,術中X線透視次數(shù)少于經(jīng)髕韌帶入路組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者的術中出血量、術后骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組圍術期指標比較

2.2術后并發(fā)癥2組患者術后均獲12～18個月隨訪,其間髕上入路組患者術后膝關節(jié)疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率少于髕韌帶入路組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后并發(fā)癥比較

2.3手術前后HSS評分2組患者術前的HSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者術后6個月和12個月的HSS評分均優(yōu)于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中髕上入路組患者術后6個月的HSS評分優(yōu)于髕韌帶入路組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者術后12個月時的HSS評分差異無統(tǒng)計學意(P>0.05)。見表4。

表4 2組手術前后HSS評分比較

3 討論

脛骨結構組織薄弱,缺乏軟組織保護,發(fā)生骨折后多數(shù)患者復位及固定難度大,非手術治療易引發(fā)骨折不愈合、關節(jié)僵硬、畸形愈合等并發(fā)癥,影響預后效果。故臨床多采用手術治療,交鎖髓內釘內固定手術是臨床最常用的一種手術方法。其中經(jīng)髕韌帶入路實施交鎖髓內釘內固定術,有利于手術操作。但易破壞髕韌帶的完整性,術后愈合形成的瘢痕組織堅韌、彈性較差,易發(fā)生膝關節(jié)疼痛,不利于術后生活質量的更好改善[7]。髕上入路是一種新的入路方式,以半伸膝位進行手術,其主要優(yōu)勢為:(1)術中無需剝離周圍軟組織,對骨折周圍血供的破壞性小,能夠促進骨折的早期愈合。(2)通過避開髕韌帶,可減輕手術對髕韌帶的干擾與破壞;膝關節(jié)無需極度拉伸,可保護髕韌帶軟組織和保留正常的神經(jīng)與血管功能,避免損傷脛骨平臺前側關節(jié)面,從而降低術后膝前疼痛發(fā)生風險。(3)復位操作更加簡單,能夠減少透視次數(shù)和簡化操作過程,降低了手術相關人員的輻射暴露,更利于術者進行精準操作,促進患者膝關節(jié)功能早期恢復,手術安全性高。

本研究結果顯示:2組患者術前及術后12個月時的HSS評分和術中出血量、術后骨折愈合時間等差異均無統(tǒng)計學意義。與髕韌帶入路組比較,髕上入路組患者的手術時間更短,術中X線透視次數(shù)和術后髕前疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率更少,術后6個月時的HSS評分更高。以上差異均有統(tǒng)計學意義。亦充分說明了臨床應用的良好效果和安全性。但在臨床應用中需注意:髕上入路對術者的經(jīng)驗和手術技術要求較高[6],因此手術醫(yī)生應具有熟練的髓內釘技術操作經(jīng)驗。術前對患者的病情做好全面評估,嚴格掌握手術適應證,對于髕股間隙顯著狹窄的患者不建議行經(jīng)髕上入路[8-9]。

綜上所述,與髕韌帶入路比較,采用髕上入路交鎖髓內釘內固定術治療脛骨骨折,能縮短術中X線透視次數(shù)及手術時間,降低術后并發(fā)癥風險,促進膝關節(jié)功能早期恢復,且術后膝前疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率低,手術安全性好。由于本研究屬于回顧性研究,樣本量及隨訪時間有限,今后還需要開展大樣本、多中心、前瞻性隨機對照研究進一步驗證。