基于治未病理念探討中西醫(yī)聯(lián)合防治潰瘍性結(jié)腸炎

耿明勝， 成曉萍， 李翠娟，3，4， 李雅娜， 王 波

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，咸陽(yáng) 712046； 2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，西安 710003； 3.陜西省中醫(yī)體質(zhì)與疾病防治研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，咸陽(yáng) 712046； 4.陜西省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藏象理論重點(diǎn)研究室，咸陽(yáng) 712046）

“治未病”首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，強(qiáng)調(diào)了在未病、既病、病后進(jìn)行防治的重要性。潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）為消化科常見(jiàn)疑難疾病，其病變呈連續(xù)性，可累及直腸和結(jié)腸等不同部位。其病情反復(fù)及腹痛、腹瀉、黏液膿血便等主要臨床表現(xiàn)與中醫(yī)“久痢”“痢疾”和“腸澼”等相似[1-2]。近年來(lái)，該病發(fā)病率逐年上升，造成患者生活質(zhì)量的嚴(yán)重下降及醫(yī)療資源的不均衡，給患者家庭及社會(huì)都帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。因此，積極運(yùn)用中醫(yī)“治未病”思想，未病“養(yǎng)生保健”以增強(qiáng)正氣、病后及時(shí)診斷防止傳變、病愈之初謹(jǐn)防病復(fù)，同時(shí)借助現(xiàn)代西醫(yī)診測(cè)手段進(jìn)行精準(zhǔn)定位，“未病先防、既病防變、病后防復(fù)”的UC 防治策略具有重要臨床價(jià)值。

1 未病先防

1.1 中醫(yī)“養(yǎng)生”觀念對(duì)防治UC 的重要性

養(yǎng)生是一種有效預(yù)防疾病的保健活動(dòng)，即在未病時(shí)，通過(guò)順應(yīng)自然、調(diào)攝飲食、養(yǎng)性調(diào)神等方式使形體得養(yǎng)，提高自身抗病能力，是預(yù)防UC的重要保障。亦如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“壽敝天地，無(wú)終有時(shí)，此其道生”的真人、“游行天地之間，視聽(tīng)八達(dá)之外”的至人、“形體不敝，精神不散，亦可以百數(shù)”的圣人及“逆從陰陽(yáng)，分別四時(shí)，將從上古合于道”的賢人[4]，皆是對(duì)中醫(yī)養(yǎng)生理念的完美展現(xiàn)。有研究[5]從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的養(yǎng)生理念出發(fā)，認(rèn)為可以從根源上以健脾、護(hù)腎、養(yǎng)神等方式，協(xié)調(diào)患者腸道菌群，調(diào)整機(jī)體修復(fù)功能，使體內(nèi)陰陽(yáng)趨于平衡，達(dá)到預(yù)防與治療的目的。又有研究[6]將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的養(yǎng)生理念與UC 的防治相結(jié)合，從肝、脾、腎出發(fā)，在飲食、作息、養(yǎng)神等方面予以調(diào)護(hù)。

1.2 中醫(yī)“養(yǎng)生”觀念在預(yù)防UC 中的體現(xiàn)

1.2.1 順應(yīng)自然、調(diào)整陰陽(yáng) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“陰平陽(yáng)秘”是人體健康的保證。夏末秋初為UC 多發(fā)、復(fù)發(fā)節(jié)點(diǎn)，在節(jié)氣來(lái)臨之際，通過(guò)預(yù)防性服藥或順從節(jié)氣及時(shí)調(diào)整處方用藥（如夏季常予香薷、佩蘭等以解暑化濕、醒脾開(kāi)胃，秋季常予沙參、麥冬、桑葉、菊花等以養(yǎng)陰潤(rùn)燥）能有效預(yù)防UC 的發(fā)生與復(fù)發(fā)[7]。《素問(wèn)·寶命全形論》記載“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”即“天人相應(yīng)”。Patke 等[8]通過(guò)研究晝夜節(jié)律的分子機(jī)制，發(fā)現(xiàn)人與自然之間具有強(qiáng)烈的共鳴?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》云“陰陽(yáng)虛，腸澼死”，都強(qiáng)調(diào)了人體陰陽(yáng)與UC 發(fā)病之間的重要聯(lián)系。秉持“養(yǎng)生”觀念，順應(yīng)四時(shí)之氣，調(diào)整陰陽(yáng)平衡，積極防治UC，與“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)”的思想不謀而合。

1.2.2 調(diào)暢情志 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提及“恬淡虛無(wú)，精神內(nèi)守”[9]。伴隨醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)工作者意識(shí)到患者精神狀態(tài)的重要性，積極預(yù)防不健康的心理因素并采取“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”舉措是臨床防治UC 的有效方式。流行病學(xué)調(diào)查顯示，長(zhǎng)期倍感壓力、焦慮等不健康的心理狀態(tài)是導(dǎo)致UC 發(fā)病的關(guān)鍵[10]。關(guān)于情志致病的觀點(diǎn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有記載，《三因極一病證方論》提及“因臟氣郁結(jié)，隨其所發(fā)，便利膿血”。因情志失調(diào)、煩悶憂(yōu)傷，導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)傷脾，脾之運(yùn)化功能失常，痰濕易生，極易導(dǎo)致UC 發(fā)病。而肝主疏泄，調(diào)情志，情志失常，肝氣乘脾，影響脾之運(yùn)化與大腸之傳導(dǎo)，故“情志”加重UC 病情[11]。早期心理干預(yù)能有效減輕炎性反應(yīng)并緩解患者不安的情緒，是改善UC 患者身心健康的重要手段[12]。鄧鐵濤以“治未病”思想為指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)了日常生活中“養(yǎng)護(hù)心神”的重要性，避免過(guò)度的情志刺激，保持樂(lè)觀、豁達(dá)的心態(tài)，修身養(yǎng)性，如此陰陽(yáng)不失偏頗，氣血正常運(yùn)行，對(duì)于防治UC 具有重要的臨床意義。

1.2.3 調(diào)攝飲食 中國(guó)素有“三分治，七分養(yǎng)”的傳統(tǒng)觀念，而這“七分養(yǎng)”主要體現(xiàn)在康復(fù)與飲食方面。《脾胃論·脾胃盛衰論》言“欲人知百病皆由脾胃衰而生也”，脾胃為“后天之本”“氣血生化之源”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為UC 的病機(jī)關(guān)鍵在于脾，通過(guò)干預(yù)飲食助益胃中元?dú)?，顧護(hù)脾胃[13]，脾胃功能得以正常是預(yù)防UC 的重要保障。飲食不節(jié)（潔）是UC 發(fā)病的主要誘因，因食物中主要包含糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、纖維素等營(yíng)養(yǎng)成分，故了解其些對(duì)UC 的影響十分重要[14]。日常飲食若長(zhǎng)期攝入過(guò)多的高糖、高脂肪、高蛋白和高鹽食物，則會(huì)成為UC 發(fā)病的潛在危險(xiǎn)因素。40.23%的UC患者可出現(xiàn)食欲不振，采取針對(duì)性的飲食護(hù)理干預(yù)，可改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，有效緩解UC 的活動(dòng)度[15-16]。張仲景在《傷寒論》中提及“飲食忌生冷”，現(xiàn)代冷飲盛行，喜食油膩、辛辣之物，寒濕之邪易損傷脾胃，困遏脾陽(yáng)不行升清，阻滯胃不行降濁，進(jìn)而寒濕交雜?！夺t(yī)說(shuō)》中“食欲少而數(shù)，不欲頓而多”，告誡人們關(guān)于調(diào)攝飲食的養(yǎng)生觀。合理搭配飲食，補(bǔ)益精氣、固護(hù)脾胃，是阻止UC 發(fā)生的有效途徑。

1.2.4 藥膳保健 藥膳早在20 世紀(jì)30 年代已有記載，是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，將食物與中藥混合后經(jīng)過(guò)加工調(diào)制而成的膳食。有研究[17]發(fā)現(xiàn)，水果、谷類(lèi)、堅(jiān)果類(lèi)食物中包含的膳食纖維、n-3多不飽和脂肪酸（n-3PUFA）等成分，能夠有效預(yù)防UC 發(fā)病。在UC 大鼠動(dòng)物模型的食物中加入中藥（丁香蓼和蒲黃各3 g），不僅能降低炎性因子，還可以調(diào)節(jié)腸道菌群、促進(jìn)消化吸收，減輕UC 疾病的反應(yīng)[18]。每日攝入人體等效劑量為1.62 mg·kg-1（低劑量）和3.24 mg·kg-1（高劑量）黑木耳多糖，可將其作為膳食補(bǔ)充劑加入至每日的飲食中，堅(jiān)持長(zhǎng)期服用能夠有效預(yù)防UC[19]。在食物中加入山藥、白術(shù)、薏苡仁等有健脾益腎、利濕止瀉之功，熬粥長(zhǎng)期食用，合理搭配藥膳能夠起到良好的保健效果，有效預(yù)防UC。

1.2.5 運(yùn)動(dòng)鍛煉 堅(jiān)持鍛煉不僅可使筋骨剛勁、臟腑功能穩(wěn)固，還可促進(jìn)人體新陳代謝及腸胃蠕動(dòng)，是預(yù)防疾病的重要舉措?！秴问洗呵铩吩唬骸傲魉桓瑧?hù)樞不蠹，動(dòng)也”，闡述了“生命在于運(yùn)動(dòng)”的本質(zhì)?！端貑?wèn)·五臟生成篇》中提及的“四肢八谿之朝夕”，也強(qiáng)調(diào)了健康運(yùn)動(dòng)的重要作用。蔣興宇等[20]研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期保持適度的運(yùn)動(dòng)能夠使腸道中產(chǎn)生豐富的短鏈脂肪酸（short-chain fatty acids，SCFAs），從而增加抗炎效果。謝峰[21]報(bào)道，對(duì)UC 患者予以高強(qiáng)度、間歇性的運(yùn)動(dòng)聯(lián)合藥物治療，可以改善患者血清中的抗炎因子，提高機(jī)體免疫力。運(yùn)動(dòng)干預(yù)可增強(qiáng)身體的免疫力，提高抗炎能力，在UC 的臨床防治中具有重要意義。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)也要主張循序漸進(jìn)、張弛有度、貴在堅(jiān)持?！耙蛉酥埔恕?，過(guò)量的運(yùn)動(dòng)會(huì)傷及形體，致使機(jī)體免疫力下降，病邪乘虛侵襲人體。中醫(yī)傳統(tǒng)的鍛煉方式有很多，如八段錦、氣功、太極等，也可以根據(jù)個(gè)人興趣選擇，以此增強(qiáng)體魄，提高免疫力，預(yù)防疾病。

2 既病防變

2.1 病情監(jiān)測(cè)與評(píng)估

為了對(duì)患者予以更全面的治療，可借助西醫(yī)監(jiān)測(cè)手段對(duì)UC 患者的病情實(shí)施監(jiān)控或評(píng)估。根據(jù)最新炎癥性腸病診療共識(shí)，UC 的檢查方式主要包括臨床表現(xiàn)、腸鏡檢查、黏膜病理活檢與手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查等[22]。金圣博等[23]報(bào)道，通過(guò)檢測(cè)UC 患者外周血中IgG、IgM 水平，可有效預(yù)測(cè)UC 患者病情的活動(dòng)度。趙尚飛等[24]報(bào)道，糞鈣衛(wèi)蛋白（FC）、血小板（PLT）、D-二聚體（D-D）及降鈣素原（PCT）參數(shù)水平可有效評(píng)估UC 活動(dòng)性及病情嚴(yán)重程度。田振英等[25]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，UC 患者血漿血液凝固、纖溶指標(biāo)的參數(shù)（TT、Fg、D-D）可以作為監(jiān)測(cè)與評(píng)估UC 患者病情的有效手段。

2.2 病情干預(yù)與治療

2.2.1 針灸 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，UC 以脾氣虛弱為本，以氣滯、血瘀、濕熱等為標(biāo)。而脾虛日久，木趁虛乘之，易出現(xiàn)脾虛肝郁之證。顧慶華教授自制和中導(dǎo)滯方加減，健脾不忘柔肝，同時(shí)達(dá)到導(dǎo)滯和絡(luò)之效[26]。歷代醫(yī)家認(rèn)為，可以采用針刺的方式治療本病，阻止疾病傳變。針灸治療是UC 防治的有效手段，治療時(shí)“守”與“通”兼顧[27]，調(diào)脾腎以補(bǔ)益本虛、調(diào)腸道以祛除標(biāo)實(shí)[28]，多取中脘、氣海等任脈經(jīng)穴以理氣健脾，促進(jìn)氣血運(yùn)行；脾俞、胃俞、大腸俞等背俞穴調(diào)控相應(yīng)臟腑功能，使之和諧有序，同時(shí)起到澀腸止瀉的作用。研究[29]表明，針灸可以促進(jìn)UC 患者腸道屏障功能修復(fù)，從而有效控制腸道炎性反應(yīng)。艾灸作為中醫(yī)外治療法的主要部分，通過(guò)刺激人體穴位可溫通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行，調(diào)整機(jī)體生理狀態(tài)，具有保健之功，可有效防治本病。陳植等[30]通過(guò)艾灸UC 患者神闕、足三里、脾俞等穴位以健脾益腎、調(diào)氣行血，減輕患者中醫(yī)證候、改善腸道環(huán)境。鐘蕊等[31]認(rèn)為，艾灸療法可以通過(guò)多靶點(diǎn)、多通路來(lái)調(diào)節(jié)炎性因子表達(dá)，從而達(dá)到治療炎癥性疾病的目的。

2.2.2 臍療 宋長(zhǎng)滿(mǎn)等[32]用自擬潰結(jié)方（焦梔子、炒黃連、連翹等）對(duì)47 例急性加重期UC 患者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行臍療發(fā)現(xiàn)，觀察組的抗炎效果優(yōu)于對(duì)照組。高莉莉等[33]總結(jié)劉佃溫教授經(jīng)驗(yàn)用四神丸（補(bǔ)骨脂、五味子、大棗等）研磨成粉后放置于患者肚臍，同時(shí)口服解郁丸3 d，臍療持續(xù)7 d 后，患者臨床癥狀緩解，精神好轉(zhuǎn)；經(jīng)西醫(yī)查體復(fù)查示：直腸黏膜明顯修復(fù)，出血點(diǎn)減少。傅啟旭[34]將60 例陽(yáng)虛夾濕型UC 患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組30 例和對(duì)照組30 例，試驗(yàn)組口服及灌腸溫陽(yáng)祛濕湯加臍療（制附子、甘草、蜂蜜等），對(duì)照組給予溫陽(yáng)祛濕湯和美沙拉秦腸溶片，治療30 d 后，結(jié)果顯示，兩組雖在治療效果上相當(dāng)，但經(jīng)Baron 內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2.3 中藥灌腸療法 中藥灌腸是將中藥液體由肛門(mén)灌入腸中，藥效被腸黏膜吸收后滲透至作用部位，達(dá)到治療的效果，在干預(yù)UC 患者疾病進(jìn)展、改善臨床癥狀、重建腸黏膜屏障等方面效果顯著。房漢南等[35]將110 例UC 患者隨機(jī)等分為兩組，對(duì)照組以常規(guī)西藥治療，觀察組給予自擬中藥灌腸方（白頭翁、黃芩、白芍等藥物），觀察組總有效率為94.55%，明顯高于對(duì)照組的87.27%，給予自擬方藥進(jìn)行中藥灌腸療法，可有效降低UC 患者炎性因子，促進(jìn)腸道黏膜上皮細(xì)胞分裂增殖，緩解腸道損傷，延緩疾病進(jìn)展?？紤]到患者個(gè)體的差異，在中藥灌腸的基礎(chǔ)上，對(duì)UC 患者從心理、生理方面進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，可有效提高治療效果，減少患者焦慮、緊張的情緒，促進(jìn)其康復(fù)，對(duì)改善預(yù)后有積極的作用[36]。為達(dá)到更好的治療效果，杜炳林等[37]在中藥灌腸的基礎(chǔ)上聯(lián)合烏梅丸口服治療寒熱錯(cuò)雜型UC，可有效干預(yù)疾病進(jìn)展，減少UC 復(fù)發(fā)。張冬梅等[38]報(bào)道，清腸愈瘍湯口服聯(lián)合中藥灌腸療法，可有效降低UC 患者血清中腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）、核周型抗中性粒細(xì)胞抗體（p-ANCA）、可溶性晚期糖基化終末產(chǎn)物受體（sRAGE）水平，改善腸道黏膜損傷狀態(tài)，臨床療效確切。李敏[39]報(bào)道，清腸化濕方口服配合中藥灌腸療法，內(nèi)外合治，可顯著改善活動(dòng)期UC 患者臨床癥狀，減輕不良反應(yīng)，提高患者生存質(zhì)量。陳藝等[40]在對(duì)UC 患者進(jìn)行中藥灌腸治療的基礎(chǔ)上，給予自擬芪仙苡醬湯（黃芪、仙鶴草、當(dāng)歸等藥物），連續(xù)治療2 個(gè)月后，患者腸黏膜得到有效修復(fù)，臨床癥狀（如泄瀉、腹痛、黏血便等）明顯改善，充分彰顯了中醫(yī)內(nèi)外治療相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，臨床療效確切，適宜推廣使用。

2.2.4 其他療法 呂兵兵[41]報(bào)道，對(duì)于常規(guī)藥物治療效果不理想的患者應(yīng)盡早手術(shù)治療，可有效干預(yù)UC 進(jìn)展，降低復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥發(fā)生率。李劍等[42]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予UC 患者自擬補(bǔ)脾益腸湯（基礎(chǔ)方加減：大便次數(shù)多者加赤石脂15 g；腹痛者加五倍子10 g、白芍15 g；大便溏稀者加茯苓15 g、白頭翁10 g；胃寒者將基本方中干姜加至12 g）口服，UC 患者證候積分改善、療效顯著，可促進(jìn)腸道組織修復(fù)，降低復(fù)發(fā)率。姜華等[43]通過(guò)對(duì)8 例輕中度UC 患者在常規(guī)使用5-氨基水楊酸類(lèi)藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行糞菌移植治療，連續(xù)治療8 周后，患者腹瀉癥狀改善，C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）等均有不同程度改善，并發(fā)癥發(fā)生率降低。糞菌移植法治療UC 僅為初步探討，尚無(wú)完善的衡量標(biāo)準(zhǔn)，其作用機(jī)制有待進(jìn)一步商榷，需要更多臨床循證支持。龐慧明[44]對(duì)活動(dòng)期UC 患者給予口服美沙拉嗪的基礎(chǔ)上聯(lián)合八髎穴導(dǎo)氣針?lè)?，可有效減少炎性反應(yīng)，促進(jìn)腸道修復(fù)，對(duì)活動(dòng)期UC 患者臨床癥狀的緩解具有積極作用。

3 病后防復(fù)

3.1 病后干預(yù)

UC 經(jīng)一段時(shí)間治療后，氣滯、濕熱、血瘀等實(shí)邪已退，但正氣仍未復(fù)全，人體抵抗力差，此時(shí)若復(fù)感外邪、情志失調(diào)、飲食失宜等，則會(huì)導(dǎo)致邪氣再度侵襲人體，故此階段為防治UC 的核心?；颊卟∏橹饾u緩解以后，一般以脾虛肝郁為主，病久及腎，故宜抑肝、斂肝[45]，兼補(bǔ)脾益腎以扶助正氣。對(duì)于UC 緩解期患者，在健脾的基礎(chǔ)上予以風(fēng)藥（升麻、葛根、柴胡），既可補(bǔ)益脾氣，又能升發(fā)脾陽(yáng)[46]。周慧文等[47]通過(guò)臨床對(duì)比，發(fā)現(xiàn)諸多健脾類(lèi)方劑（四君子湯、參苓白術(shù)散、理中湯等）臨床療效較好，能夠降低腸道中炎性因子水平，促進(jìn)免疫平衡，有效防止疾病復(fù)發(fā)。周春桃等[48]基于“治未病”的防治策略，對(duì)UC 緩解期患者予以膏方（葛根、黃連、白頭翁等藥物），連續(xù)服用2個(gè)月后，大便每日1 次，質(zhì)稍偏稀，未再出現(xiàn)腹脹腹痛、里急后重等癥，舌紅，苔白，脈弦，療效確切，隨訪3 年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。此外，應(yīng)囑咐患者在日常生活中，重視起居及飲食，調(diào)暢情志，保持情緒穩(wěn)定，適當(dāng)鍛煉，注重勞逸結(jié)合，可有效減少UC 反復(fù)。

3.2 病后監(jiān)測(cè)

UC 病情的反復(fù)是治療的主要難點(diǎn)，故需借助西醫(yī)檢測(cè)手段對(duì)初愈患者進(jìn)行檢查，以防病情復(fù)發(fā)。最新研究[49]表明，通過(guò)檢測(cè)組織學(xué)變化能夠有效預(yù)測(cè)UC 的復(fù)發(fā)。賀濤等[50]通過(guò)對(duì)UC 緩解期患者予以腸鏡檢查并進(jìn)行組織活檢、定期隨訪，發(fā)現(xiàn)緩解期UC 患者隱窩結(jié)構(gòu)和固有層中性粒細(xì)胞的增多與UC 的復(fù)發(fā)密切相關(guān)。董秀紅等[51]研究表明，UC 患者血清中CDX2 mRNA 與miR-22 的水平是影響患者病情活動(dòng)度的重要因素，可作為評(píng)估患者病情與預(yù)后的參考。喬煒等[52]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，UC 緩解期向發(fā)作期進(jìn)展的同時(shí)，患者大腸桿菌的數(shù)量明顯增加，UC 患者腸道中suPAR 表達(dá)水平可作為臨床評(píng)估與預(yù)防的重要參考。

4 結(jié)語(yǔ)

“治未病”思想對(duì)UC 的防治發(fā)揮著重要作用，“未病先防、既病防變、病后防復(fù)”的干預(yù)策略貫穿UC 防治的始終。臨床治療中，需取中西醫(yī)之所長(zhǎng)，將中醫(yī)療法與現(xiàn)代西醫(yī)診療手段相結(jié)合，進(jìn)行UC 的診療，同時(shí)仍需抓住其病機(jī)變化規(guī)律，對(duì)潛在致病因素進(jìn)行適宜的針對(duì)性防治，才能達(dá)到最佳效果。