自控靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)的影響*

黨 杰,馬海浪

1.陜西省榆林市第二醫(yī)院胸外科,陜西榆林 719000,2.陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院北方醫(yī)院胸心外科,陜西榆林 719000

胸腔鏡手術(shù)相比開胸手術(shù)創(chuàng)傷較小,患者術(shù)后恢復(fù)較快,但術(shù)后劇烈疼痛仍舊無法避免,其主要原因?yàn)槔唛g神經(jīng)及肌肉損傷、炎癥因子釋放等[1]。疼痛作為疾病和手術(shù)的并發(fā)癥,能夠?qū)е聶C(jī)體出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,內(nèi)環(huán)境失衡會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生,不利于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)是將局部麻醉藥物注射到胸椎旁間隙的鎮(zhèn)痛方法,能夠阻滯同側(cè)軀體神經(jīng)及交感神經(jīng),在所需阻滯平面的較高或較低水平進(jìn)行TPVB能夠獲得單側(cè)條帶狀節(jié)段性阻滯,而且不會(huì)導(dǎo)致明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變,在肺部手術(shù)中有良好的鎮(zhèn)痛效果[3]。超聲引導(dǎo)下單次TPVB具有解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可視化、操作時(shí)間及起效時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),已被廣泛應(yīng)用于臨床[4]。本研究分析行三孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者應(yīng)用自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)聯(lián)合單次TPVB的多模式鎮(zhèn)痛方案對鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2020年12月榆林市第二醫(yī)院收治的86例行三孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者作為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組方法分為觀察組44例和對照組42例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)行三孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù),且無手術(shù)禁忌證;(2)年齡18～79歲;(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并重要臟器功能障礙、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、精神疾病;(2)術(shù)前有慢性疼痛病史;(3)手術(shù)涉及雙側(cè);(4)穿刺點(diǎn)感染;(5)局部麻醉藥物過敏;(6)長期服用鎮(zhèn)痛藥物。觀察組男24例,女20例;年齡32～69歲,平均(54.63±8.28)歲;手術(shù)時(shí)間113～180 min,平均(142.64±28.80)min;ASA分級:Ⅰ級19例,Ⅱ級25例。對照組男23例,女19例;年齡33～68歲,平均(53.74±8.03)歲;手術(shù)時(shí)間109～188 min,平均(143.97±26.69)min;ASA分級:Ⅰ級16例,Ⅱ級26例。兩組性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、ASA分級等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)榆林市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法 所有患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測生命體征。兩組均采用雙腔支氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。誘導(dǎo)用藥:靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、1%丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg;維持用藥:靜脈泵注瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min),丙泊酚0.05～0.15 mg/(kg·min),間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨維持肌肉松弛。術(shù)畢患者清醒后拔管,送麻醉恢復(fù)室。所有患者術(shù)畢予以PCIA,配藥方案:舒芬太尼200 μg+雷莫司瓊0.6 mg+生理鹽水稀釋至200 mL。持續(xù)劑量2.0 mL/h,追加劑量每次0.5 mL,鎖定時(shí)間20 min。觀察組在麻醉誘導(dǎo)前超聲引導(dǎo)下實(shí)施TPVB?；颊呷〗?cè)臥位,超聲探頭放置于背部正中線旁2～3 cm,與脊柱平行,掃描T4棘突,將探頭外移可見T5或T6橫突,以橫突及胸膜為標(biāo)志,可見隨呼吸移動(dòng)的強(qiáng)回聲胸膜亮線,于胸膜上緣可見橫突,狀若扁平突起,其下外側(cè)的楔形低回聲間隙即為椎旁間隙。平面內(nèi)進(jìn)針至椎旁間隙,針尖到達(dá)胸膜上方停止,回抽無血或氣體后注入0.33%羅哌卡因20 mL,可觀察到胸膜隨著局部麻醉藥物注入而下移。操作完成后5、10、15 min采用針刺法檢測阻滯平面。

1.3觀察指標(biāo) (1)采用視覺模擬評分法(VAS)[5]評估兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度,0分代表無痛,10分代表無法忍受的劇痛,患者根據(jù)自身疼痛程度進(jìn)行選擇,分?jǐn)?shù)越高,表示疼痛程度越嚴(yán)重。(2)采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)[6]評估兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜情況,1分為焦慮、躁動(dòng)不安;2分為鎮(zhèn)靜可合作,有定向力;3分為嗜睡,可聽從指令;4分為可喚醒的睡眠狀態(tài);5分為睡眠狀態(tài),反應(yīng)遲鈍;6分為無法喚醒的深睡狀態(tài)。(3)觀察兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。(4)在神經(jīng)阻滯操作前(T1)、手術(shù)開始后30 min(T2)、氣管拔管后30 min(T3)、術(shù)后24 h(T4)時(shí)各抽取兩組患者外周靜脈血2 mL,采用放射免疫法檢測皮質(zhì)醇(Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較 觀察組患者術(shù)后1、12、24、48 h VAS評分均明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較 分)

2.2兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜情況比較 兩組患者術(shù)后1、12、24、48 h Ramsay評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評分比較 分)

2.3兩組患者Cor、ACTH水平比較 兩組患者T1時(shí)Cor、ACTH水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者T2、T3、T4時(shí)Cor、ACTH水平均明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者Cor、ACTH水平比較

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.025,P=0.875)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

隨著胸腔鏡技術(shù)的深入研究,越來越多的胸腔鏡術(shù)式被應(yīng)用于臨床,三孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)能夠有效治療肺部疾病,并且相比開胸手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷更小,可改善患者術(shù)后疼痛及醫(yī)源性創(chuàng)傷大的問題[7-9]。但術(shù)后疼痛仍舊無法避免,可影響患者呼吸功能,導(dǎo)致咳嗽、咳痰費(fèi)力,易引起二氧化氮潴留、肺部感染等,嚴(yán)重者甚至影響肺功能恢復(fù)。因此,探討安全、有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案對行三孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患者具有重要意義。

胸腔鏡術(shù)后可使用藥物鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛,其中藥物鎮(zhèn)痛可選擇阿片類藥物,但其具有中樞性鎮(zhèn)痛作用,為達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果,常需大劑量使用,但有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng),影響患者術(shù)后正?；謴?fù)[10]。隨著鎮(zhèn)痛理念的發(fā)展及技術(shù)進(jìn)步,術(shù)后鎮(zhèn)痛可通過多種鎮(zhèn)痛藥物、多種鎮(zhèn)痛機(jī)制聯(lián)合的方式實(shí)現(xiàn),可從多途徑阻斷疼痛,彌補(bǔ)單一鎮(zhèn)痛方案的不足,達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果[11]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度均明顯低于對照組,提示加用單次TPVB具有良好的鎮(zhèn)痛效果。神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛模式被經(jīng)常應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,主要包括胸段硬膜外阻滯劑TPVB,硬膜外阻滯對呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的影響較大,并且穿刺難度也較大[12]。TPVB對脊神經(jīng)根和肋間神經(jīng)阻滯具有良好的應(yīng)用效果,椎旁間隙阻滯能夠緩解胸腔及胸腔內(nèi)臟器帶來的疼痛[13]。同時(shí),TPVB對呼吸及循環(huán)的影響較小,只對單側(cè)脊神經(jīng)產(chǎn)生阻滯效果,具有明確的鎮(zhèn)痛作用。以往盲探操作下進(jìn)行TPVB,其定位困難,阻滯效果易受影響,失敗率高,但隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,TPVB的成功率明顯提升,缺陷得到明顯改善。疼痛會(huì)對患者心理狀態(tài)產(chǎn)生影響,當(dāng)術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí),患者通常會(huì)出現(xiàn)焦躁不安或情緒低落的情況,并且隨著疼痛程度加重而加重。觀察組患者術(shù)后1、12、24、48 h VAS評分均明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),分析原因可能是因?yàn)橛^察組患者具有更好的鎮(zhèn)痛效果,因此,對心理狀態(tài)及情緒的不良影響較小。

手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)會(huì)促使交感神經(jīng)興奮,Cor等反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的因子被大量釋放,機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)[14]。有研究顯示,應(yīng)激反應(yīng)與疼痛刺激可加速C反應(yīng)蛋白等炎癥因子釋放,導(dǎo)致炎癥反應(yīng)綜合征,不利于患者術(shù)后恢復(fù)。相比手術(shù)產(chǎn)生的刺激,麻醉侵襲導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)較弱,但減輕手術(shù)刺激很難做到,因此,采用合適的麻醉藥物及麻醉方式對于減輕患者應(yīng)激反應(yīng)具有重要作用。本研究結(jié)果顯示,兩組患者T1時(shí)Cor、ACTH水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者T2、T3、T4時(shí)Cor、ACTH水平均明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示PCIA及單次TPVB能夠明顯抑制三孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評分及不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜程度及不良反應(yīng)發(fā)生情況無明顯差異,分析認(rèn)為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)與疼痛刺激可促進(jìn)炎癥因子釋放,甚者引起炎癥反應(yīng)綜合征,影響患者預(yù)后。因此,降低患者的應(yīng)激反應(yīng)及疼痛反應(yīng)對于降低術(shù)后并發(fā)癥、改善預(yù)后具有重要意義。采用PCIA聯(lián)合TPVB對腹腔鏡肝癌根治術(shù)后患者鎮(zhèn)痛安全、有效,不良反應(yīng)小,與陳燕等[15]的研究結(jié)果一致。

綜上所述,PCIA聯(lián)合單次TPVB能夠降低行三孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者的術(shù)后疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng)程度。