王松齡運(yùn)用逍遙散合止痙散加減辨治梅杰綜合征驗(yàn)案※

陳楊麗,趙彥青

(河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046)

梅杰綜合征又稱特發(fā)性眼瞼痙攣-口下頜肌張力障礙綜合征,常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)眼瞼痙攣,眨眼頻繁,睜眼困難,伴或不伴口及下頜等部位肌肉不自主運(yùn)動(dòng)[1]?；颊咄诰o張、疲勞、強(qiáng)光下、注視時(shí)誘發(fā)或加重,常在觸摸眼睛上方、唱歌說話、咀嚼食物和觸摸下頜等放松情況下感覺癥狀減輕[2]。因本病臨床上主要累及眼肌、口下頜部及頸部肌肉,常分為單純眼瞼痙攣型、眼瞼痙攣合并口下頜肌張力障礙型、口下頜肌張力障礙型,以及在以上3型的基礎(chǔ)上合并頸部、軀干、肢體肌張力障礙的其他型[3],其中單純眼瞼痙攣型臨床較為常見。由于本病起病原因及發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚,目前多認(rèn)為原發(fā)性梅杰綜合征與自身免疫因素有關(guān),并有一定的遺傳易感性,繼發(fā)性梅杰綜合征則與環(huán)境、心理、精神、外傷、藥物、內(nèi)分泌紊亂等因素有關(guān)[4]。西醫(yī)對(duì)此病尚無明確有效的根治方法,主要為口服藥物治療、局部注射A 型肉毒桿菌毒素替代性治療及深部電刺激療法等,大多短期效果顯著,但長(zhǎng)期維持效果欠佳,病情容易復(fù)發(fā)且不良反應(yīng)較多[5]。

王松齡教授,河南省中醫(yī)院主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,師承博士研究生導(dǎo)師,第5、6批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家。王松齡教授治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),躬行實(shí)踐,從事醫(yī)、教、研工作已近60載,在多年的臨床工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),擅用經(jīng)方時(shí)方治療心腦血管疾病及急重疑難雜病。筆者有幸跟隨王松齡教授臨證學(xué)習(xí),現(xiàn)介紹王松齡教授運(yùn)用逍遙散合止痙散加減辨治梅杰綜合征驗(yàn)案1例。

1 病案資料

患者,女,46歲。2021年4月22日初診?；颊咭颉盁o明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼不自主痙攣、眨眼頻繁、睜眼困難2個(gè)月,加重1周”至門診就診。曾至鄭州某醫(yī)院就診,查雙眼視力正常,眼疲勞試驗(yàn)陰性,基本排除重癥肌無力、面肌痙攣等疾病,后診斷為“梅杰綜合征”,建議其行肉毒素局部注射治療,患者表示拒絕。住院期間給予藥物治療(具體不詳),癥狀未明顯好轉(zhuǎn),后自行離院。出院后雙眼眼瞼癥狀持續(xù)存在,輕度影響日常生活與工作。現(xiàn)癥見:雙眼眼瞼痙攣明顯,眨眼頻繁,眼睛酸困,難以睜開雙眼,情緒緊張、遇強(qiáng)光、用眼過度時(shí)癥狀加重,暗光線下、休息放松時(shí)癥狀改善。平素性情急躁,易怒,納眠一般,二便尚可。舌質(zhì)暗,舌體稍胖,苔黃厚膩,脈弦細(xì)略數(shù)。神經(jīng)系統(tǒng)查體:雙眼輪匝肌痙攣性收縮,眨動(dòng)頻繁,雙眼眼瞼可緊閉,眼瞼無下垂,腦神經(jīng)未見明顯異常,四肢肌力及肌張力正常,腱反射正常,病理反射未引出。西醫(yī)診斷:梅杰綜合征。中醫(yī)診斷:痙證,辨證為肝脾不和、氣血乏源、筋肉失養(yǎng)、內(nèi)風(fēng)小動(dòng)。治宜補(bǔ)脾疏肝,益氣養(yǎng)血,濡養(yǎng)筋肉,息風(fēng)解痙。方選逍遙散合止痙散加減,藥物如下:柴胡6 g,當(dāng)歸12 g,白芍15 g,香附10 g,郁金10 g,茯神20 g,全蝎6 g,蜈蚣1條,雞血藤30 g,桂枝6 g,天麻12 g,鉤藤10 g,僵蠶20 g,土鱉蟲10 g,炙甘草6 g。14劑,水煎,每日1劑,早晚分兩次溫服。

2021年5月6日二診:患者服藥后雙眼癥狀較前改善,心煩急躁、易怒消失,情緒穩(wěn)定,守首診方繼服14劑。

2021年5月20日三診:患者服藥后雙眼癥狀較前減輕,大便稀溏,睡眠好轉(zhuǎn),故守上方去當(dāng)歸、土鱉蟲,加麩炒白術(shù)20 g,炒白扁豆30 g,繼服28劑。

2021年6月17日四診:患者服藥后雙眼眼瞼痙攣癥狀明顯減輕,雙眼放松、避光后眨眼明顯減少,緊張激動(dòng)時(shí)仍睜不開眼。偶有反酸、胃灼熱癥狀。大便正常,納眠可。故守二診方,去天麻、鉤藤,加黃連片9 g,吳茱萸3 g,繼服14劑。

之后患者效不更方,守四診方連服兩個(gè)月。3 個(gè)月后回訪,患者訴中藥已停服1 個(gè)月余,精神狀況良好,雙眼眼瞼痙攣不明顯,偶在情緒激動(dòng)生氣后發(fā)作,但癥狀輕微并可控制發(fā)作。遂囑其服用中成藥逍遙丸以鞏固療效。隨訪半年,患者雙眼癥狀完全消失。

按語(yǔ):本案患者以雙側(cè)眼瞼不自主痙攣、眨眼頻繁為主癥,未見口唇、下頜面部肌肉等其他部位肌肉痙攣受累癥狀,辨病屬梅杰綜合征-眼瞼痙攣型?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费?“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！被颊邽橹心昱?因工作及家庭瑣事憂愁心煩,致肝氣不疏,肝氣郁結(jié)。肝屬風(fēng),主疏泄氣機(jī),肝氣久郁,肝木克脾土,肝脾不和。脾生血,主肌肉,胞瞼歸脾所主,肝藏血,目受血滋養(yǎng),肝脾不和則氣血化源不足,藏泄失職,致使眼部周圍肌肉(即上下瞼)失于濡養(yǎng),加之日久血虛化風(fēng),內(nèi)風(fēng)小動(dòng)而擾及目之經(jīng)絡(luò),致使雙側(cè)眼瞼頻繁眨動(dòng),眼干澀,嚴(yán)重時(shí)難以睜眼。舌脈證相參,辨證為肝脾不和、氣血乏源、筋肉失養(yǎng)、內(nèi)風(fēng)小動(dòng)。方選逍遙散合止痙散加減治療,方中柴胡、香附疏肝解郁,健脾理血;當(dāng)歸、芍藥、雞血藤養(yǎng)血和血,柔肝息風(fēng)通絡(luò);郁金解郁活血;茯神寧心安神;全蝎、蜈蚣相須配伍,息風(fēng)通絡(luò)止痙;天麻、鉤藤息風(fēng)解痙;僵蠶祛風(fēng)化痰,土鱉蟲活血通經(jīng),兩藥皆可通經(jīng)活絡(luò),增強(qiáng)全蝎、蜈蚣祛風(fēng)通絡(luò)之功效;桂枝溫經(jīng)通脈;炙甘草調(diào)和諸藥,兼制約蟲類藥物之毒性。諸藥合用,共奏疏肝補(bǔ)脾、益氣養(yǎng)血、濡養(yǎng)筋肉、息風(fēng)解痙之功。二診時(shí),患者服藥后癥狀改善,表明辨證準(zhǔn)確,治療有效,且病機(jī)、癥狀未變,遂守方繼服以鞏固療效。三診時(shí),患者雙眼痙攣癥狀減輕,由于患者大便稀溏,故去當(dāng)歸、土鱉蟲,加白術(shù)、白扁豆健脾除濕以止便溏。四診時(shí),患者癥狀明顯減輕,偶有反酸、胃灼熱癥狀,故去天麻、鉤藤,加黃連、吳茱萸以制酸和胃。后患者諸癥明顯好轉(zhuǎn),中藥略調(diào)整后繼服以鞏固療效,終獲痊愈。

2 討論

中醫(yī)并無梅杰綜合征的病名記載,臨床根據(jù)其主要表現(xiàn)歸屬中醫(yī)“胞輪振跳”“痙證”“筋惕肉”等病證范疇。脾主氣血生化,主人身之肌肉,《靈樞·大惑論》曰:“五臟六腑之精氣,皆上注與目而為之精……肌肉之精為約束?！薄赌拷?jīng)大成·五輪》曰:“上下兩胞為瞼,屬土,內(nèi)應(yīng)乎脾,曰肉輪?！惫手嗅t(yī)習(xí)慣將胞瞼稱為肉輪,歸于脾,胞瞼疾病常責(zé)之于脾。《靈樞·經(jīng)脈》云:“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后,上入頏顙,連目系。”三陰經(jīng)中唯足厥陰肝經(jīng)直接循行上連目系。《血證論》曰:“眼為肝竅,又陽(yáng)明脈絡(luò)所繞,故其為病,皆肝胃兩經(jīng)之咎。”故肝脾兩臟與胞瞼疾病密切相關(guān),正如《目經(jīng)大成·目》云:“此癥謂目瞼不待人之開合,而自牽拽振跳也。蓋足太陰厥陰營(yíng)衛(wèi)不調(diào),不調(diào)則郁,久郁生風(fēng),久風(fēng)變熱而致?！备呓∩淌赱6]認(rèn)為該病屬本虛標(biāo)實(shí)證,本虛為脾氣虧虛,運(yùn)化失常,氣血化生不足,目竅經(jīng)絡(luò)失養(yǎng),血虛化生內(nèi)風(fēng),復(fù)感外來風(fēng)邪,擾動(dòng)經(jīng)絡(luò)則胞輪振跳為標(biāo)實(shí),治療上以健脾益氣治其本、祛風(fēng)解痙解其標(biāo),同時(shí)注意固護(hù)陰陽(yáng)平衡,溝通心腎。徐美玲等[7]根據(jù)梅杰綜合征的臨床表現(xiàn)和體征,提出了從肝論治的新思路,認(rèn)為本病發(fā)病機(jī)制為肝失疏泄,氣郁化火,火擾陽(yáng)氣,陽(yáng)亢生風(fēng),久則損陰,并從肝火、肝風(fēng)、肝陰3個(gè)方面遣方用藥辨治梅杰綜合征。

王松齡教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,本病臨床多見于女性患者,葉天士《臨證指南醫(yī)案》明確提出“女子以肝為先天”的理論,肝主藏血、主疏泄功能對(duì)女子生理病理具有重要意義[8]?！鹅`樞·五音五味》言:“婦人之生,有余于氣,不足于血?！迸右匝獮楸?女性常因經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等特殊生理原因?qū)е赂窝怀?“不足于血”而致肝血不養(yǎng)不榮。肝主疏泄氣機(jī),調(diào)暢精神情志,女性常因日常生活工作瑣事煩擾,肝氣郁滯而抑郁不解,“有余于氣”而致肝氣不疏,氣機(jī)上下疏泄不暢,影響肝血正常運(yùn)行藏泄?！稖夭l辨》云:“肝主血,肝以血為自養(yǎng),血足則柔,血虛則強(qiáng)?！备闻K維持正常功能需肝血充足,進(jìn)而得以濡養(yǎng)。肝主疏泄,因得不到充足的肝陰血充養(yǎng),影響肝疏泄氣機(jī)的功能,致使肝氣郁而不暢,肝氣有余,疏泄太過而引動(dòng)肝風(fēng)、肝火。肝屬木,主藏血,脾為土,主肌肉,肝郁日久克及脾土,影響脾的正常功能,而脾為后天氣血化生之源,脾虛則氣血化源不足,營(yíng)血虛少不能濡養(yǎng)肝,肝血更虛,又進(jìn)一步影響肝的疏泄功能,致使肝脾不和,氣血虛損,肌肉筋脈失養(yǎng),日久血虛生風(fēng)。風(fēng)性主動(dòng),易于上行擾及頭面,故內(nèi)風(fēng)小動(dòng),擾及胞瞼經(jīng)絡(luò),加之生活調(diào)攝失宜,復(fù)受外來淫邪賊風(fēng),兩風(fēng)相感,牽拽胞瞼而致跳動(dòng)不止,發(fā)為本病。因此,王松齡教授認(rèn)為本病虛實(shí)夾雜,內(nèi)因?yàn)楦纹⒉缓?氣血化源不足,筋脈失養(yǎng),久之血虛生風(fēng),虛風(fēng)小動(dòng),外來淫邪賊風(fēng)侵襲為其外因,病位在眼胞,與肝脾兩臟相關(guān)。

臨床上王松齡教授常根據(jù)上述病因病機(jī),治以補(bǔ)脾疏肝、養(yǎng)血濡筋、祛風(fēng)止痙為主,常選用逍遙散合止痙散加減。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》,由柴胡、白芍、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、炙甘草、煨生姜、薄荷組成,具有疏肝解郁、養(yǎng)血健脾的功效,主治肝郁血虛脾弱證,為疏肝健脾養(yǎng)血的代表方[9]。研究表明,逍遙散具有抗焦慮、抗抑郁、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗驚厥、保肝及調(diào)節(jié)胃腸功能等作用[10]。現(xiàn)代醫(yī)家多以逍遙散為主方加減治療抑郁癥、焦慮障礙等情緒失和疾病,亦用于治療心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)科疾病、內(nèi)分泌疾病、婦科疾病、皮膚科疾病及兒科、五官科疾病等[11]。止痙散出自《流行性乙型腦炎中醫(yī)治療法》一書,由全蝎、蜈蚣兩味藥組成,為臨床常用的經(jīng)典藥對(duì),具有祛風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛之功效,主治痙厥、四肢抽搐等病證[9]。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“蜈蚣,走竄之力最速,內(nèi)而臟腑外而經(jīng)絡(luò)……其性尤善搜風(fēng)?！薄靶?善入肝經(jīng),搜風(fēng)發(fā)汗,治痙癇抽掣……為蜈蚣之伍藥,其力相得益彰也?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,全蝎、蜈蚣均能降低小鼠驚厥發(fā)作頻率,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗驚厥等作用[12-13]。

中醫(yī)藥診治疾病講究從患者整體情況出發(fā)辨證論治,不僅要重點(diǎn)關(guān)注主要癥狀、體征,還要兼顧關(guān)注伴隨癥狀。王松齡教授在臨證時(shí)多根據(jù)患者伴隨癥狀隨證加減處方,伴見心煩、睡眠不安者,加炒酸棗仁、琥珀粉、龍齒鎮(zhèn)靜除煩安神;伴見健忘者,加石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅化痰益智;伴見平素脾胃虛弱,胃脘脹悶,按之不軟者,予枳實(shí)、白術(shù)健脾行氣消脹,其白術(shù)常倍于枳實(shí),以補(bǔ)脾為主,大便偏干者用白術(shù),偏稀溏者用麩炒白術(shù);伴反酸、胃灼熱者,予烏賊骨、浙貝母、煅瓦楞子制酸止痛,抑制胃酸分泌;伴見偏側(cè)頭部疼痛不舒者,加用白芷、川芎祛風(fēng)行氣止痛。

梅杰綜合征屬于神經(jīng)內(nèi)科疑難病證之一,目前中醫(yī)藥對(duì)本病的臨床研究相對(duì)較少。王松齡教授在臨床中運(yùn)用辨病與辨證相結(jié)合治療梅杰綜合征,遣方用藥以經(jīng)方為主,適時(shí)合用時(shí)方,靈活加減運(yùn)用,取得較好的療效。