惹禍的智齒，該留還是該拔

■文/許龍 上海市金山區(qū)牙病防治所所長(zhǎng)

智齒就像家中的“小兒子”，出生最晚，也最讓人操心。這顆牙是牙列中最后面的牙齒，有時(shí)會(huì)長(zhǎng)不出來，有時(shí)雖然萌出卻歪歪扭扭的。智齒還容易出現(xiàn)各種疼痛，比如嚴(yán)重齲壞導(dǎo)致的牙髓炎，未充分萌出導(dǎo)致的智齒冠周炎。

此時(shí)，我們不得不面臨“生死”抉擇，拔掉智齒或勉強(qiáng)保留。那么，這顆容易惹禍的牙齒，究竟該何去何從呢？

智齒是指人類口腔內(nèi)牙槽骨上最里面的第三顆磨牙，從正中的門牙往里數(shù)剛好是第八顆牙齒。由于它萌出時(shí)間很晚，一般在16～25歲間萌出，此時(shí)人的生理、心理發(fā)育都接近成熟，有“智慧到來”的象征，因此被俗稱為“智齒”。因生長(zhǎng)位置和角度問題，智齒在口腔清理過程中很難保持清潔，也因此產(chǎn)生了許多麻煩。

智齒的尷尬源于進(jìn)化

智齒為何更容易招惹牙病，這跟它尷尬的位置有關(guān)。第三恒磨牙的智齒在萌出的時(shí)候，其他牙齒都已經(jīng)排列好位置，留給它的空間往往不足，很容易出現(xiàn)阻生。

但在人類的歷史上，智齒還是發(fā)揮過相當(dāng)重要的作用的。人類的始祖?zhèn)冃枰捉阔F筋、草籽，從中汲取養(yǎng)分，因此需要更強(qiáng)大的咀嚼力。第三恒磨牙就能滿足這種需要。但隨著食物及食物加工方式的演進(jìn)，人類所需的咀嚼力也發(fā)生著改變，進(jìn)而影響頜骨的發(fā)育。

但頜骨退化速度與牙量不一致，導(dǎo)致頜骨骨量相對(duì)小于牙量(牙弓的長(zhǎng)度短于所有牙的近遠(yuǎn)中徑之和)，頜骨缺乏足夠的空間容納全部恒牙，特別是第三恒磨牙。從這個(gè)角度來說，智齒的阻生恰恰能證明生物是在不斷演化中的，但對(duì)智齒和人類本身而言，這并不是一個(gè)好現(xiàn)象。隨著時(shí)間的推進(jìn)，能夠正常萌出的智齒越來越少，一些人的智齒開始不再萌出，或出現(xiàn)缺失。

那些已經(jīng)萌出或正在萌出的智齒的境況就變得非常尷尬。首先這顆牙齒的位置非?？坷?，這就意味著智齒的清潔變得非常困難。我們知道刷牙有一個(gè)準(zhǔn)則是，牙齒的每個(gè)面都要刷到。但對(duì)于智齒來說，它靠近咽喉部的遠(yuǎn)中面就很難觸及。受到顳下頜關(guān)節(jié)的限制，我們張口的幅度有限，即使努力長(zhǎng)大嘴巴，留給牙刷清潔智齒遠(yuǎn)中面的空間依然不足。智齒這個(gè)位置難以清潔，還容易藏污納垢。換而言之就是，智齒上殘留牙菌斑的概率很大，出現(xiàn)齲壞的風(fēng)險(xiǎn)很高。嚴(yán)重齲壞還會(huì)導(dǎo)致牙髓炎，出現(xiàn)劇烈的疼痛。

智齒還會(huì)導(dǎo)致智齒冠周炎

其次，由于牙弓長(zhǎng)度、萌出空間有限，智齒經(jīng)常出現(xiàn)阻生。一些阻生智齒會(huì)與牙齦形成盲袋，容易藏匿食物和細(xì)菌，進(jìn)而刺激牙齦組織，導(dǎo)致炎癥，即智齒冠周炎。與牙髓炎不同，智齒冠周炎是牙齦的炎癥，疼痛的感覺與前者又有所不同。

在急性炎癥初期，人們僅感輕微脹痛不適，咀嚼、吞咽、開口活動(dòng)時(shí)疼痛加重。如病情繼續(xù)發(fā)展，局部會(huì)出現(xiàn)一陣陣的跳痛，甚至?xí)鹨贿吤娌康奶弁?。?dāng)炎癥侵害到咀嚼肌肉時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致不同程度張口受限。

智齒牙冠周圍組織發(fā)炎時(shí)，輕輕按壓腫脹的牙齦會(huì)有膿液溢出。嚴(yán)重時(shí)，還會(huì)導(dǎo)致全身出現(xiàn)不同程度的畏寒、發(fā)熱、頭痛、便秘等癥狀。所以，智齒萌出時(shí)發(fā)燒，并不意味著牙齒會(huì)加速萌出，只是發(fā)炎導(dǎo)致的并發(fā)癥而已。

慢性智齒冠周炎平時(shí)無明顯癥狀，僅有輕微壓痛和不適。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，常會(huì)導(dǎo)致急性發(fā)作。急性冠周炎進(jìn)一步加重，可引起鄰近組織器官或筋膜間隙的感染。這也就是為什么在疲憊時(shí)智齒更容易出現(xiàn)發(fā)炎癥狀。

這些智齒可以考慮拔除

如果智齒出現(xiàn)了疾病問題，是不是可以一拔了之？大部分智齒是可以拔除的。智齒如果發(fā)生牙髓炎，治療上通常會(huì)遭遇許多困境。目前而言，對(duì)于急性牙髓炎導(dǎo)致的疼痛，通常會(huì)采用根管治療的方式。但智齒的位置比較靠后，操作空間較小，治療效果有時(shí)會(huì)打折扣。同時(shí)，屬于磨牙的智齒，根管條件又比較復(fù)雜，存在一定復(fù)發(fā)的可能。因此，智齒出現(xiàn)問題后，拔牙是常用的治療方法。

除此之外，出現(xiàn)以下情況的智齒也通常面臨拔除的下場(chǎng)：

1.反復(fù)引起炎癥的智齒。智齒的危害最常見的就是冠周炎，因?yàn)樵谘篮脱例l之間有一個(gè)盲袋，在遇到身體抵抗力低下或食物殘?jiān)冗M(jìn)入盲袋的時(shí)候就有可能發(fā)作。嚴(yán)重的可能會(huì)造成面部間隙的化膿感染。

2.容易嵌塞食物的智齒。食物嵌塞容易造成前面一顆磨牙的齲壞，并有可能引發(fā)牙周的損害。

3.“方向感差”的智齒。有的智齒并沒有豎直生長(zhǎng)，而是橫向前進(jìn)，導(dǎo)致其直接頂在第二磨牙的牙根上。這種情況下還是盡早拔除為好，如果拖延甚至?xí)⑶懊娴难例X頂壞，屆時(shí)要同時(shí)將兩顆牙拔除，得不償失。

4.頜骨空間不足，引起的鄰牙牙根吸收，造成第二磨牙松動(dòng)。根據(jù)具體情況，也有可能需要將兩顆牙同時(shí)拔除。

5.引發(fā)牙源性囊腫或腫瘤的智齒。阻生在牙槽中的智齒會(huì)刺激上皮細(xì)胞，使它增殖并分泌液體，當(dāng)分泌的液體慢慢增多時(shí)，會(huì)像氣球那樣膨脹起來，逐漸形成頜骨囊腫。頜骨囊腫一開始可能沒有疼痛感，再加上沒有定期檢查牙齒的習(xí)慣，很多人都是拖到腫痛時(shí)才發(fā)現(xiàn)。

6.對(duì)頜沒有牙的智齒。智齒沒有對(duì)頜牙，使智齒伸長(zhǎng)，容易咬到對(duì)頜的牙床，長(zhǎng)期刺激下形成潰瘍或膿腫。

還有因正畸治療需要拔除的智齒，可能為顳下領(lǐng)關(guān)節(jié)紊亂病誘因的智齒，因完全骨阻生而被疑為原因不明的神經(jīng)痛或病灶牙者，正頜手術(shù)需要拔除者，預(yù)防下頜骨骨折時(shí)，都建議早期拔除智齒。

病壞的智齒不是想拔就能拔的

一般而言，人們?cè)谥驱X發(fā)炎時(shí)要求拔牙，醫(yī)生通常會(huì)建議先行消炎，而非立即拔除。因?yàn)榇藭r(shí)拔牙引發(fā)的疼痛更劇烈，更容易出血，且會(huì)有較大的感染風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)治療主要是增強(qiáng)抵抗力，控制感染，并對(duì)盲袋進(jìn)行沖洗治療，促使炎癥消退。急性期過后，再考慮拔牙，以防復(fù)發(fā)。

此外，這些情況下先別急著拔牙。

1.患急性牙髓炎的智齒如果正位萌出，同側(cè)對(duì)頜智齒也正位萌出，并且上下頜智齒具有良好咬合功能的患者，可以考慮先行開髓引流，后進(jìn)行完善的牙髓治療和修復(fù)治療；

2.一些特殊人群，如妊娠期婦女，因?yàn)樘幱谔厥鈺r(shí)期不宜拔牙，當(dāng)患智齒急性牙髓炎時(shí)，可考慮先行開髓引流，緩解疼痛，待妊娠結(jié)束后再行智齒拔除；

3.患有心臟病，高血壓等系統(tǒng)性疾病不能耐受拔牙患者，可考慮先行開髓引流，待疼痛緩解后再行進(jìn)一步治療；

4.當(dāng)?shù)诙パ酪讶笔?，或因病損無法保留時(shí)，如患急性牙髓炎的智齒近中傾斜角度不超過45°，可保留做修復(fù)的基牙，給予先行開髓引流，后行完善的牙髓和修復(fù)治療，以保存智齒，避免游離端缺失。

這些智齒可以選擇保留

正常萌出且有正常咬合關(guān)系的智齒是可以保留的。此外，正確位置萌出達(dá)鄰牙頜平面，經(jīng)切除遠(yuǎn)中覆蓋的齦瓣后，可暴露遠(yuǎn)中冠面，并可與對(duì)頜牙建立正常咬合關(guān)系的智齒，也可以保留。

雖鄰牙齲壞可以治療，但牙骨質(zhì)吸收過多，拔除智齒后可能導(dǎo)致鄰牙嚴(yán)重松動(dòng)，可同時(shí)保留鄰牙和智齒。第二磨牙拔除后，如智齒牙根未完全形成，可自行前移替代第二磨牙，與對(duì)頜牙建立正常咬合，這種情況也可以不拔牙。智齒牙根尖未發(fā)育完成，其他牙齒因病損無法保留時(shí)，可將其拔出后移植于其他牙齒處。

完全埋伏于骨內(nèi)無癥狀的智齒，與鄰牙牙周無相通，可保留觀察。第一磨牙齲壞無法保留，如第三磨牙非頰舌位(最好是前傾位)，拔除第一磨牙后，間隙可能因第二、第三磨牙的自然調(diào)整而消失，配合正崎治療，可獲得更好的牙關(guān)系。

如果智齒的拔除會(huì)造成其周圍神經(jīng)、牙齒或原有修復(fù)體的損傷，則可將其留在原位觀察。

TIPS

孕前該做的事：拔問題智齒

女性一懷孕，體內(nèi)激素大幅改變，牙齒很容易出問題。

孕婦牙齦炎（牙肉腫痛出血）的發(fā)生率會(huì)暴增，2008年，對(duì)上海700名孕婦的檢查發(fā)現(xiàn)，妊娠期牙齦炎發(fā)病率高達(dá)73.6%；牙齦瘤（牙肉上長(zhǎng)出一團(tuán)瘤狀物）的發(fā)病率也會(huì)增加，各種研究報(bào)告出來的數(shù)據(jù)顯示，發(fā)病率在 0.43%~5% 之間。

孕婦智齒冠周炎并發(fā)頜面部間隙感染后常較嚴(yán)重，加上孕婦生理、心理因素的變化，使得治療變得十分棘手。在門診經(jīng)常會(huì)遇到因患有齲齒、牙周炎、智齒冠周炎等各種口腔疾病的孕婦前來咨詢就診。她們往往因?yàn)樵星皩?duì)這些口腔問題的忽視，結(jié)果在孕期這些癥狀就集中強(qiáng)烈暴發(fā)了。

所以建議懷孕前把能預(yù)見的明顯隱患盡可能控制住，還有就是盡早處理有問題的智齒。