如何應(yīng)對降糖藥物的副作用

宋玉萍

1.磺脲類

如格列美脲，這類藥物主要通過刺激胰島β細胞分泌胰島素來發(fā)揮降糖作用，所以適用于尚保留部分胰島功能的2型糖尿病患者。常見副作用是低血糖和體重增加，發(fā)生低血糖主要與用藥過量及使用強效磺脲類降糖藥有關(guān)。

【對策】

（1）對于肥胖患者，建議此類藥物不作為首選藥物。

（2）建議從小劑量開始，根據(jù)血糖檢測情況逐漸增加藥物劑量，定時定量飲食，避免劇烈運動，如果出現(xiàn)攝入減少（如惡心、嘔吐、腹瀉等）情況，及時減少藥物劑量。同時還要注意腎功能狀況，尤其是老年患者。

2.雙胍類

如二甲雙胍，這類藥物的主要作用機制是減少肝糖生成，降糖作用不依賴于胰島功能的完整性，因此對于完全喪失胰島功能的患者仍有降糖作用。主要的副作用是胃腸道反應(yīng)和乳酸酸中毒，其中胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率較高；乳酸酸中毒是雙胍類最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，其發(fā)生率很低，致死率卻高達50%。

【對策】

（1）為減少胃腸道反應(yīng)，建議患者餐中或者餐后服用，從小劑量開始，逐漸增加藥物劑量，可以降低患者胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率。

（2）發(fā)生乳酸酸中毒，主要是由于組織缺氧導(dǎo)致乳酸生成過多，或者是由于嚴(yán)重肝功能受損導(dǎo)致乳酸利用減少。二甲雙胍一方面可以通過抑制線粒體內(nèi)乳酸向葡萄糖轉(zhuǎn)化，引起乳酸堆積；另一方面，二甲雙胍可以抑制肝臟糖異生酶使乳酸代謝通路受阻。因此，在應(yīng)用二甲雙胍之前，要評估患者的肝腎功能及心肺功能。

3.格列奈類

如那格列奈，這類藥物與磺脲類同屬于胰島素促泌劑，也是通過刺激胰島β細胞分泌胰島素來發(fā)揮降糖作用，因此它的副作用與磺脲類藥物相同。但是格列奈類屬于餐時血糖調(diào)節(jié)劑，作用時間短，一般不會引起低血糖；如有，主要是由于劑量過大或者患者進食量減少引起。

【對策】

建議患者在餐前即刻服藥。

4.α-糖苷酶抑制劑

如阿卡波糖，這類藥物的作用機制是抑制小腸葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，從而降低餐后血糖。主要副作用是胃腸道反應(yīng)，如惡心、食欲減退、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、多屁等，大多數(shù)出現(xiàn)在早期。

【對策】

（1）胃腸道對藥物有一個適應(yīng)的過程，因此建議使用此類藥物時從小劑量開始，逐漸加量，可以減少胃腸道反應(yīng)。

（2）單用這類藥物一般不會發(fā)生低血糖，如有發(fā)生，要注意使用葡萄糖糾正低血糖反應(yīng)。

5.噻唑烷二酮類

如吡格列酮，這類藥物屬于胰島素增敏劑，可以增加胰島素對周圍組織的敏感性，改善胰島素抵抗。在門診我們偶爾會遇到糖尿病患者服用后出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫，甚至有些心衰患者癥狀加重，主要是由于這類藥物會導(dǎo)致水鈉潴留。另外，此類藥物還可引起肝功能異常和骨質(zhì)疏松。

【對策】

（1）肝功能異常（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶超過正常上限2.5倍）的糖尿病患者禁用此類藥物。

（2）有膀胱癌病史及骨質(zhì)疏松患者避免使用吡格列酮；有水腫或者心臟功能差的患者盡量不要使用此類藥物。

6.二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑

如西格列汀，這類新型降糖藥物是通過抑制二肽基肽酶-4的活性，減少腸促胰素GLP-1（胰高血糖素樣多肽-1）的失活，增加其水平，GLP-1可促進胰島β細胞分泌胰島素從而發(fā)揮降糖作用。不良反應(yīng)主要有頭痛、鼻咽炎、上呼吸感染，胃腸道反應(yīng)相對來說較輕，有可能會出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，但出現(xiàn)的幾率較其他口服藥低。

【對策】

這類藥物相對來說耐受性良好，一般情況不需要停藥，少數(shù)患者癥狀嚴(yán)重可停藥。

7.鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2（SGLT-2）抑制劑

如達格列凈，這類新型降糖藥物主要通過作用于腎臟近曲小管的SGLT-2，抑制腎小管對葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出達到降低血糖的目的。其主要副作用有：

（1）泌尿生殖道感染。這類藥物通過增加尿糖排泄來降低血糖，會使泌尿生殖道局部的葡萄糖水平升高，增加泌尿生殖道感染的機會。在女性患者當(dāng)中主要是陰道念珠菌感染，導(dǎo)致外陰陰道炎；男性患者常見為念珠菌龜頭炎和陰莖包皮炎。

（2）低血糖。此類藥物與其他強效降糖藥物（如磺脲類藥物、胰島素）聯(lián)用時，患者低血糖發(fā)生風(fēng)險會增加。

（3）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。在臨床上偶爾會遇到患者服用此類藥物后出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒，我們發(fā)現(xiàn)，這些患者往往胰島功能較差，而且伴有誘因（如過度運動、其他藥物的突然停用以及其他應(yīng)急事件等）。

（4）頭暈、乏力（低血壓）。由于此類藥物會使尿量排出增加，如患者進水量不足，有可能會導(dǎo)致低血容量和低血壓，但發(fā)生率低。

【對策】

（1）詳細詢問患者近半年內(nèi)是否有反復(fù)發(fā)生泌尿生殖道感染的病史，若有，不推薦使用。在使用過程當(dāng)中要告知患者適量飲水、注意個人衛(wèi)生等，并關(guān)注是否有泌尿及生殖道感染，如有，建議停藥并給予抗感染治療。

（2）與其他藥物聯(lián)用時，尤其是磺脲類藥物、胰島素，應(yīng)注意預(yù)防低血糖發(fā)生。

（3）服用此類藥物時避免劇烈運動等可能誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生的情況?；蛘呤褂?周后測尿常規(guī)，必要時查血酮體水平。一旦發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)立即停藥。

（4）用藥前評估患者是否存在血容量減少，如有，不建議使用?；蛘呙芮袡z測患者的癥狀和體征。

8.胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑

如艾塞那肽，這類藥物近幾年備受廣大患者青睞，除了減肥、降糖，還具有心血管及腎臟等保護作用，因此在糖尿病患者及肥胖患者中應(yīng)用越來越廣泛。主要副作用有：

（1）胃腸道反應(yīng)，主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，多為輕度到中度。

（2）低血糖，這類藥物往往在與其他藥物聯(lián)用時出現(xiàn)低血糖，單獨使用一般不會出現(xiàn)。

（3）胰腺炎，屬于罕見級別，不能因為一個罕見的副作用而抹殺它帶來的更大的益處。

【對策】

（1）為了增強患者對此類藥物胃腸道的耐受性，建議開始使用時從小劑量開始，逐漸加大藥物劑量。

（2）在與其他藥物聯(lián)用時注意藥物劑量的調(diào)整以免發(fā)生低血糖。

（3）詢問患者既往是否有胰腺炎病史，并關(guān)注患者甘油三酯水平，如升高明顯建議先將TG降至正常水平。

9.胰島素

由于目前使用的胰島素多數(shù)為人工合成和人胰島素，過敏反應(yīng)很少見，最常見的副作用是低血糖。

【對策】

建議從安全劑量開始使用，根據(jù)血糖情況及時調(diào)整胰島素劑量，在使用過程當(dāng)中要定時定量飲食。