宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后影響息肉復(fù)發(fā)的多因素分析:手術(shù)時(shí)機(jī)的研究

郭 艷 楊玲玲 夏恩蘭 羅伊洋 肖 豫 黃曉武 劉玉環(huán)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院宮腔鏡中心,北京 100038)

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyp,EP)是由于子宮內(nèi)膜過(guò)度增生而形成,由子宮內(nèi)膜腺體及含厚壁血管的纖維化間質(zhì)構(gòu)成,是突出于子宮內(nèi)膜表面的良性結(jié)節(jié)[1]。通過(guò)宮腔鏡可直視宮腔內(nèi)病變,對(duì)EP大小、數(shù)目、位置及性狀進(jìn)行評(píng)估[2]。宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)(transcervical resection of polyp,TCRP)是手術(shù)治療EP的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但有較高的復(fù)發(fā)率。目前關(guān)于影響EP復(fù)發(fā)的預(yù)后因素的研究有限,主要集中在絕經(jīng)后女性,只有少數(shù)對(duì)育齡婦女的研究,并提出一些TCRP術(shù)后影響EP復(fù)發(fā)的預(yù)后因素,如隨訪時(shí)間、息肉的數(shù)量和大小以及性激素治療[3～5]。TCRP多數(shù)在月經(jīng)周期的卵泡期施術(shù)[2,5],月經(jīng)后5～7天子宮內(nèi)膜增生期為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。2022年版《子宮內(nèi)膜息肉診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中未明確TCRP手術(shù)時(shí)機(jī)[5]。目前黃體期施術(shù)與EP術(shù)后復(fù)發(fā)的研究甚少。本研究整理育齡婦女TCRP的臨床資料,除了分析影響TCRP術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)后因素,更重要的目的是探討黃體期施術(shù)是否是影響術(shù)后EP復(fù)發(fā)的預(yù)后因素。我們希望通過(guò)此項(xiàng)研究的創(chuàng)新點(diǎn),從另一個(gè)角度分析TCRP術(shù)后影響EP復(fù)發(fā)的預(yù)后因素,突破臨床常規(guī)的手術(shù)時(shí)機(jī)限定范圍(即TCRP選擇在月經(jīng)干凈3～7天內(nèi)施術(shù)),擴(kuò)大TCRP手術(shù)選擇時(shí)間范圍(即在非月經(jīng)期的任何時(shí)期均可),方便EP患者診療。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2023FXHEC-KSPOO1),同意豁免患者知情同意簽字。選擇2018年6月～2019年6月因EP而行TCRP的育齡婦女,納入標(biāo)準(zhǔn):①20～49歲;②月經(jīng)周期28～30天;③經(jīng)宮腔鏡檢查診斷EP,并行TCRP,病理檢查確診EP。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后使用地屈孕酮、避孕藥、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(levonorgestrel-releasing intrauterine system,LNG-IUS)等預(yù)防EP復(fù)發(fā)措施;②子宮內(nèi)膜有惡變傾向(包括子宮內(nèi)膜伴有不典型增生、子宮內(nèi)膜不伴不典型增生)或子宮內(nèi)膜惡性腫瘤;③乳腺癌術(shù)后口服他莫昔芬治療史。

EP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:①出現(xiàn)子宮異常出血、不孕、腹痛、陰道流液臨床癥狀之一;②超聲檢查提示宮腔團(tuán)塊;③宮腔鏡檢查觀察到EP;④鏡下活組織病理學(xué)檢查診斷EP。符合上述②、③、④3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一,伴有或不伴有①項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者診斷為EP。

EP復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6,7]:①術(shù)后癥狀緩解后再次出現(xiàn);②經(jīng)陰道或直腸超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔團(tuán)塊;③宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)EP,再次TCRP術(shù)后病理結(jié)果明確診斷;④因不孕行宮腔造影發(fā)現(xiàn)EP。符合上述②、③、④3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一,伴有或不伴有①項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者診斷EP復(fù)發(fā),且術(shù)后至EP復(fù)發(fā)之前至少1次影像學(xué)評(píng)估為陰性。

研究路線見(jiàn)圖1,共納入582例TCRP術(shù)后育齡患者,年齡20～49歲,平均35.1歲。316例有異常子宮出血,其他因體檢或孕前檢查發(fā)現(xiàn)EP。均行陰道超聲檢查,考慮EP,之后行宮腔鏡檢查,單發(fā)息肉168例,多發(fā)息肉414例,活檢病理診斷EP。術(shù)后隨訪12～24個(gè)月,平均17.8月。EP復(fù)發(fā)45例(7.7%)(病例組),無(wú)復(fù)發(fā)537例(92.3%)(對(duì)照組)。

圖1 研究路線

1.2 方法

本研究方案為病例對(duì)照研究。本研究的目的是探討TCRP術(shù)后影響EP復(fù)發(fā)的因素,為了減少混雜因素產(chǎn)生偏倚,保證信息的全面性,搜集以往關(guān)于TCRP術(shù)后EP復(fù)發(fā)的預(yù)后因素研究[3～5]的結(jié)論,包括年齡、體重、息肉大小、息肉數(shù)量、子宮內(nèi)膜厚度、合并子宮腺肌癥、子宮肌瘤、剖宮產(chǎn)瘢痕憩室等因素。

1.2.1 TCRP手術(shù)方法和術(shù)后處理 經(jīng)宮腔鏡檢查診斷EP后,非月經(jīng)期即可手術(shù),通過(guò)等離子雙極宮腔鏡電切系統(tǒng)行TCPR[4,8]。如子宮內(nèi)膜較厚,術(shù)中膨?qū)m效果差,聯(lián)合負(fù)壓吸宮術(shù)。

有生育要求者,建議術(shù)后1個(gè)月嘗試自然妊娠。有不孕史者,建議監(jiān)測(cè)排卵,嘗試自然妊娠;如術(shù)前有輔助生育意愿,建議盡早就診生殖中心。無(wú)生育要求者結(jié)合病史、子宮內(nèi)膜厚度、病理結(jié)果,建議服用避孕藥、孕激素藥物或?qū)m腔放置LNG-IUS預(yù)防EP復(fù)發(fā)(本研究已排除采取這些措施的病例)。

術(shù)后1、3、6個(gè)月門(mén)診婦科檢查一次,之后每年復(fù)查一次,內(nèi)容包括詢問(wèn)預(yù)防EP復(fù)發(fā)措施、月經(jīng)及孕育情況,進(jìn)行盆腔檢查、陰道分泌物、經(jīng)陰道超聲檢查,記錄EP復(fù)發(fā)情況。

1.2.2 TCRP術(shù)后EP復(fù)發(fā)的資料收集 術(shù)后12～24個(gè)月電話隨訪,包括是否EP復(fù)發(fā),是否采取預(yù)防EP復(fù)發(fā)的措施等,共納入582例,由2位專(zhuān)人從電子病歷中提取年齡,體重,是否有異常子宮出血癥狀,是否有不孕癥,不孕癥類(lèi)型(分為原發(fā)和繼發(fā)2類(lèi)),孕次,產(chǎn)次,手術(shù)時(shí)機(jī)[分為卵泡期(月經(jīng)周期6～14天)和黃體期(月經(jīng)周期15～30天)],術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度(超聲測(cè)量),合并癥(子宮腺肌癥、子宮肌瘤、剖宮產(chǎn)瘢痕憩室),息肉個(gè)數(shù)(分為單發(fā)和多發(fā)2類(lèi)),TCRP術(shù)中是否聯(lián)合負(fù)壓吸宮,是否EP復(fù)發(fā)。均由一人錄入,另一人復(fù)核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 TCRP術(shù)后復(fù)發(fā)情況及病例組和對(duì)照組的基線特征

EP復(fù)發(fā)45例(7.7%)(病例組),復(fù)發(fā)距手術(shù)時(shí)間3～24個(gè)月,(11.0±5.4)月,其中卵泡期施術(shù)327例中29例(8.9%)復(fù)發(fā),黃體期施術(shù)255例中16例(6.3%)復(fù)發(fā);無(wú)復(fù)發(fā)537例(92.3%)(對(duì)照組)。2組基線特征見(jiàn)表1,年齡≥35歲、不孕癥(原發(fā)不孕)EP復(fù)發(fā)率高(P<0.05),2組體重、異常子宮出血史、繼發(fā)不孕史、孕次、產(chǎn)次、合并子宮腺肌癥、合并子宮肌瘤、合并剖宮產(chǎn)瘢痕憩室、子宮內(nèi)膜厚度、息肉數(shù)目、負(fù)壓吸宮差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。黃體期施術(shù)的復(fù)發(fā)率(6.3%)低于卵泡期(8.9%),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 TCRP術(shù)后EP復(fù)發(fā)(病例組)與未復(fù)發(fā)(對(duì)照組)的基線特征

2.2 黃體期TCRP與術(shù)后EP復(fù)發(fā)的關(guān)系

黃體期TCRP與術(shù)后EP復(fù)發(fā)的關(guān)系見(jiàn)表2,未校正OR和校正OR均<1,說(shuō)明黃體期施術(shù)不是影響EP復(fù)發(fā)的預(yù)后因素,且較在卵泡期施術(shù)EP復(fù)發(fā)率更低。

表2 黃體期TCRP與術(shù)后息肉復(fù)發(fā)的關(guān)系

2.3 TCRP術(shù)后影響EP復(fù)發(fā)的預(yù)后因素

以術(shù)后EP是否復(fù)發(fā)作為因變量,將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量作為自變量,進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析,結(jié)果顯示年齡(OR=1.085,95%CI:1.022～1.152,P=0.008)及原發(fā)不孕(OR=3.725,95%CI:1.845～7.521,P=0.000)是影響TCRP術(shù)后EP復(fù)發(fā)的預(yù)后因素(P<0.05)。

3 討論

目前關(guān)于EP患者TCRP手術(shù)時(shí)機(jī)的界定,多數(shù)文獻(xiàn)尚未提及[9];部分研究提及手術(shù)時(shí)機(jī)為月經(jīng)干凈3～7天[10]。選擇在卵泡初期施術(shù),分析原因有以下4點(diǎn):①可降低合并妊娠的風(fēng)險(xiǎn);②月經(jīng)干凈初期往往無(wú)性生活,可降低感染的風(fēng)險(xiǎn);③此時(shí)內(nèi)膜較薄,可降低手術(shù)難度,縮短手術(shù)時(shí)間,減少水中毒的風(fēng)險(xiǎn);④功能性的EP可以隨月經(jīng)脫落,避免手術(shù)。但選擇月經(jīng)干凈后3～7天手術(shù)為患者帶來(lái)不便:①特定時(shí)間手術(shù),增加就診次數(shù),增加額外費(fèi)用,尤其就診困難者;②延長(zhǎng)治療時(shí)間,特別是不孕或等待輔助生育者,渴望盡早進(jìn)入試孕階段。所以我中心選擇在非月經(jīng)期任何時(shí)間手術(shù),并采取以下措施:①告知患者月經(jīng)后禁止性生活或采取有效避孕措施,常規(guī)術(shù)前行血β-hCG檢測(cè),避免妊娠期行TCRP;②術(shù)前常規(guī)陰道分泌物及血常規(guī)檢查,排除潛在感染因素及因陰道感染而增加感染風(fēng)險(xiǎn);③如術(shù)中見(jiàn)子宮內(nèi)膜厚,可以采取負(fù)壓吸宮術(shù),薄化內(nèi)膜,便于自根蒂部徹底切除息肉。為了解黃體期行TCRP是否增加術(shù)后復(fù)發(fā)率,我們進(jìn)行此研究,結(jié)果顯示黃體期施術(shù)EP復(fù)發(fā)率(6.3%)略低于卵泡期施術(shù)(8.9%),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),未校正和校正OR均<1,說(shuō)明黃體期施術(shù)不是影響EP復(fù)發(fā)的預(yù)后因素。此項(xiàng)結(jié)論是本研究主要結(jié)論,其重要意義在于可提供給臨床醫(yī)生更多的手術(shù)時(shí)機(jī)范圍,即育齡婦女無(wú)論在卵泡期還是在黃體期進(jìn)行TCRP,均不是影響EP復(fù)發(fā)的預(yù)后因素。以此可以更好地方便患者診治,同時(shí)不增加術(shù)后EP復(fù)發(fā)率。

Vahdat等[11]報(bào)道TCRP術(shù)后EP復(fù)發(fā)率為19.1%(9/47),而Ciscato等[12]報(bào)道為6.9%(102/1478)。造成復(fù)發(fā)率差異的可能原因包括入選標(biāo)準(zhǔn)、研究方法、樣本量、手術(shù)器械、灌流液種類(lèi)、手術(shù)方式、住院或日間手術(shù)、隨訪時(shí)間等。本研究的另一結(jié)果表明,年齡及不孕癥(原發(fā)不孕)是影響TCRP術(shù)后EP復(fù)發(fā)的預(yù)后因素。這一結(jié)果也驗(yàn)證了以往研究結(jié)論[3,4,11～13]。年齡每增加10歲,發(fā)生EP的風(fēng)險(xiǎn)升高1.75%[14]。多項(xiàng)研究[15,16]顯示年齡大的婦女EP術(shù)后易復(fù)發(fā),可能年齡大的婦女經(jīng)激素替代治療,高濃度雌二醇會(huì)導(dǎo)致EP復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。葉紅等[17]的研究顯示,雌激素受體β在EP中的含量與EP及外周血雌二醇濃度成正相關(guān),為雌激素刺激形成EP提供了理論依據(jù)。宮腔異常是原發(fā)不孕的原因之一,可能由于個(gè)體差異、遺傳因素導(dǎo)致局部?jī)?nèi)膜雌激素增加,宮腔微環(huán)境無(wú)法改善,刺激EP復(fù)發(fā)[18]。故針對(duì)35歲以上、合并原發(fā)不孕的患者,應(yīng)術(shù)后嚴(yán)密隨訪,采取有效的預(yù)防EP復(fù)發(fā)措施,鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)入妊娠計(jì)劃,必要時(shí)采取輔助生育。

本研究的不足之處為單中心回顧性研究,為避免研究偏倚,我們將月經(jīng)紊亂、術(shù)后采取EP復(fù)發(fā)措施、絕經(jīng)患者排除,盡管如此,研究結(jié)果依然可能存在一定偏倚,后續(xù)需多中心、大樣本、前瞻性研究數(shù)據(jù)對(duì)這一結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究結(jié)論是,無(wú)論在卵泡期還是在黃體期均可進(jìn)行TCRP,黃體期施術(shù)不是影響TCRP術(shù)后EP復(fù)發(fā)的預(yù)后因素。本研究的意義在于,可以更加方便EP患者順利、便捷進(jìn)行診治。