超聲診斷子宮肌壁間妊娠一例

張馳，閆穎，梁學(xué)梅，李婧雨

子宮肌壁間妊娠（intramural ectopic pregnancy，IMP）是指受精卵在子宮肌層內(nèi)著床生長(zhǎng)發(fā)育，四周被肌層組織包圍，與宮腔及輸卵管管腔不相通，是十分罕見(jiàn)的異位妊娠[1]。早期識(shí)別和診斷IMP 尤其重要，經(jīng)陰道超聲和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是較常用的輔助診斷工具。臨床上因?qū)Ρ静≌J(rèn)識(shí)不足，時(shí)常漏診、誤診。IMP 的早期診斷及治療方式的選擇對(duì)于保護(hù)患者的生育能力非常重要?，F(xiàn)報(bào)告1 例經(jīng)陰道彩色超聲診斷IMP，總結(jié)超聲診斷IMP 的影像學(xué)特征、診療經(jīng)過(guò)及宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以提高IMP 的診療水平。

1 病例報(bào)告

患者 女，32 歲，孕1 產(chǎn)0。因停經(jīng)39 d，陰道出血10 d，伴下腹隱痛7 d，于2022 年9 月22 日收治入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，近半年月經(jīng)：經(jīng)期7 d，月經(jīng)周期37～40 d，末次月經(jīng)2022 年8 月14 日。因天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（我院）婦科彩色超聲提示子宮內(nèi)膜息肉？，2022 年5 月30 日行宮腔鏡檢查+診斷性刮宮術(shù)，宮腔鏡下見(jiàn)宮頸管橢圓形，深3 cm，宮腔形態(tài)正常，深約9 cm，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，子宮內(nèi)膜稍厚，前壁可見(jiàn)多發(fā)息肉樣增生，未見(jiàn)異常血管走行。搔刮頸管，行宮頸印片1 張，行診斷性刮宮，刮出內(nèi)膜組織約10 g，標(biāo)本分別送病理，術(shù)后病理示：增殖晚期-早分泌期子宮內(nèi)膜，伴息肉樣改變。免疫組織化學(xué)檢查示：雌、孕激素受體均陽(yáng)性，P53 陰性，Ki-67（10%+）。術(shù)后予地屈孕酮片10 mg，2 次/d，月經(jīng)第15 天開(kāi)始口服14 d，連續(xù)3 個(gè)周期。2022 年9月19 日因停經(jīng)36 d，陰道出血7 d，下腹隱痛4 d 就診于我院婦科門(mén)診。查人絨毛膜促性腺激素β 亞單位（human chorionic gonadotropin-β，β-hCG）10 910.54 U/L，雌二醇469.63 pg/mL（1 pg/mL=3.66 pmol/L），孕酮11.87 ng/mL（1 ng/mL=3.17 nmol/L）。經(jīng)腹部彩色超聲示：子宮內(nèi)膜厚度1.2 cm，宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯胎囊回聲，子宮附件未見(jiàn)明顯異常。建議復(fù)查，未予藥物治療。2022 年9 月22 日患者仍有陰道出血，伴下腹隱痛，于我院門(mén)診查經(jīng)陰道婦科彩色超聲示：子宮前位，大小7.4 cm×6.1 cm×5.7 cm，子宮宮底肌壁偏左近宮角處可見(jiàn)一不規(guī)則囊性回聲，大小為2.0 cm×0.9 cm×0.6 cm，其內(nèi)隱約可見(jiàn)卵黃囊，未見(jiàn)胎芽；內(nèi)膜厚度2.2 cm，居中；肌壁回聲均勻，宮頸未見(jiàn)明顯異?；芈暎p側(cè)卵巢可見(jiàn)；直腸子宮陷凹可見(jiàn)液性暗區(qū)，深約1.1 cm；彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI）示未見(jiàn)明顯異常血流信號(hào)（見(jiàn)圖1）。提示：子宮宮底肌壁間妊娠？子宮內(nèi)膜增厚；盆腔積液。β-hCG 為20 675.92 U/L。遂以“異位妊娠-IMP？”收入院。

圖1 經(jīng)陰道彩色超聲圖

入院后立即于全身麻醉下行宮腹腔鏡聯(lián)合下異位妊娠探查術(shù)。術(shù)中腹腔鏡下見(jiàn)：子宮宮底偏左略向外膨出，范圍約1 cm×2 cm，漿膜完整、充血、質(zhì)軟、邊界清、表面見(jiàn)血管走行（見(jiàn)圖2）。宮腔鏡下見(jiàn)：宮腔形態(tài)失常，子宮內(nèi)膜較厚，血管走行豐富，宮底部可見(jiàn)粘連帶，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，宮底部偏左近宮角處可見(jiàn)一孔隙，大小0.5 cm×0.5 cm，自孔隙間可見(jiàn)積血塊流出，以鏡體光源置于孔隙處，腹腔鏡下宮底偏左膨出處可見(jiàn)光源（見(jiàn)圖3）。擬行腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡下宮底肌壁間妊娠組織物清除術(shù)。臺(tái)下更換宮腔鏡電切鏡，再次確認(rèn)左側(cè)宮底近宮角孔隙，腹腔鏡監(jiān)護(hù)下以針狀電極分離孔隙周?chē)尺B，見(jiàn)竇道與妊娠病灶相通，暴露妊娠組織物，大小約2 cm×2 cm，以環(huán)形電極分次剝離、切除妊娠殘留物并取出，觀察創(chuàng)面無(wú)明顯活動(dòng)性出血，以電切環(huán)修整孔隙周?chē)M織。腹腔鏡下見(jiàn)子宮底偏左膨出處回縮（見(jiàn)圖4）。考慮仍存在持續(xù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)，于左側(cè)宮角向妊娠種植方向穿刺，肌內(nèi)注射甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）10 mg，以降低肌壁間殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞的活性。術(shù)后病理回報(bào)：（近左側(cè)宮角肌壁間）取材為絨毛組織及滋養(yǎng)葉細(xì)胞，符合IMP。免疫組織化學(xué)檢查示：hCG（+），P57（+），Ki-67（10%+）。術(shù)后1 d、7 d β-hCG 逐漸下降，腹部傷口愈合良好出院。出院后每周復(fù)查β-hCG，術(shù)后15 d（1 810.84 U/L）較術(shù)后7 d（1 465.32 U/L）有小幅升高，但隨后幾周逐漸下降，術(shù)后52 d 降至35.44 U/L。

圖2 腹腔鏡下子宮圖

圖3 腹腔鏡下可見(jiàn)外凸部位透光實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性

圖4 術(shù)后腹腔鏡下子宮圖

2 討論

IMP 的妊娠病灶被子宮肌層組織包圍，胎囊侵入覆蓋其周?chē)募”诮M織，如未能及時(shí)診斷和治療，易導(dǎo)致子宮破裂[2]。研究表明，孕周≥10 周且胎囊位于宮底的患者子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)是孕周＜10 周且胎囊位于宮底者的7～8 倍[3]。

2.1 IMP 的病因及高危因素目前IMP 發(fā)病機(jī)制尚不明確，綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IMP的發(fā)生與下列因素有關(guān)：①子宮內(nèi)膜缺陷，即人工流產(chǎn)、刮宮[4]、放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器、子宮穿孔、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜手術(shù)[4]和剖宮產(chǎn)手術(shù)等宮腔操作導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損，受精卵從缺陷的內(nèi)膜處植入子宮肌層；②子宮漿膜層缺陷，如盆腔炎癥、子宮手術(shù)等使部分漿膜破壞形成缺損，受精卵種植在子宮漿膜缺損處而植入子宮肌層；③體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET），IMP 在IVF-ET 患者中并不罕見(jiàn)[5-6]；④子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌病[7]，子宮腺肌病的肌層內(nèi)異位子宮內(nèi)膜在雌、孕激素的作用下蛻膜化，囊胚著床在蛻膜化的子宮肌層中；⑤滋養(yǎng)細(xì)胞活性增強(qiáng)而蛻膜防御功能減退。本例患者于就診前4 個(gè)月曾行宮腔鏡檢查+診斷性刮宮術(shù)，本次宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中宮腔鏡下見(jiàn)宮腔形態(tài)失常，宮底部可見(jiàn)粘連帶，患者本次為自然妊娠，既往宮腔手術(shù)操作可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷或?qū)m腔粘連，或許是導(dǎo)致胚胎植入子宮肌層的病因。

2.2 IMP 的臨床表現(xiàn)IMP 主要臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛和不規(guī)則陰道出血，與其他部位異位妊娠（宮角妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠、瘢痕妊娠）、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、先兆流產(chǎn)相似，缺乏特異性臨床表現(xiàn)。部分患者無(wú)不適癥狀，單純因停經(jīng)而就診。本例患者就診時(shí)有陰道不規(guī)則出血及下腹痛的臨床癥狀，符合IMP臨床表現(xiàn)，但仍需影像學(xué)檢查進(jìn)一步明確診斷。

2.3 IMP 的診斷IMP 早期診斷困難，在超聲及MRI 檢查不完善時(shí)，通常是在患者發(fā)生急腹癥、失血性休克而行急診手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮破裂，多在手術(shù)中結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果明確診斷。血β-hCG 結(jié)合高分辨率的超聲或MRI 可以實(shí)現(xiàn)IMP 的早期診斷，但仍有一部分通過(guò)術(shù)中探查結(jié)合術(shù)后病理才能明確診斷。高分辨率經(jīng)陰道超聲有助于IMP 的早期診斷[8]，經(jīng)陰道三維超聲可清楚地顯示出宮底肌層內(nèi)不均回聲包塊與宮腔間形成一個(gè)細(xì)長(zhǎng)的低回聲竇道[5]。當(dāng)超聲檢查不清晰時(shí)，可進(jìn)一步行MRI 以明確病灶位置[9]。IMP 易與子宮肌瘤退行性變、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、其他部位異位妊娠等混淆。當(dāng)超聲觀察到子宮肌壁間類(lèi)似肌瘤囊性變或子宮腺肌病囊性異位病灶的暗區(qū)樣回聲，在沒(méi)有血β-hCG 結(jié)果或其水平升高不顯著（IMP 早期或肌壁間妊娠物發(fā)育不良）的前提下，首先考慮子宮肌瘤或子宮腺肌瘤，容易誤診[10]。若血β-hCG 升高顯著，超聲下子宮內(nèi)膜與肌壁間病灶界限不清，則需要注意與其他疾病相鑒別。本例患者經(jīng)陰道超聲顯示子宮肌壁間孕囊型回聲，胎囊形狀不規(guī)則，胎囊內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊，未見(jiàn)胎芽組織，胎囊周邊肌層內(nèi)可見(jiàn)少許血流信號(hào)，結(jié)合較高的β-hCG 水平，可以明確診斷IMP。筆者認(rèn)為超聲檢查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注胎囊的位置、胎囊與宮腔及子宮漿膜層的距離和關(guān)系、是否形成竇道，以便更好地指導(dǎo)臨床治療。如仍不能明確診斷，可進(jìn)一步行宮腹腔鏡聯(lián)合探查以明確診斷并治療。

2.4 IMP 的治療IMP 的臨床治療無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，應(yīng)根據(jù)患者胎囊著床位置、大小、子宮肌層破壞程度、患者生命體征是否平穩(wěn)、臨床癥狀的嚴(yán)重程度、血β-hCG 水平及患者是否有保留生育功能的意愿而選擇個(gè)體化治療方案。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)于避免嚴(yán)重并發(fā)癥以及保護(hù)患者生育功能尤為重要。治療方式包括期待治療、手術(shù)治療（腹腔鏡、宮腔鏡[11]、開(kāi)腹手術(shù)）、藥物治療（全身或局部MTX給藥）及介入治療（子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)）等。藥物治療創(chuàng)傷性較小，但需要長(zhǎng)期隨訪。有文獻(xiàn)認(rèn)為保守治療是完全性IMP 的首選，并且更傾向于局部給藥，局部給藥的藥物劑量明顯低于全身給藥，可降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但異位妊娠病灶消失和β-hCG 下降至正常的時(shí)間較長(zhǎng)，平均時(shí)間為71 d[12]。Esther 等[13]報(bào)道1例陰道大量出血的IMP 患者行刮宮術(shù)后放置Bakri球囊，術(shù)后肌內(nèi)注射2 次MTX，β-hCG 于10 周恢復(fù)正常。對(duì)于藥物治療無(wú)效、異位妊娠病灶持續(xù)存在、臨床癥狀患者無(wú)法耐受、胎囊較大、患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或無(wú)法長(zhǎng)期隨訪而有較高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，則需考慮手術(shù)治療。Peng 等[7]報(bào)道1 例應(yīng)用高強(qiáng)度聚焦超聲消融聯(lián)合全身MTX 給藥治療IMP，治療后4 周β-hCG 降至正常，4 個(gè)月后MRI 檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹腔鏡手術(shù)是早期IMP 的安全有效的治療方法，能夠保護(hù)患者的生育能力[14-15]。宮腔鏡手術(shù)適用于竇道將妊娠囊與宮腔連接的患者[16]。宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中必要時(shí)可使用垂體素，可以減少術(shù)中子宮出血，增強(qiáng)子宮收縮，更好地指示肌壁間胎囊的位置[17]。

本例患者術(shù)前行經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)宮腔內(nèi)未見(jiàn)胎囊回聲，肌壁間胎囊內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊，結(jié)合患者血β-hCG 升高，主要考慮IMP。但臨床中超聲下肌壁間回聲變化較大，僅憑經(jīng)陰道二維超聲檢查很難得出結(jié)論，如果診斷不明確還需要進(jìn)一步行經(jīng)陰道三維超聲和MRI 檢查。IMP 手術(shù)治療選擇宮腔鏡還是腹腔鏡，取決于子宮肌層受累范圍、孕周、胎囊大小和位置、患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、生育需求及術(shù)者所擅長(zhǎng)的手術(shù)方式。術(shù)中盡可能減小對(duì)子宮內(nèi)膜及肌壁的損傷，保護(hù)患者的生育功能。無(wú)論采用哪種手術(shù)方式，術(shù)后都存在少量絨毛植入子宮肌層的可能，為避免持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，術(shù)后可以在局部肌內(nèi)注射MTX。為了保護(hù)本例患者的生育功能，盡量減少子宮肌層損傷，故宮腔鏡手術(shù)范圍較小，子宮肌層可能還有妊娠組織殘留，因而注射MTX 后β-hCG 水平下降緩慢。

IMP 早期誤診會(huì)導(dǎo)致后期治療復(fù)雜化，建議超聲醫(yī)師進(jìn)一步了解患者的血β-hCG 水平，要注意明確IMP 病灶的大小、位置及與肌壁間的關(guān)系，增強(qiáng)對(duì)于異位妊娠的判斷，減少漏診的發(fā)生。臨床醫(yī)生與超聲醫(yī)生間及時(shí)、良好的溝通對(duì)IMP 的診斷準(zhǔn)確性和選擇最佳治療方法也十分重要。經(jīng)陰道超聲可以作為診斷IMP 的首選方法，宮腹腔鏡聯(lián)合探查既可以快速明確診斷又可以同時(shí)行微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)于有生育需求的患者盡量保護(hù)生育功能。