由周?chē)抑林醒胧殷y關(guān)節(jié)鏡修復(fù)髖臼盂唇損傷

陳守勃，葉景芳，何立江，王文懷，巫海鵬，鄭煜暉*

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建泉州 362000；2.泉州醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校護(hù)理學(xué)院，福建泉州 362000）

髖臼盂唇是附著于髖臼上的軟骨，主要起緩沖外力、減少摩擦、減小軟骨磨損和增加髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用［1，2］。髖臼盂唇損傷后會(huì)出現(xiàn)髖部、腹股溝區(qū)疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，影響患者的生活質(zhì)量。而且，髖臼盂唇損傷是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)原因之一［3］，髖臼盂唇損傷最常發(fā)生于盂唇的前部，尤其是前上部位。髖臼盂唇損傷最常見(jiàn)的原因有股骨髖臼撞擊綜合征、髖關(guān)節(jié)退行性變、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、運(yùn)動(dòng)損傷和關(guān)節(jié)囊松弛等［4］，其中以股骨髖臼撞擊綜合征尤為常見(jiàn)。髖臼盂唇損傷保守治療效果往往欠佳，需要手術(shù)治療，以往主要采取髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)，術(shù)中需要大轉(zhuǎn)子截骨以及切斷圓韌帶，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，而且并發(fā)癥較多，如大轉(zhuǎn)子骨不連、股骨頭缺血性壞死等。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，髖關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)髖臼盂唇也取得了良好的療效［5，6］，早期開(kāi)展的髖關(guān)節(jié)鏡主要采用由內(nèi)向外入路，在牽引和C 形臂X 線(xiàn)機(jī)透視引導(dǎo)下，穿刺入髖關(guān)節(jié)中央間室，再切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入外周間室，這種方式牽引時(shí)間長(zhǎng)，穿刺可能造成醫(yī)源性損傷。薛靜等［7］對(duì)365 例髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的并發(fā)癥進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率為19.2%，主要有會(huì)陰區(qū)、下肢及足背麻木、軟骨損傷、穿透盂唇、異物等。因此，本研究采用由外向內(nèi)入路的新技術(shù)，該方式牽引時(shí)間短，醫(yī)源性損傷較少，報(bào)告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

詳細(xì)采集患者病史，仔細(xì)查體，完善相關(guān)輔助檢查及術(shù)前檢查，明確診斷，排除手術(shù)禁忌證。髖關(guān)節(jié)鏡前方入路操作要避免損傷股動(dòng)靜脈及股神經(jīng)，術(shù)前摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)，并做好標(biāo)記。

1.2 麻醉與體位

患者全身麻醉，取平臥位，下半身置于牽引架上，術(shù)側(cè)放置會(huì)陰柱，屈髖10°，外展25°，內(nèi)旋位，對(duì)側(cè)肢體外展。牽引架暫不牽引。

1.3 手術(shù)操作

C 形臂X 線(xiàn)機(jī)透視輔助下在髖部前方標(biāo)出髂前上棘、股骨頭、股骨頸、大小轉(zhuǎn)子的體表位置。在髖部外側(cè)方觸摸、畫(huà)出大轉(zhuǎn)子體表位置，根據(jù)側(cè)方大轉(zhuǎn)子和髂前上棘沿身體長(zhǎng)軸的延長(zhǎng)線(xiàn)確定常規(guī)的前方、前外側(cè)及前外側(cè)輔助入路（圖1a,1b）。

圖1 患者，女，41 歲，右髖臼盂唇損傷。1a: 術(shù)前X 線(xiàn)透視確定股骨頭、頸、大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子的位置；1b: 體表標(biāo)記出股骨頭、頸、大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子的位置并確定3 個(gè)入路的位置；1c: 前外側(cè)入口置入關(guān)節(jié)鏡，前側(cè)入口置入器械；1d: 髖關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下顯露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊；1e: 髖關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下切開(kāi)前方關(guān)節(jié)囊，顯露外周間室；1f: 術(shù)中探查見(jiàn)髖臼盂唇撕裂；1g: 打磨髖臼骨贅、新鮮化撕裂的盂唇；1h: 打入錨釘修復(fù)盂唇。Figure 1.A 41-year-old female suffered from right acetabular labrum injury.1a:Preoperative fluoroscopy was coducted to locate femoral head,neck,greater trochanter and lesser trochanter.1b: The body surface marks were made on the position of the femoral head,neck,greater trochanter and lesser trochanter,to determines the position of the three portals.1c:Arthroscope was inserted through the anterolateral portal,while instruments were placed through the anterior portal.1d:Anterior capsule was exposed under arthroscope.1e:After capsulotomy,the peripheral compartment was revealed.1f:Intraoperative exploration revealed laceration of acetabular labrum.1g:The osteophytes on the acetabulum was removed,and the torn labrum was freshen.1h:Anchors were placed to repair the labrum.

常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，切開(kāi)前方和前外側(cè)入路皮膚約0.5 cm，直血管鉗分離皮下組織、筋膜層。從前外側(cè)入路插入鈍頭關(guān)節(jié)鏡鞘套內(nèi)芯，參考體表標(biāo)志指向股骨頭中心?？筛杏X(jué)觸及一堅(jiān)韌組織，將鞘套內(nèi)芯左右分離組織后拔出，將關(guān)節(jié)鏡從前外側(cè)入路置入，看見(jiàn)關(guān)節(jié)鏡鏡頭位于髖關(guān)節(jié)囊前方。在關(guān)節(jié)囊切開(kāi)前，鏡下沒(méi)有明顯的解剖標(biāo)志，根據(jù)體表標(biāo)志可以粗略估計(jì)操作器械的位置及深度，提高安全性（圖1c）。從前方入路插入等離子刀頭，小心分離前方關(guān)節(jié)囊外組織。注意辨識(shí)髂前下棘及附著其上的股直肌返折頭。股動(dòng)脈、股靜脈、股神經(jīng)位于髂前下棘的內(nèi)側(cè)、淺面，因此操作都在髂前下棘的外側(cè)及深面，不能越過(guò)髂前下棘，顯露髖關(guān)節(jié)囊前方及前外側(cè)（圖1d）。

在關(guān)節(jié)囊前方先探查股骨頸上、下緣，“Y”形切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊前側(cè)、外側(cè)。從股骨頸位置開(kāi)始切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，且在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下切開(kāi)，避免傳統(tǒng)手術(shù)盲穿進(jìn)入關(guān)節(jié)囊引起的軟骨損傷、盂唇損傷。由外向內(nèi)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后顯露股骨頸、頭（圖1e），將關(guān)節(jié)鏡插入關(guān)節(jié)內(nèi)，觀察外側(cè)間室；牽引患側(cè)下肢，顯露并探查中央間室（圖1f）。手術(shù)中常見(jiàn)髖關(guān)節(jié)前外側(cè)盂唇損傷，可在前方和前外側(cè)入路連線(xiàn)中點(diǎn)垂直線(xiàn)遠(yuǎn)端做一輔助切口，使得3 個(gè)切口連線(xiàn)呈等邊三角形，這個(gè)切口用于置入錨釘及縫合鉤過(guò)線(xiàn)（圖1c），給予清創(chuàng)及錨釘固定縫合盂唇（圖1g,1h）。關(guān)節(jié)鏡退至關(guān)節(jié)外，自前方入路插入縫合鉤，間斷縫合關(guān)節(jié)囊?？p合關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理

患者術(shù)后即開(kāi)始髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，包括屈曲、外旋和內(nèi)旋。注意股四頭肌的等長(zhǎng)收縮及踝泵功能鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第1 d 開(kāi)始口服吲哚美辛預(yù)防異位骨化，口服3 周。術(shù)后6 周可以開(kāi)始部分負(fù)重，并開(kāi)始髖關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α垮憻?。術(shù)后8 周可以脫拐完全負(fù)重，術(shù)后12 周可以恢復(fù)慢跑等活動(dòng)。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2015 年1 月—2021 年1 月30 例髖臼盂唇損傷患者，均行由外向內(nèi)入路髖關(guān)節(jié)鏡下盂唇修復(fù)術(shù)，其中男14 例，女16 例；年齡25～55 歲，平均（34.1±4.7）歲；左側(cè)12 例，右側(cè)18 例。患者主要癥狀為髖部、腹股溝區(qū)反復(fù)疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，部分患者有髖關(guān)節(jié)交鎖表現(xiàn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［（2023）福醫(yī)附二院倫理審字（32）號(hào)］，所有患者均知情同意并簽署手術(shù)同意書(shū)。

2.2 初步結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中均未出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷、股神經(jīng)損傷、股動(dòng)靜脈損傷、股骨頸骨折、盂唇醫(yī)源性損傷、軟骨損傷等并發(fā)癥，均無(wú)下肢深靜脈血栓形成、壓瘡等早期并發(fā)癥發(fā)生。1 例患者出現(xiàn)切口脂肪液化，經(jīng)換藥后愈合，其余患者切口均I 期愈合。隨訪(fǎng)24～96 個(gè)月，患者術(shù)后髖部疼痛及髖關(guān)節(jié)功能均明顯改善，VAS 疼痛評(píng)分由術(shù)前的（6.7±1.2）分顯著減少至末次隨訪(fǎng)時(shí)的（2.1±0.7）分（P＜0.001）Harris 評(píng)分由術(shù)前的（52.8±6.4）分顯著增加至末次隨訪(fǎng)時(shí)的（86.9±4.7）分（P＜0.001）。至末次隨訪(fǎng)為時(shí)，無(wú)患者需要翻修或者二次手術(shù)。

3 討 論

髖臼盂唇損傷是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)的疾病之一，是引起髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限的常見(jiàn)原因［8］。髖臼盂唇損傷的保守治療主要是口服解熱鎮(zhèn)痛藥、減少活動(dòng)、康復(fù)訓(xùn)練等，但只能緩解癥狀，并不能促進(jìn)盂唇修復(fù)，若患者增加活動(dòng)后，仍可能再?gòu)?fù)發(fā)，因此大部分需要手術(shù)治療。手術(shù)治療可采用開(kāi)放手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，但開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。有學(xué)者評(píng)估了髖關(guān)節(jié)鏡下治療盂唇損傷的患者的療效，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有更好的滿(mǎn)意度［9］。也有學(xué)者對(duì)比了髖關(guān)節(jié)鏡下盂唇修復(fù)和盂唇清理的治療效果，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后2年和3.5 年，盂唇修復(fù)組髖關(guān)節(jié)功能好于清理組，縫合修復(fù)組Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比單純清理組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［10，11］。因此，盂唇縫合修復(fù)術(shù)是目前盂唇損傷的首選手術(shù)方式，被認(rèn)為是治療盂唇損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［12，13］。

目前臨床上髖關(guān)節(jié)技術(shù)主要采用中央室至周?chē)?，即在X 線(xiàn)透視輔助下穿刺進(jìn)入中央間室，再切開(kāi)前方關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入外周間室，在操作過(guò)程中需持續(xù)牽引，牽引的力度大、時(shí)間長(zhǎng)，容易引起壓瘡、神經(jīng)牽拉損傷等并發(fā)癥，如果操作不熟練，透視次數(shù)多，射線(xiàn)輻射污染大，增加手術(shù)區(qū)域的感染概率［14］，且反復(fù)穿刺，易造成醫(yī)源性的軟骨、髖臼盂唇損傷。該術(shù)式手術(shù)難度大、學(xué)習(xí)曲線(xiàn)比較長(zhǎng)。肇剛等［15］報(bào)道了采用無(wú)透視無(wú)牽引“由外向內(nèi)”技術(shù)，改良了手術(shù)入路，更符合操作習(xí)慣，且無(wú)需穿刺針、導(dǎo)絲、關(guān)節(jié)刀等特殊器械，建立入路更容易，牽引時(shí)間短，減少了牽引導(dǎo)致的并發(fā)癥。鐘名金等［16］采用由周?chē)抑林醒胧业募夹g(shù)治療24 例股骨髖臼撞擊征合并盂唇損傷患者，并與24 例采用中央室至周?chē)壹夹g(shù)比較，術(shù)后療效無(wú)顯著差異，但是由周?chē)抑林醒胧医M術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

本研究采用由周?chē)抑林醒胧殷y關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，符合自外向內(nèi)的操作習(xí)慣，“Y”形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)比傳統(tǒng)入路更廣泛，顯露更清楚，有利于手術(shù)操作。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后，髖關(guān)節(jié)的負(fù)壓吸引解除，要顯露中央間室時(shí)，牽引需要的力量就減小，且不需持續(xù)牽引，顯露中央間室時(shí)才牽引，牽引時(shí)間短，Sampson等［17］建議髖關(guān)節(jié)牽引時(shí)間不超過(guò)2 h，牽引量＜22.7 kg，本方法牽引的時(shí)間和力量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，30例患者均無(wú)出現(xiàn)壓瘡、神經(jīng)牽拉傷等并發(fā)癥。本方法在關(guān)節(jié)囊前方先探查股骨頸上、下緣，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊是從股骨頸位置開(kāi)始，且在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下切開(kāi)，避免傳統(tǒng)手術(shù)盲穿進(jìn)入關(guān)節(jié)囊引起的軟骨損傷、盂唇損傷。本研究中均未出現(xiàn)軟骨、盂唇醫(yī)源性損傷。本方法僅在術(shù)前需要用X 線(xiàn)透視輔助下在髖部做好髂前上棘、股骨頭、股骨頸、大小轉(zhuǎn)子的體表標(biāo)志，其他時(shí)間均無(wú)需再透視，透視次數(shù)少，減少射線(xiàn)對(duì)醫(yī)師及患者的輻射。

術(shù)中關(guān)節(jié)囊是否需要縫合目前還存在爭(zhēng)議。有的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該縫合關(guān)節(jié)囊，可以增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有報(bào)道修復(fù)關(guān)節(jié)囊與未修復(fù)患者相比，經(jīng)過(guò)5 年的隨訪(fǎng)，關(guān)節(jié)囊修復(fù)組的患者改良Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分更高，后期行髖關(guān)節(jié)置換的風(fēng)險(xiǎn)更低［18］。楊偉銘等［19］研究發(fā)現(xiàn)，切開(kāi)髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊時(shí)容易損傷髂股韌帶，而髂股韌帶在限制髖關(guān)節(jié)過(guò)伸、外旋以及防止股骨頭向前方移位起著重要的作用，因此損傷后會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)，故前方關(guān)節(jié)囊需要縫合。曹旭等［20］也認(rèn)為髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)中縫合關(guān)節(jié)囊有助于髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，能獲得更好的臨床療效。本研究中的患者術(shù)中均有行關(guān)節(jié)囊縫合。

綜上所述，由外向內(nèi)入路行髖關(guān)節(jié)鏡治療髖臼盂唇損傷可以取得良好的臨床療效，縮短手術(shù)時(shí)間，減少射線(xiàn)污染，減少并發(fā)癥。