• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    中藥飲片處方前置審核工作淺探

    2023-10-22 17:02:20黃慧賢廖小紅華成坤
    光明中醫(yī) 2023年17期
    關(guān)鍵詞:中藥飲片前置藥師

    黃慧賢 廖小紅 華成坤

    2017年7月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)藥師管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》[1],藥學(xué)服務(wù)進(jìn)入新醫(yī)改轉(zhuǎn)型期,藥師面臨亙古未有的全新挑戰(zhàn),由輔助醫(yī)生轉(zhuǎn)變成與醫(yī)生站在同一戰(zhàn)線(xiàn),使得藥學(xué)工作更貼近臨床,也體現(xiàn)藥師專(zhuān)業(yè)技術(shù)的價(jià)值。 處方前置審核這一機(jī)制雖尚未在中國(guó)普遍落實(shí),但藥師已經(jīng)開(kāi)始接受這一挑戰(zhàn)。處方審核是根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[2]、《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》[3]等相關(guān)法律法規(guī)對(duì)處方書(shū)寫(xiě)格式及用藥的綜合點(diǎn)評(píng),規(guī)范處方管理、提高處方質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥、確保用藥安全。

    傳統(tǒng)的審核方式是:在患者持已繳費(fèi)的處方到取藥窗口取藥時(shí),藥師將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題處方交與患者,需要患者來(lái)回往返找醫(yī)生雙方簽名確認(rèn)或修改,如有修改,會(huì)再次進(jìn)入收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)。如果由于各種原,因當(dāng)時(shí)無(wú)法及時(shí)進(jìn)行問(wèn)題處方審核,只能事后點(diǎn)評(píng),這樣無(wú)疑對(duì)患者的安全用藥構(gòu)成潛在威脅,對(duì)藥師工作也構(gòu)成潛在的風(fēng)險(xiǎn),所以處方前置審核是大勢(shì)所趨。

    處方前置審核是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方工作流程進(jìn)行改造,需要借助醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)與處方前置審核系統(tǒng),處方前置審核系統(tǒng)可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)、實(shí)際需求進(jìn)行調(diào)整。首先是由提前設(shè)置好的規(guī)則,由系統(tǒng)進(jìn)行審核,當(dāng)系統(tǒng)審核出來(lái)的問(wèn)題處方,再由審方藥師進(jìn)行人工干預(yù)。

    中醫(yī)中藥是中華民族的文化沉淀,內(nèi)涵豐富。中藥飲片處方前置審核是一項(xiàng)新的制度,要做到中藥飲片處方前置審核無(wú)論是人工還是智能遠(yuǎn)比西藥困難得多。筆者認(rèn)為處方前置審核可以結(jié)合中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)進(jìn)行分析。

    1 處方規(guī)范性審核

    1.1 處方前記-正文-后記內(nèi)容缺項(xiàng)規(guī)范的處方是含前記、正文、后記,每一項(xiàng)都不能缺失,每一項(xiàng)的缺失都會(huì)影響藥師的審核,如缺失前記的性別,性別不同,身體結(jié)構(gòu)有差異,用藥自然有區(qū)別,缺失性別藥師無(wú)法判斷患者是否適用處方上的藥物;缺失后記的醫(yī)師簽名信息,藥師無(wú)法識(shí)別醫(yī)師權(quán)限責(zé)任、無(wú)法判斷醫(yī)師處方是否已開(kāi)具完畢、再者醫(yī)師簽名也可防止他人更改處方;處方是具有法律性的,其信息內(nèi)容既可以讓患者有知情權(quán)與選擇權(quán),還是患者用藥后如有發(fā)生意外需要進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的法律依據(jù)。因此系統(tǒng)要對(duì)未完成處方前記、正文、后記內(nèi)容的不規(guī)范處方進(jìn)行攔截,否則,將可能對(duì)患者、藥師、醫(yī)師都造成不利影響。

    1.2 飲片使用是否符合辨證施治原則醫(yī)生開(kāi)具中藥飲片處方講求中醫(yī)的辨證施治,根據(jù)不同的疾病與證候確定處方的組成,但臨床上有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)同病異治或異病同治[4],為什么會(huì)出現(xiàn)同病異治,那就要追溯到患者的生長(zhǎng)居住環(huán)境,如海濱城市生活的人,靠近海洋,平時(shí)多食魚(yú)類(lèi),易生痰化熱、耗傷血液;北方人生活在寒冷之地,喜食肥膩肉類(lèi),表易藏寒、易生中滿(mǎn),2種體質(zhì)的患者同種疾病下的證候有可能不一樣,也就有不一樣的治療方案,所以會(huì)出現(xiàn)同病異治。又如中醫(yī)會(huì)把感冒分為風(fēng)寒感冒、風(fēng)熱感冒、暑濕感冒和體虛感冒等,風(fēng)寒感冒又分為表實(shí)證、表虛證等,這是中醫(yī)的特點(diǎn)。根據(jù)細(xì)分的證型,如外感風(fēng)寒表實(shí)證選用麻黃湯,通過(guò)麻黃辛溫發(fā)汗、開(kāi)腠理,加上桂枝的解肌、溫通經(jīng)絡(luò),可發(fā)散在表的寒邪,杏仁降氣平喘,炙甘草調(diào)和諸藥,并防出汗太過(guò)而傷及正氣。因此,麻黃湯既可發(fā)汗解表、又能宣肺平喘;如果是風(fēng)熱感冒,也用上麻黃湯,則無(wú)異于火上澆油,既不能取效,還可能發(fā)生毒副反應(yīng),給患者造成傷害。當(dāng)然這只是簡(jiǎn)單的情況,臨床上遇到的會(huì)復(fù)雜得多,所以中醫(yī)辨證是開(kāi)具中藥飲片處方的基礎(chǔ)。處方前記不可缺中醫(yī)診斷,包括病名與證型(病名不明確的可不寫(xiě)病名),處方前置審核系統(tǒng)會(huì)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行識(shí)別處理。

    1.3 新生兒 嬰幼兒處方上的日齡 月齡新生兒、嬰幼兒是3歲以下的小兒,因小兒稚陰稚陽(yáng),異于成人,對(duì)于苦寒、辛熱、攻伐和藥性峻猛的藥物要慎用,如若必需,則應(yīng)少量,中病即止。

    系統(tǒng)可以設(shè)置年齡、月齡、日齡按上述原則進(jìn)行篩選,對(duì)藥性、藥量、品種設(shè)有限制。

    1.4 中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)應(yīng)體現(xiàn)君臣佐使的特點(diǎn)君、臣、佐、使是中藥處方的結(jié)構(gòu),中藥用藥是多維度、多層次的、是講究平衡制約的,其講敘方中各藥的職責(zé)以及它們之間的關(guān)系。

    中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定:中藥飲片處方藥物未按“君、臣、佐、使”的順序排列,視為不合理處方。如何讓系統(tǒng)軟件識(shí)別中藥組方中的君藥?拙見(jiàn)提議,主病主證與中藥處方首位中藥的功效、藥性、藥量是否相應(yīng)而作為判別其是否為君藥的依據(jù)?!端貑?wèn)·至真要大論》記載:“岐伯曰:氣有高下,病有遠(yuǎn)近,證有中外,治有輕重,適其至所為故也”。很多方劑中針對(duì)主病或主證的藥物不止一味,有的是兩味甚至三味,那么君為何藥呢?判斷藥物主要主治方向及力度,符合主證、力專(zhuān)、力強(qiáng)的為君藥,如麻黃湯中的麻黃,四逆湯中的附子等。

    1.5 特殊調(diào)劑 煎煮要求應(yīng)注明在藥名右上方中藥特殊煎藥方法有:先煎、后下、烊化(另熔)、沖服、焗服、包煎、另燉等。如阿膠,為了避免浪費(fèi)與其能充分溶解,建議患者用煎煮好隔了藥渣的藥汁另外進(jìn)行溶化;具揮發(fā)性的藥物建議要后下,但薄荷發(fā)揮疏肝行氣功效時(shí)不必后下,如逍遙散中的薄荷;砂仁與滋陰填精、溫腎助陽(yáng)、補(bǔ)氣養(yǎng)血、堅(jiān)陰的藥物相配伍,發(fā)揮其引火歸元、納氣歸腎功效時(shí)不需后下,如大安胎飲中的砂仁。但特殊煎煮方法的中藥是有其意義的,筆者認(rèn)為除了掌握中藥的特殊性質(zhì)外,還應(yīng)了解醫(yī)生的用藥習(xí)慣,還要站在醫(yī)生的角度結(jié)合診斷來(lái)審核處方。建議在系統(tǒng)中根據(jù)藥物的特殊性質(zhì)默認(rèn)或可選擇其煎煮方法。

    1.6 處方用藥時(shí)間是否過(guò)長(zhǎng)凡事講求適可而止,飲食如是,更何況是藥物。藥物的選擇性(性味、歸經(jīng))很強(qiáng),過(guò)長(zhǎng)時(shí)間服用會(huì)引起不適甚至發(fā)生毒副反應(yīng)。如常用中藥甘草,正常人長(zhǎng)期服用甘草可能會(huì)引起水鈉潴留,導(dǎo)致水腫、高血壓病等。因此,用藥不宜過(guò)度,以免損傷自身的正氣,如普通疾病:單純感冒、發(fā)熱、咳嗽等,處方劑數(shù)一般3~5劑。慢性疾病可以根據(jù)患者的情況酌情延長(zhǎng)用藥劑數(shù)。

    處方點(diǎn)評(píng)中有一條規(guī)定:無(wú)特殊情況下,門(mén)診處方一般不超過(guò)7 d用量,急診處方一般不超過(guò)3 d用量,慢性病、老年病等特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量[5]。特殊情況:行動(dòng)不便患者、腫瘤患者的輔助用藥,患者當(dāng)?shù)責(zé)o此藥,因防控疫情需要減少人員流動(dòng)等情況。對(duì)于中藥飲片劑數(shù),系統(tǒng)設(shè)置應(yīng)結(jié)合患者就診的科室、年齡、診斷(病名和證型)、處方的組成進(jìn)行批量審核。系統(tǒng)審核后,依據(jù)上述原則進(jìn)行攔截,并由藥師進(jìn)一步人工審核。

    2 處方用藥適宜性審核

    2.1 配伍中的十八反與十九畏配伍禁忌的內(nèi)涵豐富,歷代醫(yī)家的看法不盡相同,筆者認(rèn)為,個(gè)人體質(zhì)、疾病輕重、配伍用量比例、服用方法等,均可能影響配伍禁忌的結(jié)果?!笆朔础薄笆盼贰?自金元時(shí)期起,就成為大部分醫(yī)者的準(zhǔn)則。現(xiàn)在配伍研究也在不斷積累,反藥同用早已不罕見(jiàn),臨床上亦有“明知故犯”的醫(yī)生,一些研究也在支撐的“十八反”與“十九畏”的配伍禁忌并非絕對(duì),在一定病情及用量配比下使用,并未發(fā)生不良反應(yīng),部分含“十八反”的組方也成為經(jīng)典,如甘遂半夏湯[6]。

    建議在同一處方上出現(xiàn)“十八反”或“十九畏”配伍禁忌的,系統(tǒng)要提示醫(yī)生,如患者病情確實(shí)需要使用,建議限定副高以上中醫(yī)師在注明用藥理由并雙簽名確定后,才能審核通過(guò)。

    2.2 用藥是否符合特殊人群用藥原則

    2.2.1 妊娠禁忌用藥原則妊娠禁忌用藥是指有些中藥能損害胎元或?qū)е铝鳟a(chǎn),在妊娠期應(yīng)予以避忌或慎用。妊娠期根據(jù)中藥毒性大小、藥性猛緩、對(duì)妊娠影響程度的差異分為禁用、忌用、慎用、不確定、可用[7]。禁用藥和忌用藥多為毒性大或峻猛藥品,如甘遂、三棱、莪術(shù)等;慎用藥就是活血祛瘀、破氣行滯、攻下通便、辛熱及滑利之品,盡量能不用就不用,如必須則謹(jǐn)慎使用;不確定藥顧名思義即不確定有害也不確定無(wú)害,多為補(bǔ)氣補(bǔ)血助陽(yáng)養(yǎng)陰之品,臨床使用需要結(jié)合醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)或臨床研究數(shù)據(jù)來(lái)確定是否使用;可用就是藥食同用的藥物,如山藥、百合、枸杞子、蓮子等。除了上述的禁忌用藥外,孕早期與孕晚期的普通用藥也要格外謹(jǐn)慎,因?yàn)樵谠性缙?胚胎可能存在著床和發(fā)育的不穩(wěn)定,容易導(dǎo)致流產(chǎn);孕晚期則可能導(dǎo)致內(nèi)分泌激素水平不穩(wěn)定,胎兒可能出現(xiàn)早產(chǎn)及其他問(wèn)題。

    系統(tǒng)必須遵從妊娠禁忌用藥,凡處方出現(xiàn)妊娠者禁忌藥物,系統(tǒng)必須警示并反饋藥師端,進(jìn)行人工審核。

    2.2.2 老年人用藥的原則與審核老年人西藥用藥原則:根據(jù)老年人生理特點(diǎn)用藥應(yīng)遵循明確用藥指標(biāo),簡(jiǎn)化用藥品種;選擇適當(dāng)劑型;小劑量、個(gè)體化用藥劑量。其中劑量是根據(jù)老年人各項(xiàng)指數(shù)以成人量的1/2、2/3、3/4順序用量。中藥飲片處方中對(duì)每味中藥克數(shù)要求并沒(méi)有西藥般嚴(yán)格,藥性峻猛及含有毒性的中藥除外,因?yàn)槔夏耆穗S著年齡的增長(zhǎng)免疫力下降,各臟器功能也有不同程度退化,如脾氣虛,胃腸運(yùn)動(dòng)減慢,消化能力下降,影響某些藥物吸收;肝氣衰,肝葉始薄,膽汁始減,肝藥酶活性下降,對(duì)某些藥物代謝減弱;總體液減少,體內(nèi)脂肪比例升高,影響某些藥物在體內(nèi)的吸收與分布;所以老年人用藥避免使用攻伐性強(qiáng)、含有毒性的中藥,如必須則采用小量漸增法投藥,并且用藥時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。對(duì)于大部分無(wú)毒中藥可根據(jù)老年人的體格進(jìn)行給予,但在某些老年人身上法定標(biāo)準(zhǔn)的用藥量無(wú)法滿(mǎn)足現(xiàn)臨床用藥需求,要考慮個(gè)體化給藥劑量,故處方前置系統(tǒng)審核,建議創(chuàng)建老年人用藥數(shù)據(jù)庫(kù),為進(jìn)一步完善處方審核系統(tǒng)提供依據(jù)。

    2.2.3 肝腎功能不全用藥原則與審核肝臟是大部分藥物代謝的場(chǎng)所,故肝功能不全患者應(yīng)謹(jǐn)慎用藥,避免使用單用或聯(lián)用有肝毒性的藥物、定期檢查肝功能并及時(shí)調(diào)整治療方案保護(hù)肝臟,避免選擇有肝毒性的中藥。

    腎臟是部分藥物代謝、大部分藥物排泄的場(chǎng)所,腎功能受損意味著腎臟對(duì)藥物的代謝能力弱、排泄能力差且易引起蓄積而加劇腎損害,單用或聯(lián)用有腎毒性的藥物都要避免使用、根據(jù)腎功能的狀況調(diào)配適合劑量或短期交替使用及定期檢查腎功能。應(yīng)避免選擇有腎毒性的中藥如防己、馬兜鈴、朱砂等。

    對(duì)于肝腎功能不全用藥,系統(tǒng)可以通過(guò)對(duì)應(yīng)科室進(jìn)行設(shè)置,如產(chǎn)科,可攔截妊娠禁忌藥;肝腸科,腎病科可攔截肝腎禁忌用藥,對(duì)于肝腎功能已受損的患者慎用藥物,人工審核時(shí),藥師應(yīng)充分權(quán)衡治療的獲益與可能發(fā)生的損害。

    2.3 用藥劑量是否超量審核中藥飲片淡附片、天雄、制川烏、制草烏都含有同一種有毒成分烏頭堿,聯(lián)合起來(lái)毒性會(huì)增加[8];芒硝、番瀉葉、大黃(后下)、甘遂都是瀉下藥,足量聯(lián)合起來(lái)可能會(huì)造成超量,藥師要提醒醫(yī)生存在隱形的超量問(wèn)題。筆者提議可以在系統(tǒng)中設(shè)置同一張?zhí)幏絻?nèi)出現(xiàn)2味或以上有毒的或功效峻猛的中藥,應(yīng)提示醫(yī)生再次確定或修改。

    中藥的劑量在其功效發(fā)揮方向有重要地位,如黃芪功效補(bǔ)氣生陽(yáng)、固表止汗、利水消腫、安胎,其用量不同有著不一樣的治療作用,120 g黃芪升陽(yáng)固表,收澀固脫,可用于脫肛、重癥肌無(wú)力等;60 g黃芪重補(bǔ)中氣,益氣固沖,用于婦女崩漏;30 g黃芪補(bǔ)氣利水,用于氣虛水腫如《金匱要略》的防己黃芪湯;15 g以下的黃芪助氣行血,如補(bǔ)中益氣湯。

    筆者認(rèn)為需要根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》[9]以及各藥的個(gè)性,并結(jié)合各院的使用習(xí)慣,在處方前置審核系統(tǒng)設(shè)置好最高使用劑量。

    3 討論

    3.1 開(kāi)展處方前置審核的重要性與必然性處方前置審核是借助醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)與處方前置審核系統(tǒng),信息系統(tǒng)可以將大部分醫(yī)生的處方進(jìn)行初步篩選,對(duì)于無(wú)法通過(guò)系統(tǒng)審核的不合理處方,經(jīng)過(guò)攔截反饋到藥師審核端,再由藥師在系統(tǒng)中干預(yù)醫(yī)生此類(lèi)處方。藥師人工審核通過(guò)后醫(yī)生方能保存處方,完成就診后患者再進(jìn)行繳費(fèi)取藥?,F(xiàn)今社會(huì)生活節(jié)奏快,又注重個(gè)人感受,院內(nèi)已實(shí)行處方前置審核一段時(shí)間,避免患者來(lái)回奔走查詢(xún)的情況,給患者帶來(lái)更好的就醫(yī)體驗(yàn)。處方前置審核可以提高患者的安全用藥,可以給予醫(yī)生的充分考慮,可以提高藥學(xué)服務(wù)的精準(zhǔn)度,可以降低滯留患者而產(chǎn)生的投訴與糾紛。當(dāng)然,處方前置審核工作現(xiàn)處于起步階段,系統(tǒng)依然會(huì)存在不足與漏洞,在以后更多的實(shí)踐過(guò)程中協(xié)同相關(guān)軟件公司不斷完善與持續(xù)改進(jìn)[10]。

    3.2 培養(yǎng)審核藥師人才處方點(diǎn)評(píng)審核是根據(jù)每一位藥師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)底蘊(yùn)、經(jīng)驗(yàn)豐富與否、應(yīng)變能力快慢、個(gè)人見(jiàn)解等因素決定,審核水平、深度不同而影響審核速度、質(zhì)量、結(jié)果。處方前置審核要快速精準(zhǔn)完成,人才培養(yǎng)必不可少。審核藥師的培養(yǎng)可以借鑒學(xué)習(xí)先進(jìn)單位,參考建立一個(gè)處方前置審核藥師理論培訓(xùn)與實(shí)踐培訓(xùn)的一體化培訓(xùn)體系,有計(jì)劃、有系統(tǒng)、有步驟學(xué)習(xí),符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范的前置審核藥師培訓(xùn)[11]。隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展,藥師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能要不斷提高與更新,確保自身知識(shí)儲(chǔ)備與醫(yī)藥學(xué)同步發(fā)展。醫(yī)藥共同促進(jìn)處方用藥更加規(guī)范與合理,確?;颊哂盟幇踩?希望處方前置工作得到支持與重視。

    猜你喜歡
    中藥飲片前置藥師
    藥師之歌
    藥師之歌
    藥師“歸一”
    被診斷為前置胎盤(pán),我該怎么辦
    前置性學(xué)習(xí)單:讓學(xué)習(xí)真實(shí)發(fā)生
    國(guó)企黨委前置研究的“四個(gè)界面”
    被診斷為前置胎盤(pán),我該怎么辦
    中藥飲片市場(chǎng)監(jiān)管乏力
    中藥飲片小包裝探討
    中藥飲片鑒別真?zhèn)蔚囊饬x及相關(guān)方法
    色哟哟·www| 神马国产精品三级电影在线观看| 中文字幕免费在线视频6| 久久久色成人| 精品久久久久久久末码| 91在线精品国自产拍蜜月| 美女cb高潮喷水在线观看| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 欧美色欧美亚洲另类二区| 精品久久久久久成人av| 国产精品人妻久久久久久| 在线观看66精品国产| 91午夜精品亚洲一区二区三区 | 亚洲av一区综合| 夜夜爽天天搞| 一进一出抽搐动态| 九九爱精品视频在线观看| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 日韩精品中文字幕看吧| 午夜免费成人在线视频| 99在线人妻在线中文字幕| 国产伦人伦偷精品视频| av女优亚洲男人天堂| 女的被弄到高潮叫床怎么办 | 3wmmmm亚洲av在线观看| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 午夜激情欧美在线| 中国美白少妇内射xxxbb| 日韩人妻高清精品专区| 日韩强制内射视频| 国产日本99.免费观看| 国产伦精品一区二区三区四那| 动漫黄色视频在线观看| 天堂√8在线中文| 岛国在线免费视频观看| 成人无遮挡网站| 日日干狠狠操夜夜爽| 国产大屁股一区二区在线视频| 日本黄色片子视频| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 麻豆av噜噜一区二区三区| 久久99热6这里只有精品| aaaaa片日本免费| 99久国产av精品| 日韩亚洲欧美综合| 好男人在线观看高清免费视频| 亚洲最大成人av| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 国产视频内射| 91久久精品国产一区二区成人| 日韩欧美精品免费久久| 国产精品嫩草影院av在线观看 | 国产私拍福利视频在线观看| 丰满人妻一区二区三区视频av| 五月玫瑰六月丁香| 床上黄色一级片| 12—13女人毛片做爰片一| 亚洲成人久久性| 免费观看在线日韩| 国产爱豆传媒在线观看| 99国产极品粉嫩在线观看| 亚洲色图av天堂| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 亚洲熟妇熟女久久| 亚洲国产精品sss在线观看| 日日啪夜夜撸| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 99国产极品粉嫩在线观看| av天堂在线播放| 婷婷精品国产亚洲av在线| 日韩欧美 国产精品| 永久网站在线| 联通29元200g的流量卡| 看黄色毛片网站| 日本一本二区三区精品| 老女人水多毛片| 亚洲国产精品成人综合色| 国产精品久久久久久精品电影| 免费av观看视频| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 九九爱精品视频在线观看| 国产单亲对白刺激| 给我免费播放毛片高清在线观看| 午夜免费激情av| 岛国在线免费视频观看| 免费观看人在逋| 制服丝袜大香蕉在线| 一进一出好大好爽视频| 一a级毛片在线观看| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区 | 国产精品亚洲一级av第二区| 国产黄片美女视频| 韩国av一区二区三区四区| 看片在线看免费视频| 国产欧美日韩精品一区二区| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片 | 哪里可以看免费的av片| 亚洲va在线va天堂va国产| 免费av不卡在线播放| 中文字幕久久专区| 99视频精品全部免费 在线| 亚洲国产精品sss在线观看| 久久久久久国产a免费观看| 啪啪无遮挡十八禁网站| 国产成人aa在线观看| 内地一区二区视频在线| 日韩欧美国产在线观看| 婷婷精品国产亚洲av| 国产精品国产高清国产av| 91午夜精品亚洲一区二区三区 | 天堂影院成人在线观看| 少妇高潮的动态图| 国产一区二区在线观看日韩| 69av精品久久久久久| 久久精品国产亚洲网站| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 国产午夜福利久久久久久| 午夜福利欧美成人| 一个人免费在线观看电影| 精品欧美国产一区二区三| 1024手机看黄色片| 国产精品一区二区免费欧美| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 亚洲精品日韩av片在线观看| 高清日韩中文字幕在线| 我要看日韩黄色一级片| 99久久无色码亚洲精品果冻| 老司机午夜福利在线观看视频| 99热精品在线国产| 国内精品一区二区在线观看| av天堂在线播放| 狠狠狠狠99中文字幕| 亚洲国产精品久久男人天堂| 九九热线精品视视频播放| av女优亚洲男人天堂| 九色国产91popny在线| 身体一侧抽搐| 日本免费a在线| 免费黄网站久久成人精品| 女同久久另类99精品国产91| a级毛片a级免费在线| 又爽又黄无遮挡网站| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 国产精品一及| 99热6这里只有精品| 国产爱豆传媒在线观看| 久久久久久国产a免费观看| 性欧美人与动物交配| 欧美激情久久久久久爽电影| 国产成人福利小说| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 精品一区二区三区人妻视频| 日本a在线网址| 亚洲av不卡在线观看| 在线a可以看的网站| 亚洲av成人av| 一级av片app| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 俺也久久电影网| 国产伦人伦偷精品视频| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 日本a在线网址| 成年免费大片在线观看| 午夜视频国产福利| 女同久久另类99精品国产91| 久久亚洲精品不卡| 观看美女的网站| 无人区码免费观看不卡| 久久精品国产亚洲av天美| 成人国产综合亚洲| 亚洲精品一区av在线观看| 久久精品综合一区二区三区| 1024手机看黄色片| 99热这里只有是精品50| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 日本 av在线| 观看美女的网站| 久久草成人影院| 一本精品99久久精品77| 1000部很黄的大片| 色吧在线观看| 午夜福利在线观看吧| 中文在线观看免费www的网站| 欧美日本视频| 亚洲真实伦在线观看| 亚洲内射少妇av| 真人一进一出gif抽搐免费| 日本三级黄在线观看| 少妇熟女aⅴ在线视频| 3wmmmm亚洲av在线观看| 69av精品久久久久久| 欧美中文日本在线观看视频| 国产伦精品一区二区三区四那| 在线天堂最新版资源| 97超视频在线观看视频| 性色avwww在线观看| 国产大屁股一区二区在线视频| 欧美日韩综合久久久久久 | 91麻豆精品激情在线观看国产| 天美传媒精品一区二区| 欧美xxxx性猛交bbbb| 国产高清三级在线| 婷婷精品国产亚洲av| 国产三级在线视频| 亚洲精品色激情综合| 成人无遮挡网站| 亚洲av电影不卡..在线观看| 搞女人的毛片| 国产 一区精品| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 51国产日韩欧美| 亚洲在线观看片| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 精品久久久久久久久亚洲 | 久久精品国产亚洲网站| 亚洲欧美精品综合久久99| 国产亚洲欧美98| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 少妇丰满av| 日韩欧美精品免费久久| 亚洲人成伊人成综合网2020| 国产亚洲精品av在线| 亚洲专区中文字幕在线| 国产精品一区二区三区四区久久| 超碰av人人做人人爽久久| 欧美极品一区二区三区四区| 久久香蕉精品热| 91麻豆精品激情在线观看国产| 欧美在线一区亚洲| 午夜福利成人在线免费观看| 国产精品98久久久久久宅男小说| 成人国产麻豆网| 嫩草影院入口| 国产精品久久电影中文字幕| 国内精品一区二区在线观看| 日本与韩国留学比较| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 99视频精品全部免费 在线| av国产免费在线观看| 国产精品精品国产色婷婷| 99在线视频只有这里精品首页| 亚洲美女搞黄在线观看 | 国产精品98久久久久久宅男小说| 国产三级在线视频| a级毛片免费高清观看在线播放| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 久久人妻av系列| 九九在线视频观看精品| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 天美传媒精品一区二区| 成年免费大片在线观看| 欧美+亚洲+日韩+国产| 久久久久久久精品吃奶| 搡老熟女国产l中国老女人| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 成人二区视频| 亚洲精品在线观看二区| 国产美女午夜福利| 国产精品久久久久久久电影| 成人午夜高清在线视频| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 丰满的人妻完整版| 校园春色视频在线观看| 亚洲自拍偷在线| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 国产成人一区二区在线| 最近视频中文字幕2019在线8| 国产大屁股一区二区在线视频| 美女大奶头视频| 三级毛片av免费| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| av视频在线观看入口| a级一级毛片免费在线观看| 久久中文看片网| 人妻久久中文字幕网| 不卡一级毛片| 午夜老司机福利剧场| 亚洲欧美日韩东京热| 男女边吃奶边做爰视频| 国内精品久久久久精免费| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 国产女主播在线喷水免费视频网站 | 丝袜美腿在线中文| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 免费看美女性在线毛片视频| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看| 麻豆国产97在线/欧美| 精品人妻一区二区三区麻豆 | 在线免费观看的www视频| 99热这里只有精品一区| 最新中文字幕久久久久| 欧美极品一区二区三区四区| 美女免费视频网站| 麻豆av噜噜一区二区三区| 日韩人妻高清精品专区| 99在线视频只有这里精品首页| 又紧又爽又黄一区二区| 天天躁日日操中文字幕| 婷婷亚洲欧美| 99久久无色码亚洲精品果冻| 看十八女毛片水多多多| 成人午夜高清在线视频| 欧美激情久久久久久爽电影| 成人午夜高清在线视频| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 欧美zozozo另类| 尾随美女入室| 中文字幕熟女人妻在线| 中文字幕高清在线视频| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 九色国产91popny在线| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 极品教师在线视频| 久久国产乱子免费精品| 免费看av在线观看网站| 97碰自拍视频| 国产成人av教育| 国产高清视频在线播放一区| 国产精品一区www在线观看 | 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 国产男靠女视频免费网站| 国产精品一区www在线观看 | 亚洲人成网站在线播| 成人三级黄色视频| 婷婷丁香在线五月| 久久国产乱子免费精品| 精品日产1卡2卡| 日本与韩国留学比较| x7x7x7水蜜桃| 欧美日本亚洲视频在线播放| 久久久久性生活片| 久久人人精品亚洲av| 欧美xxxx性猛交bbbb| 老熟妇仑乱视频hdxx| 毛片女人毛片| 小说图片视频综合网站| 桃红色精品国产亚洲av| 日本-黄色视频高清免费观看| 色精品久久人妻99蜜桃| 久久香蕉精品热| 日韩欧美精品免费久久| 免费观看在线日韩| 欧美色视频一区免费| 亚洲成人免费电影在线观看| 亚洲最大成人手机在线| 不卡一级毛片| 久99久视频精品免费| 精品一区二区三区人妻视频| 亚洲四区av| 国产精品亚洲一级av第二区| 久久国内精品自在自线图片| 国产极品精品免费视频能看的| 日韩欧美精品免费久久| av.在线天堂| 春色校园在线视频观看| 动漫黄色视频在线观看| 国产淫片久久久久久久久| 国产极品精品免费视频能看的| 春色校园在线视频观看| 麻豆久久精品国产亚洲av| 久久午夜亚洲精品久久| 国产精品综合久久久久久久免费| 精品人妻熟女av久视频| 日本五十路高清| 在线看三级毛片| 日韩欧美国产一区二区入口| 亚洲欧美激情综合另类| 少妇人妻一区二区三区视频| 欧美另类亚洲清纯唯美| 亚洲成人精品中文字幕电影| 成熟少妇高潮喷水视频| 久久久成人免费电影| 亚洲avbb在线观看| 国产精品av视频在线免费观看| 国产久久久一区二区三区| 久久精品久久久久久噜噜老黄 | www日本黄色视频网| 国产单亲对白刺激| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 老司机福利观看| 在线观看一区二区三区| 亚洲图色成人| 国产伦精品一区二区三区视频9| 99热这里只有精品一区| 我的女老师完整版在线观看| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 日本精品一区二区三区蜜桃| 免费人成在线观看视频色| 亚洲国产欧美人成| 亚洲无线观看免费| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 又黄又爽又免费观看的视频| 在线观看午夜福利视频| 免费观看在线日韩| 18禁黄网站禁片午夜丰满| ponron亚洲| 日韩 亚洲 欧美在线| 婷婷精品国产亚洲av在线| 麻豆av噜噜一区二区三区| 美女大奶头视频| 亚洲av电影不卡..在线观看| 91麻豆精品激情在线观看国产| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 99热只有精品国产| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 制服丝袜大香蕉在线| 欧美激情久久久久久爽电影| 性色avwww在线观看| 欧美三级亚洲精品| 欧美xxxx性猛交bbbb| av在线观看视频网站免费| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 亚洲精品日韩av片在线观看| 在线播放国产精品三级| 免费高清视频大片| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 老熟妇乱子伦视频在线观看| www.www免费av| 精品一区二区三区人妻视频| aaaaa片日本免费| 日韩欧美精品v在线| 如何舔出高潮| 99久久中文字幕三级久久日本| 亚洲三级黄色毛片| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 亚洲最大成人中文| 国产成人影院久久av| 我的老师免费观看完整版| 久99久视频精品免费| av在线观看视频网站免费| 婷婷丁香在线五月| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 欧美最黄视频在线播放免费| 舔av片在线| 亚洲,欧美,日韩| 成人午夜高清在线视频| 成人特级黄色片久久久久久久| 亚洲欧美日韩高清专用| 2021天堂中文幕一二区在线观| 国产精品伦人一区二区| 亚洲av.av天堂| 免费人成在线观看视频色| 亚洲性夜色夜夜综合| 又黄又爽又免费观看的视频| 国产亚洲av嫩草精品影院| 日韩一本色道免费dvd| 国产视频内射| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 美女高潮的动态| 可以在线观看的亚洲视频| 免费av不卡在线播放| 色播亚洲综合网| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 免费观看人在逋| 欧美人与善性xxx| 日本a在线网址| 少妇熟女aⅴ在线视频| 丝袜美腿在线中文| 国产高清不卡午夜福利| 春色校园在线视频观看| 亚洲一区二区三区色噜噜| 午夜精品久久久久久毛片777| 欧美区成人在线视频| 97热精品久久久久久| 九九在线视频观看精品| 国产亚洲av嫩草精品影院| 不卡一级毛片| 国产精华一区二区三区| 999久久久精品免费观看国产| 免费观看的影片在线观看| 身体一侧抽搐| 国产真实乱freesex| 日韩人妻高清精品专区| 亚洲欧美激情综合另类| 国产男靠女视频免费网站| 又爽又黄无遮挡网站| 精品久久久久久,| 一级黄片播放器| 亚洲美女黄片视频| 欧美色欧美亚洲另类二区| 波多野结衣高清无吗| 成人性生交大片免费视频hd| 国产毛片a区久久久久| 日日干狠狠操夜夜爽| 欧美不卡视频在线免费观看| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 制服丝袜大香蕉在线| 亚洲,欧美,日韩| 嫩草影院新地址| 成人高潮视频无遮挡免费网站| 亚洲性夜色夜夜综合| 高清在线国产一区| 日韩欧美国产一区二区入口| 一进一出抽搐动态| 男女啪啪激烈高潮av片| 国产麻豆成人av免费视频| 国产一区二区三区视频了| 欧美色视频一区免费| 三级国产精品欧美在线观看| 给我免费播放毛片高清在线观看| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 欧美成人一区二区免费高清观看| 亚洲专区国产一区二区| 天天躁日日操中文字幕| 在线a可以看的网站| a在线观看视频网站| 免费av不卡在线播放| 性插视频无遮挡在线免费观看| 色综合色国产| 性插视频无遮挡在线免费观看| 婷婷精品国产亚洲av| www.www免费av| 欧美区成人在线视频| 午夜免费激情av| 久久香蕉精品热| 久久久久性生活片| 色吧在线观看| 欧美日韩国产亚洲二区| 性色avwww在线观看| 日本五十路高清| 一本精品99久久精品77| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 熟女电影av网| 啦啦啦啦在线视频资源| 欧美黑人欧美精品刺激| 亚洲,欧美,日韩| 久久国内精品自在自线图片| 亚洲欧美日韩无卡精品| 日本一本二区三区精品| 一个人免费在线观看电影| 不卡一级毛片| 女的被弄到高潮叫床怎么办 | 欧美国产日韩亚洲一区| 淫秽高清视频在线观看| 女同久久另类99精品国产91| 成年免费大片在线观看| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 免费看光身美女| 久久国内精品自在自线图片| 一级a爱片免费观看的视频| 国产在线精品亚洲第一网站| 我要搜黄色片| 人妻夜夜爽99麻豆av| 成人亚洲精品av一区二区| 色哟哟·www| 黄色日韩在线| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 国产精品一及| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 亚洲国产色片| 国产不卡一卡二| 真人做人爱边吃奶动态| 中国美女看黄片| 亚洲真实伦在线观看| 国产色爽女视频免费观看| 校园人妻丝袜中文字幕| av在线蜜桃| 精品久久久久久成人av| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 国语自产精品视频在线第100页| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 91麻豆精品激情在线观看国产| 成人永久免费在线观看视频| 亚洲最大成人手机在线| 国产不卡一卡二| 中文字幕av在线有码专区| 99riav亚洲国产免费| 最好的美女福利视频网| 亚洲在线观看片| 亚洲七黄色美女视频| 亚洲专区中文字幕在线| 欧美国产日韩亚洲一区| 国产精品女同一区二区软件 | 日本黄色片子视频| 欧美精品国产亚洲| 国语自产精品视频在线第100页| 韩国av在线不卡| 亚洲av免费在线观看| 亚洲国产精品合色在线| 在线免费观看不下载黄p国产 | 91在线观看av| 在现免费观看毛片| 黄片wwwwww| 免费av观看视频| 国内精品宾馆在线| 精品国产三级普通话版| 午夜免费男女啪啪视频观看 | 成人综合一区亚洲| 欧美成人a在线观看| 亚洲精品在线观看二区| 天堂网av新在线| 日本 欧美在线| 亚洲自拍偷在线| 日韩一区二区视频免费看| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 日韩欧美精品v在线| 国产精品野战在线观看| 欧美成人一区二区免费高清观看| 国产真实伦视频高清在线观看 | 女人十人毛片免费观看3o分钟| 国产三级中文精品| 国产在线精品亚洲第一网站| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 亚洲av中文av极速乱 | 99九九线精品视频在线观看视频| 日本-黄色视频高清免费观看| 亚洲久久久久久中文字幕| 俄罗斯特黄特色一大片| 国产精品综合久久久久久久免费|