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    老年結(jié)直腸癌術(shù)后胃腸功能障礙的影響因素及預(yù)測模型

    2023-10-24 13:18:30石麗夏茂玲嚴(yán)茜肖莉程光林董馨瑤
    局解手術(shù)學(xué)雜志 2023年10期
    關(guān)鍵詞:胃腸功能腸梗阻胃腸道

    石麗,夏茂玲,嚴(yán)茜,肖莉,程光林,董馨瑤

    (四川大學(xué)華西醫(yī)院廣安醫(yī)院肛腸科,四川 廣安 638000)

    結(jié)直腸癌早期表現(xiàn)以排便習(xí)慣及大便性質(zhì)改變?yōu)橹?,如血便及腹痛等,隨著病情進(jìn)展可引起腸梗阻,導(dǎo)致嘔吐、營養(yǎng)不良等,危及患者生命。手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要手段,有研究顯示,結(jié)直腸癌手術(shù)后患者易出現(xiàn)胃腸功能障礙,引起腹痛、腸道蠕動功能下降等,易導(dǎo)致胃腸功能障礙,對患者的預(yù)后產(chǎn)生較大不良影響[1],故明確其影響因素,建立預(yù)測模型對于改善患者預(yù)后有較大臨床價值。目前關(guān)于外科手術(shù)后胃腸功能障礙的相關(guān)研究較多[2-3],但針對老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能障礙預(yù)測模型的構(gòu)建尚缺乏足量文獻(xiàn)進(jìn)行證實,本研究就此展開探討,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    回顧性分析2020年2月至2022年2月我院收治的200例老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者的臨床資料,納入標(biāo)準(zhǔn):①在我院成功實施結(jié)直腸癌根治術(shù)治療;②年齡在60歲以上;③臨床資料完整;④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ~Ⅲ級[4]。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾??;②長期使用鎮(zhèn)靜藥物;③合并其他器質(zhì)性病變;④無法保肛。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(20Z0156)。

    1.2 方法

    收集患者臨床資料,包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、BMI、合并疾病情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉方式、腫瘤T分期、腫瘤N分期、同步放化療情況、術(shù)前CA19-9水平、術(shù)前營養(yǎng)評分、術(shù)前貧血、術(shù)前白蛋白水平、手術(shù)方式、術(shù)前不完全腸梗阻情況等。所有資料均來源于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、實驗室信息管理系統(tǒng)及醫(yī)學(xué)影像信息管理系統(tǒng)。

    1.3 胃腸功能障礙判定標(biāo)準(zhǔn)

    參考美國快速康復(fù)和圍術(shù)期質(zhì)量協(xié)會創(chuàng)建的術(shù)后胃腸功能I-FEED評估法[5],每位患者在術(shù)后24 h進(jìn)行評估,胃腸功能障礙(postoperative gastrointestinal dysfunction,POGD)標(biāo)準(zhǔn):①I-FEED評分>6分;②腹脹;③嘔吐;④惡心;⑤腹痛;⑥腸鳴音消失;⑦肛門排氣延遲;⑧排便延遲。上述8項中出現(xiàn)1項即可判定為POGD,納入障礙組,其余患者納入非障礙組。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用Student-t檢驗。分類變量以率(%)表示,采用χ2檢驗。二元Logistic回歸分析老年結(jié)直腸癌術(shù)后胃腸功能障礙的危險因素,基于危險因素構(gòu)建老年結(jié)直腸癌術(shù)后胃腸功能障礙的預(yù)測模型。使用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線和H-L檢驗預(yù)測模型的區(qū)分度和校準(zhǔn)度。雙側(cè)檢驗水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 老年結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生胃腸功能障礙的單因素分析

    本研究200例患者中,共75例術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能障礙,發(fā)生率為32.50%。單因素分析結(jié)果顯示,年齡、心血管疾病、吸煙史、術(shù)前貧血、術(shù)前CA19-9水平、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前不完全腸梗阻、術(shù)前營養(yǎng)評分、術(shù)前白蛋白水平與老年結(jié)腸癌術(shù)后胃腸功能障礙相關(guān),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生胃腸功能障礙的單因素分析

    2.2 Logistic回歸分析

    以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)為自變量,以是否發(fā)生胃腸功能障礙為因變量,構(gòu)建Logistic回歸模型,逐步后退法進(jìn)行自變量的選擇和剔除,設(shè)定α剔除=0.10,α入選=0.05,賦值見表2。結(jié)果顯示,年齡大、吸煙史、心血管疾病、術(shù)前貧血、術(shù)前CA19-9水平高、手術(shù)時間長及術(shù)前不完全腸梗阻是老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生胃腸功能障礙的危險因素(P<0.05),術(shù)前營養(yǎng)評分是保護(hù)因素(P<0.05),見表3。

    表2 變量賦值

    表3 老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能障礙的Logistic回歸方程

    2.3 預(yù)測模型建立和驗證

    建立預(yù)測模型為Logit(P)=6.631+0.815×(年齡)+0.772×(吸煙史)+0.842×(心血管疾?。?0.642×(術(shù)前貧血)+0.582×(術(shù)前CA19-9水平)+0.632×(手術(shù)時間)+1.263×(術(shù)前不完全腸梗阻)-0.439×(術(shù)前營養(yǎng)評分),擬合優(yōu)度NagelkerkeR2為0.513。ROC曲線分析顯示上述預(yù)測模型預(yù)測老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能障礙的曲線下面積為0.815,95%CI:0.737~0.894,P<0.05,靈敏度、特異性分別為81.33%(61/75)、85.60%(107/125),見圖1,提示模型具有較好區(qū)分度。H-L檢驗P=0.094,說明預(yù)測模型預(yù)測結(jié)果與實際結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    圖1 預(yù)測模型的ROC曲線

    3 討論

    胃腸功能障礙是外科手術(shù)后常見并發(fā)癥之一,可引起腸道蠕動功能下降、腹痛等,影響患者預(yù)后。老年結(jié)直腸癌患者機(jī)體功能較差,并發(fā)術(shù)后胃腸功能障礙則更加嚴(yán)重,故需明確其影響因素,為臨床預(yù)測及預(yù)防提供依據(jù)。

    有研究顯示,術(shù)后胃腸功能障礙的發(fā)生原因較為復(fù)雜,與手術(shù)操作、患者營養(yǎng)狀況、術(shù)前腸道情況、心血管疾病等有關(guān),且胃腸功能障礙被認(rèn)為是多因素、多環(huán)節(jié)共同作用的結(jié)果[6]。本研究結(jié)果顯示,年齡大、吸煙史、心血管疾病、術(shù)前貧血、術(shù)前CA19-9水平高、手術(shù)時間長及術(shù)前不完全腸梗阻是老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生胃腸功能障礙的危險因素,術(shù)前營養(yǎng)評分是保護(hù)因素。有研究認(rèn)為,胃腸道體液系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)在胃腸運(yùn)動功能的調(diào)控中發(fā)揮主要作用,胃腸道運(yùn)動通常以消化間期移行性運(yùn)動復(fù)合波的形式出現(xiàn),在正常腹部手術(shù)或麻醉后,消化間期移行性運(yùn)動復(fù)合波受到抑制,術(shù)后逐漸恢復(fù),若上述過程異常則可導(dǎo)致胃腸功能障礙[7]。對于老年結(jié)直腸癌患者而言,因就診時機(jī)的延誤,導(dǎo)致術(shù)前不完全腸梗阻情況較為多見,此時患者機(jī)體狀況較差,因腫瘤占據(jù)腸腔,導(dǎo)致腫瘤上方腸管擴(kuò)張,腔內(nèi)壓力升高,壓迫腸壁,導(dǎo)致靜脈血管及淋巴管淤堵,局部充血水腫,影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[8]。有研究顯示,術(shù)前腸梗阻患者常存在水電解質(zhì)代謝紊亂,若梗阻部位為手術(shù)區(qū)域,則術(shù)后可導(dǎo)致該區(qū)域大量炎癥因子聚集,術(shù)后梗阻風(fēng)險升高[9]。年齡被認(rèn)為是胃腸功能障礙發(fā)生的重要因素之一,高齡是影響重癥監(jiān)護(hù)室患者胃腸功能恢復(fù)的危險因素,與老年患者機(jī)體衰弱有關(guān)[10]。故針對年齡較大者應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)醫(yī)療處置,以促進(jìn)其胃腸功能的快速恢復(fù)。有研究顯示,煙草成分能夠破壞胃黏膜完整性,影響胃腸道激素的分泌,進(jìn)而增加胃腸道疾病風(fēng)險,長期吸煙者罹患胃腸道疾病的風(fēng)險更高,減少吸煙量可顯著降低胃腸道疾病風(fēng)險[11-12]。心血管疾病能夠影響機(jī)體整體血運(yùn)狀況,在心力衰竭患者中,胃腸道血液供應(yīng)量下降,因缺血引起腸道蠕動功能下降,進(jìn)而影響腸道功能[13]。有研究顯示,胃腸道對血流動力學(xué)指標(biāo)改變敏感度較高,當(dāng)心功能受損或血管功能改變影響腸道血供時,胃腸道功能會受到較大影響[14]。結(jié)直腸癌因早期癥狀不典型,導(dǎo)致部分患者未重視,加之老年患者健康意識水平較低,部分患者長時間存在便血情況,易引起貧血;此外,因惡性腫瘤為消耗性疾病,易導(dǎo)致癌性營養(yǎng)不良,顯著增加了患者并發(fā)癥發(fā)生率。對于老年結(jié)直腸癌患者而言,貧血及營養(yǎng)不良可影響腸道能量供應(yīng),導(dǎo)致腸道蠕動功能減弱,對術(shù)后胃腸功能產(chǎn)生不良影響。CA19-9是常測的腫瘤指標(biāo),本研究發(fā)現(xiàn)其水平與老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能障礙有關(guān),與楊華等[15]報道的結(jié)果類似,分析后認(rèn)為CA19-9作為診斷消化道腫瘤的常用指標(biāo),其水平越高,患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險越高,同時其與患者胃腸道功能呈負(fù)相關(guān),高水平的CA19-9通常提示患者病情較重,對胃腸道功能的影響更大,故術(shù)前CA19-9水平能預(yù)測患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況。本研究結(jié)果顯示,手術(shù)時間是老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生胃腸功能障礙的預(yù)測因素,分析認(rèn)為,隨著腹腔鏡手術(shù)的普及,多數(shù)結(jié)直腸癌患者均采用腹腔鏡治療,術(shù)中二氧化碳?xì)飧沟慕⑹箽怏w可通過組織及腹膜進(jìn)入機(jī)體,增加了腹腔粘連的風(fēng)險,故縮短手術(shù)時間可減輕上述影響[16]。

    本研究根據(jù)上述危險因素及保護(hù)因素構(gòu)建老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生胃腸功能障礙的風(fēng)險預(yù)測模型,構(gòu)建ROC曲線分析模型的預(yù)測效能,結(jié)果顯示曲線下面積為0.815,提示模型預(yù)測能力較好。

    綜上所述,術(shù)前不完全腸梗阻、心血管疾病、年齡大、吸煙史、術(shù)前貧血、手術(shù)時間長、術(shù)前CA19-9水平高是老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生胃腸功能障礙的危險因素,術(shù)前營養(yǎng)評分是保護(hù)因素,臨床應(yīng)對存在危險因素的患者進(jìn)行針對性干預(yù),進(jìn)而增加患者手術(shù)獲益。

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