姚潔潔
甲狀腺位于脖頸前方正中部位,形狀酷似展翅的蝴蝶,緊貼在氣管前方。它掌管著甲狀腺激素的分泌,但凡缺了或多了這種激素,人體的能量代謝、體溫穩(wěn)定系統(tǒng)以及心、腦、肌肉和其他器官就都不能正常工作。
甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)的結(jié)節(jié)狀病變,可以分為多種類(lèi)型,包括囊性結(jié)節(jié)、增生性結(jié)節(jié)、炎性結(jié)節(jié)和腫瘤性結(jié)節(jié)。近年來(lái),甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率持續(xù)上升,約有20%~76%的人可在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。其中,惡性結(jié)節(jié)只占很小一部分,大約5%,因此不必過(guò)于擔(dān)心。
甲狀腺結(jié)節(jié)的病因尚不十分清楚,但一般認(rèn)為與多種因素有關(guān)。其中,碘缺乏或碘攝入過(guò)量、自身免疫功能發(fā)生紊亂、家族基因遺傳、兒童期頭頸部接受過(guò)輻射、病毒或細(xì)菌感染引起的炎性病變,以及情緒焦慮、抑郁等因素都可能會(huì)影響甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展。
大部分甲狀腺結(jié)節(jié)患者無(wú)明顯癥狀,部分患者有頸部腫脹、吞咽異物感等癥狀。同時(shí),一些少見(jiàn)的疾病如食道憩室、甲狀舌管囊腫、甲狀旁腺病變以及罕見(jiàn)的異位胸腺或腫瘤容易誤診為甲狀腺結(jié)節(jié),需要去專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步的復(fù)查和鑒別診斷。
一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié),患者都應(yīng)進(jìn)行定期檢查,同時(shí)保留自己的醫(yī)療檢查記錄,監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)等變化。甲狀腺位于頸部淺表部位,高頻彩超是檢查甲狀腺疾病的最佳影像學(xué)技術(shù),少部分明顯腫大或者向胸骨后生長(zhǎng)的巨大甲狀腺結(jié)節(jié)需要增加頸部CT檢查。
中國(guó)版TI-RADS分類(lèi)系統(tǒng)里,結(jié)節(jié)的典型良性特征主要是濃縮膠質(zhì)回聲(伴彗星尾征的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲),結(jié)節(jié)的可疑惡性特征則包括:①垂直位生長(zhǎng)(縱橫比>1);②微鈣化;③極低回聲;④單純實(shí)性回聲(特別是以低回聲為主時(shí));⑤邊緣不規(guī)則或甲狀腺外侵犯。
以上每個(gè)惡性特征計(jì)分1分,良性特征計(jì)分-1分,根據(jù)結(jié)節(jié)出現(xiàn)的不同特征的累計(jì)分值來(lái)判斷TI-RADS的類(lèi)別,一共分為7類(lèi)結(jié)節(jié)——
0類(lèi):超聲無(wú)法判斷甲狀腺結(jié)節(jié)情況,需要結(jié)合其他檢查進(jìn)行判斷。
1類(lèi):正常,沒(méi)有任何甲狀腺結(jié)節(jié),建議隨訪(fǎng)。
2類(lèi):基本考慮良性的甲狀腺結(jié)節(jié),建議定期隨訪(fǎng)。
3類(lèi):95%以上是良性甲狀腺結(jié)節(jié),建議6個(gè)月復(fù)查。
4類(lèi):又可以分成A、B、C 3種。其中,4A:5%~20% 惡性甲狀腺結(jié)節(jié),建議穿刺活檢或3個(gè)月短期復(fù)查;4B:21%~50% 惡性甲狀腺結(jié)節(jié),建議穿刺活檢或手術(shù)治療;4C:51%~95% 惡性甲狀腺結(jié)節(jié),建議穿刺活檢或手術(shù)治療。
5類(lèi):95%以上惡性甲狀腺結(jié)節(jié)或者典型甲狀腺癌表現(xiàn),建議手術(shù)治療。
6類(lèi):已經(jīng)完成甲狀腺穿刺活檢,病理明確為甲狀腺癌,建議手術(shù)治療。
綜上,一般4類(lèi)結(jié)節(jié)需要進(jìn)一步做穿刺活檢,特別是1cm以上的;5類(lèi)一般是先穿刺,根據(jù)穿刺結(jié)果再?zèng)Q定治療方案。
穿刺活檢(甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查)是術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)敏感度和特異性最高的檢查方法。大部分惡性結(jié)節(jié)需要手術(shù)治療,而許多良性結(jié)節(jié)不必手術(shù),只需定期觀察。所以,穿刺活檢可以更進(jìn)一步明確診斷,減少一些不必要的甲狀腺手術(shù),同時(shí)有助于及早發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性腫瘤,避免因?yàn)槌曈跋癖憩F(xiàn)的不典型而導(dǎo)致誤診及誤治。
甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是一種微創(chuàng)檢查,通常在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。其過(guò)程是,將一根細(xì)針刺入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi),抽取結(jié)節(jié)內(nèi)的細(xì)胞,制成病理涂片,再由病理科進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。穿刺過(guò)程類(lèi)似于抽血化驗(yàn)檢查,不同的是抽血是護(hù)士觸診找血管,穿刺是在超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針部位,安全性與準(zhǔn)確性更有保證。且細(xì)針穿刺不需要局部麻醉,受檢者只會(huì)感到輕微疼痛,與針灸類(lèi)似。目前國(guó)內(nèi)外沒(méi)有細(xì)針穿刺導(dǎo)致腫瘤種植轉(zhuǎn)移的報(bào)道,大家可以放心按照醫(yī)生的建議接受檢查。
檢查前后要注意:暈針低血糖患者需家屬陪同,術(shù)前避免空腹;出凝血功能異?;颊咝杼崆案嬷┐提t(yī)師,延長(zhǎng)按壓觀察時(shí)間;一般患者在穿刺結(jié)束后,按壓穿刺點(diǎn)5分鐘,觀察無(wú)異常后即可回家,飲食生活都不受影響。
《甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng):定義標(biāo)準(zhǔn)和注釋》將甲狀腺結(jié)節(jié)診斷分為以下幾類(lèi)——
Ⅰ類(lèi):無(wú)法診斷(惡性風(fēng)險(xiǎn)1%~4%)。
Ⅱ類(lèi):良性病變(惡性風(fēng)險(xiǎn)0~3%)。
Ⅲ類(lèi):意義不明的細(xì)胞非典型性病變,或意義不明的濾泡性病變(AUS/ FLUS)(惡性風(fēng)險(xiǎn)5%~15%)。
Ⅳ類(lèi):濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤(FN/ SFN)(惡性風(fēng)險(xiǎn)15%~30%)。
Ⅴ類(lèi):可疑惡性腫瘤(惡性風(fēng)險(xiǎn)60%~75%)。
Ⅵ類(lèi):惡性腫瘤(惡性風(fēng)險(xiǎn)97%~99%)。
根據(jù)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)》,細(xì)胞學(xué)良性的甲狀腺結(jié)節(jié),如果超聲表現(xiàn)高度懷疑惡性,建議在12個(gè)月內(nèi)再次行細(xì)針抽吸活檢;細(xì)胞學(xué)性質(zhì)未確定的結(jié)節(jié),重復(fù)細(xì)針抽吸活檢或分子檢測(cè)進(jìn)一步評(píng)估結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)臨床危險(xiǎn)因素、超聲特征以及患者意愿進(jìn)行隨訪(fǎng)或診斷性外科手術(shù)切除。如果細(xì)胞學(xué)結(jié)果診斷為原發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤,同時(shí)伴有頸部可疑淋巴結(jié),推薦手術(shù)治療。
目前,甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方式有手術(shù)治療與非手術(shù)治療,其中非手術(shù)治療包括隨訪(fǎng)觀察、藥物治療、化學(xué)消融、同位素治療和熱消融治療。熱消融治療可以理解為利用高溫將瘤體“燙死”,治療過(guò)程中,消融范圍可精準(zhǔn)控制在瘤體外0.5厘米,保證完全消融;對(duì)于一些體積較大或多發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié),該技術(shù)還可以將其部分消融,減緩其壓迫癥狀,必要時(shí)再進(jìn)行二次治療。熱消融優(yōu)勢(shì)突出,但也并不是所有甲狀腺結(jié)節(jié)都可以選擇這種手術(shù),目前推薦用于結(jié)節(jié)2厘米以上、產(chǎn)生壓迫、引起咳嗽、不停增長(zhǎng)的良性腫大結(jié)節(jié)。
對(duì)于體積較大(>4cm)、重復(fù)細(xì)針穿刺活檢為良性卻持續(xù)生長(zhǎng)、引起壓迫或結(jié)構(gòu)上的癥狀等特征的良性結(jié)節(jié),則推薦手術(shù)治療;對(duì)于惡性結(jié)節(jié),除了甲狀腺微小乳頭狀癌,首選治療方案也是手術(shù)。甲狀腺癌是一種惰性腫瘤,通過(guò)早診早治,大多數(shù)患者可以得到治愈。
預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)的產(chǎn)生需要注意日常生活習(xí)慣和飲食健康。首先,避免電離對(duì)頸前區(qū)的直接輻射,不要過(guò)多食用富含碘等微量元素的海產(chǎn)品及添加劑。其次,調(diào)整不良的生活習(xí)慣,堅(jiān)持規(guī)律作息,保持充足睡眠,適量運(yùn)動(dòng),勞逸結(jié)合,合理調(diào)節(jié)情緒等。此外,目前醫(yī)學(xué)上尚無(wú)特別有效的能預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)產(chǎn)生的藥物,對(duì)于打有此類(lèi)廣告語(yǔ)的保健品和藥物需引起警惕。如果被診斷出甲狀腺結(jié)節(jié),應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)行定期隨訪(fǎng)和治療。