基于健康生態(tài)學模型的廣東省老年共病患者患慢性病數(shù)量影響因素研究

李林瑾，肖麗勤，張丹*

1.518055 廣東省深圳市，清華大學醫(yī)院管理研究院/清華大學深圳國際研究生院

2.518055 廣東省深圳市前海蛇口自貿區(qū)醫(yī)院

根據(jù)BMJ最新的研究，老齡化是目前造成世界上高收入國家共病現(xiàn)象的主要因素，且患有2種及其以上數(shù)量疾病的人口比例在持續(xù)上升［1］。同時，《“十四五”健康老齡化規(guī)劃》也表明，我國78%以上的老年人至少患有1種以上慢性?。?］。按照WHO的定義，慢性病共病即為某一個體同時存在2種或2種以上的慢性?。?］。慢性病共病問題會降低老年人的生活質量，造成更多的健康損失［4］，增加診治難度，加重家庭和社會的經濟負擔。共病數(shù)量越多的患者，通常會面臨更多的健康挑戰(zhàn)，受更多因素的影響；近年來有關老年共病影響因素的研究已是熱點問題之一［5］，但既往研究常關注單一的影響因素，忽視了生物、心理和社會環(huán)境等因素的綜合作用，且多為二元Logistic回歸分析［6-8］，探討的是影響患共病與否的因素，較少有關老年共病患者患慢性病數(shù)量影響因素的研究。

近年來健康生態(tài)學理論已成為影響健康實踐的新興研究理念。健康生態(tài)學認為人的健康受多重因素的多元混合影響［9］。因此，健康生態(tài)學模型將個體的健康視為一個與環(huán)境相互作用的復雜系統(tǒng)，強調個體與環(huán)境之間的相互作用和影響［10］，是一個綜合性的框架，包括個體的生物學特征、生活方式和行為習慣、人際關系以及社會文化、政策環(huán)境等因素［11-12］（健康生態(tài)學模型構架圖見圖1）。所以可用該模型研究和解釋有關老年慢性病共病的發(fā)生和影響因素，以克服既往研究僅針對單一層面的影響因素分析的缺點，提供一個更具系統(tǒng)性、綜合性的視角，以尋找預防和控制慢性病的最佳途徑，優(yōu)化老年共病管理，由此促進老年共病患者的健康。本研究綜合社會學、公共管理學和公共政策學等相關視角，在分析廣東省社區(qū)老年慢性病共病患者流行現(xiàn)狀的基礎上，結合慢性病的病因和發(fā)病特點，利用健康生態(tài)學模型，從不同的層面探討影響老年共病患者患慢性病數(shù)量的因素，為我國社區(qū)老年共病患者管理和防治提供依據(jù)。

圖1 健康生態(tài)學模型構架Figure 1 Health ecology model frame

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究對象為廣東省社區(qū)老年共病患者，2023年2月，利用廣東省社區(qū)居民健康檔案信息系統(tǒng)，采用多階段分層整群隨機抽樣的方法，第一階段根據(jù)經濟水平和地理位置，在廣東省隨機抽取3個城市，第二階段在每個城市隨機抽取3個區(qū)，第三階段在每個區(qū)隨機抽取3個社區(qū)進行調查。在獲得受試知情同意后，根據(jù)納入與排除標準篩選調查對象。按照該市區(qū)老年慢性病共病人口占全市老年人口的比例抽取所需樣本量，同時考慮20%的無效率，預計共發(fā)放1 000份問卷。

1.1.1 納入標準：（1）年齡≥60歲，并在該社區(qū)居住1年以上；（2）經二級及以上醫(yī)院確診患2種及以上慢性疾?。壑饕喜⒏哐獕骸⑻悄虿?、高脂血癥、冠心病、腦卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、骨質疏松癥、前列腺疾病等常見慢性病］，并服用2種及以上藥物1年；（3）意識清晰，能積極配合研究；（4）對研究項目感興趣。

1.1.2 排除標準：（1）意識不清晰或有明顯認知障礙；（2）預期壽命＜1年；（3）精神疾病。

1.2 方法

本研究根據(jù)健康狀況調查量表（SF-36）中文版［13］、健康促進生活方式量表（HPLP-C）［14］、8條目Morisky問卷（MMAS-8）［15］等，設計《老年共病患者現(xiàn)況及影響因素調查問卷》，并根據(jù)健康生態(tài)學模型篩選和整理變量；內容包括社會人口學資料和健康生態(tài)學疾病影響相關資料，包括個人體質層：共病數(shù)量、性別、年齡、BMI；行為特征層：患慢性病的時間、吸煙、飲酒、運動頻率、睡眠時間、自評健康狀況、對自身疾病的了解程度、服藥種類、服藥的時長、是否服用保健品；人際關系層：婚姻狀況、戶籍類型、居住情況、子女或家人是否會督促吃藥或者鍛煉、是否經常參與社會活動；生活和工作條件層：工作狀態(tài)、人均年收入、受教育程度、看病方式、就診醫(yī)療機構、是否簽約了家庭醫(yī)生、社區(qū)是否有社工/志愿者幫助生活；政策環(huán)境層：醫(yī)保付費方式等調查內容。其中BMI＜18.5 kg/m2為低體質量，18.5～＜24.0 kg/m2為正常體質量，24.0～＜28.0 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖。由于本調查問卷無法直接進行信效度分析，但問卷中的問題所參考的量表均為通過信效度分析的可行量表，且本問卷調查的內容通過德爾菲專家咨詢法及預調查證明了其有效性。由經過統(tǒng)一培訓的醫(yī)院管理專業(yè)研究生、全科醫(yī)學規(guī)范化培訓實習生、社區(qū)全科醫(yī)生、護士作為調查員，利用社區(qū)全科門診、居民集中座談的形式對慢性病共病患者進行面對面的詢問以完成問卷調查。有效問卷定義為調查數(shù)據(jù)無缺失值，剔除重復作答問卷。

1.3 變量選擇與定義

1.3.1 因變量：將被調查者患慢性病共病的數(shù)量作為因變量，具體分為同時患2種慢性病，賦值為1；同時患3種慢性病，賦值為2；同時患＞3種慢性病，賦值為3。

1.3.2 自變量：根據(jù)健康生態(tài)學模型，主要從5個層面選取自變量，自變量的賦值情況見表1。

表1 基于健康生態(tài)學模型選取的自變量及賦值情況Table 1 Selection and assignment of independent variables based on health ecology model

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 27.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。對老年共病患者患慢性病數(shù)量的影響因素分析時，以老年共病患者患慢性病的數(shù)量為因變量，其平行性檢驗結果P＜0.05，不滿足有序多因素Logistic回歸分析條件，因此采用無序多因素Logistic回歸分析。將χ2檢驗中有統(tǒng)計學意義的指標，采用無序多因素Logistic回歸分析探討老年共病患者患慢性病數(shù)量的影響因素。模型中自變量的輸入采用向前步進法，因變量以同時患兩種慢性病為對照，自變量以賦值最大者為對照。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 社會人口學特征

共發(fā)放問卷1 000份，回收有效問卷987份，有效回收率為98.7%。987例老年共病患者中男510例（51.7%），女477例（48.3%）；平均年齡為（65.3±3.1）歲，60～64歲373例（37.8%）、65～69歲526例（53.3%），70～74歲67例（6.8%）、≥75歲21例（2.1%）；常住城市中，深圳市294例（29.8%）、梅州市346例（35.0%）、湛江市347例（35.2%）；戶籍類型中，本地城鎮(zhèn)戶口814例（82.5%）、本地農村戶口173例（17.5%）；受教育程度中，初中及以下214例（21.7%）、高中/中專299例（30.3%）、大專250例（25.3%）、大學本科及以上224例（22.7%）。

2.2 老年共病患者患病情況

987例老年慢性病共病患者中，同時患2種慢性病346例（35.1%），同時患3種慢性病456例（46.2%），同時患＞3種慢性病185例（18.7%）。在同時患2種慢性病共病的組合模式中，發(fā)生率居前3位的為高血壓+冠心病76例（22.0%）、高血壓+糖尿病75例（21.7%）、高血壓+高脂血癥27例（7.8%）；在同時患3種慢性病共病的組合模式中，發(fā)生率居前3位的為高血壓+高脂血癥+糖尿病142例（31.1%）、高血壓+糖尿病+冠心病53例（11.6%）、高血壓+高脂血癥+冠心病35例（7.7%）。

2.3 不同資料的老年共病患者患慢性病數(shù)量比較

不同性別、BMI、患慢性病的時間、吸煙情況、運動頻率、每天至少6 h睡眠、自評健康狀況、對自身病情了解程度、每天服藥的種類、服藥的時長、服用保健品的情況、戶籍類型、子女或家人督促吃藥或者鍛煉的情況、參加社會活動的情況、工作狀態(tài)、年平均收入、受教育程度、主要就診的醫(yī)療機構、簽約家庭醫(yī)生的情況、醫(yī)療保險類型的老年共病患者患慢性病數(shù)量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同年齡、飲酒情況、婚姻狀況、居住情況、看病方式、社區(qū)社工或者志愿者幫助生活的情況的老年共病患者患慢性病數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同資料的老年共病患者患病種數(shù)比較［例（%）］Table 2 Comparison of the number of chronic conditions in the elderly comorbidity patients with different characteristics

2.4 老年共病患者患慢性病數(shù)量影響因素的無序多因素Logistic回歸分析

以老年共病患者患慢性病共病的數(shù)量作為因變量，以表2中差異有統(tǒng)計學意義的指標為自變量，模型中自變量進入的方法選擇向前步進法，進行無序多因素Logistic回歸分析，結果顯示，以同時患2種慢性病的老年共病患者為對照，患慢性病的時間＜6年和6～10年、本地城鎮(zhèn)戶口是老年共病患者患3種慢性病的危險因素（P＜0.05）；每天均可以保證至少6 h睡眠、自評健康狀況比較好、每天服藥1～3種類型、經常參加社會活動、初中及以下和高中/中專學歷、有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險/城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是老年共病患者患3種慢性病的保護因素（P＜0.05）；男性、1周運動3次以下、1周運動3～5次、子女或家人監(jiān)督吃藥或者鍛煉是老年共病患者患3種以上慢性病的危險因素（P＜0.05）；每天均可以保證至少6 h睡眠、自評健康狀況比較好和一般、每天服藥1～3種類型、年平均收入≤3萬元和＞3～5萬元、有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險/城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是老年共病患者患3種以上的慢性病的保護因素（P＜0.05），見表3。

3 討論

有研究指出，在全人群中共病數(shù)量是日常生活活動能力等身體功能的危害因素［16］；隨著慢性病數(shù)量的累積，會導致不同程度的健康損失［17］，老年共病患者每多患1種慢性病，其失能的風險就增加50%［18］；每多患1種慢性病，老年共病患者患抑郁癥的概率多45%［19］。

有研究利用2018年中國健康與養(yǎng)老追蹤調查（CHARLS）的數(shù)據(jù)分析得出，廣東省60歲以上老年人患慢性病共病的概率為43.7%［20］；WANG等［21］在廣東省進行的研究發(fā)現(xiàn)，慢性病共病的主要疾病依次為高血壓、慢性疼痛、炎性結締組織病、糖尿病、血脂異常等；本研究得出的慢性病共病組合模式中高血壓、糖尿病、血脂異常最為常見的結論與上述研究相同。且王浩等［22］研究也表明，在我國老年共病最常見的疾病中，高血壓是慢性病共病常見的病種；張家泳等［23］研究結果顯示高血壓與糖尿病、高脂血癥、冠心病等相關。

老年慢性病共病帶來的危害是潛移默化、積重難返的，因此在管理老年共病的過程中需將關口前移［24］，相對于治療和緩解應該更加注重預防和控制。因此，識別并分析影響老年慢性病共病患者患慢性病數(shù)量的風險因素，為優(yōu)化慢性病共病的臨床診療指南和老年共病患者的健康管理有著積極的意義［25］。本研究在利用健康生態(tài)學模型對影響因素分類的基礎上，采用了無序多因素Logistic回歸分析對老年共病患者患慢性病數(shù)量的影響。在健康生態(tài)學模型中的5層影響因素中，個人特質層屬于下游因素，此類因素由人本身的遺傳基因和生理差異所決定，直接影響人的健康；行為特征層和人際關系層屬于中游因素，此類因素隨著時間和個體的成長作用于人身上，間接影響人的健康；生活和工作條件層與政策環(huán)境層屬于上游因素，此類因素代表了宏觀的社會經濟和物質大環(huán)境，是決定人群健康的根本環(huán)境因素，被稱作“原因背后的原因”，影響中游因素從而間接影響人的健康［12］。

3.1 下游因素

個人特質作為影響老年共病患者患慢性病數(shù)量直接的因素，本研究結果顯示，在老年共病患者中，男性患3種以上慢性病共病的風險更高，與李越等［26］、程楊楊等［27］的研究結論相似，可能是因為男性比女性更容易患高血壓和糖尿病等常見慢性病。本研究中，年齡和BMI對于老年共病患者患慢性病數(shù)量的影響沒有統(tǒng)計學意義，但并不能排除其實質上是有影響作用的［28］。

3.2 中游因素

中游因素均是間接對人的健康產生影響，有一定的累積效應。根據(jù)本研究的結果，相比患2種慢性病10年以上的老年患者，患病時間在10年以內且時間越短的患者更容易患3種慢性病，說明在患慢性病共病后如果不能及時進行診治，在生活、行為方式和飲食習慣等方面做出改變，則更容易患上更多數(shù)量的慢性病。相比每天均運動且患2種慢性病的老年患者，老年共病患者運動的頻率越低患3種以上慢性病的概率越大，說明運動能防止老年共病患上更多慢性病，有效改善患者的健康狀況，與蔡芳等［29］研究結論相似。相比1周只能保證4 d以下至少6 h睡眠的患2種慢性病的老年患者，1周每天均能保證至少6 h睡眠的老年共病患者患3種及3種以上慢性病的風險更低，與國內外相關研究結論相似［30-32］，夜間短睡作為多種慢性病的獨立危險因素［33］，對老年共病患者患慢性病數(shù)量影響較大，應該重視如何幫助老年人保證充足睡眠時間。相比自評健康狀況不好且患2種慢性病的老年患者，自評健康狀況越好的老年共病患者患3種以上慢性病的風險越低，與張可人等［34］研究結論相似；自評健康狀況好，說明其有相對良好的生活方式和行為習慣，注重自己的健康，因此患更多慢性病的概率低。相比每天服藥4～5種的患2種慢性疾病的老年患者，每天服藥1～3種且老年共病患者同時患3種及以上慢性病的風險更低，可能是因為多藥物治療增加藥物之間的相互作用和不良反應的風險［35］；某些藥物可能與其他藥物相互作用，增加不良反應或抵消治療效果，此外，某些藥物可能對特定器官或系統(tǒng)產生不利影響，增加患其他慢性病的風險［36］。相比本地農村戶口、患2種慢性病的老年患者，本地城鎮(zhèn)戶口的老年共病患者患3種慢病的可能性更高，與郭小榕［37］的研究結果相似，可能是因為在城市快節(jié)奏的生活環(huán)境中的不良生活行為習慣、飲食習慣等造成。相比不經常參加社會活動、患2種慢性病的老年患者，經常參加社會活動的老年共病患者患3種慢性病的風險更低，與雷普超等［7］研究結論相似，經常參加社會活動能建立良好的人際關系，獲得一定的情感和社會支持，讓人生充滿正能量，在防治慢性病方面均能起到正向作用。在本研究中，吸煙、飲酒對于老年共病患者患慢性病數(shù)量均無明顯影響，可能是存在幸存者偏倚［38］，這兩項指標在既往研究中已被證明是高血壓、高脂血癥等眾多慢性病的危險因素［39］。

3.3 上游因素

作為遠端影響因素，上游因素在社會物質環(huán)境等更為宏觀的層面間接影響人的健康。本研究結果顯示，相比于年平均收入5萬元以上且患2種慢性病的老年患者，年平均收入越低同時患3種以上慢性病的概率越低；相比于大學本科及以上學歷、患2種慢性病的老年患者，高中/中專以及初中及以下學歷的老年共病患者患3種慢性病的風險更低，可能是由于高學歷、高收入可能意味著更高的競爭壓力，因此更容易形成一些不良的生活方式和習慣，從而對健康產生負面影響。最后，相比于同時有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險/城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和商業(yè)保險、患2種慢性病的老年患者，只有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險/城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的老年共病患者患3種及以上慢性病的風險更低，此現(xiàn)象可能與醫(yī)療保險中的道德風險有關，擁有商業(yè)保險的老年共病患者治療慢性病的自付費用會更少，因而可能會導致其更不注重預防和健康管理，造成患病數(shù)的增加。

綜上所述，本研究利用健康生態(tài)學模型，由遠端到近端，綜合多層面、多因素對老年共病患者患慢性病數(shù)量的影響進行分析，得出影響老年共病患者患慢性病數(shù)量的因素復雜，包括性別、患慢性病時間、運動情況、睡眠情況、自評健康狀況、服藥情況、戶籍類型、子女或家人督促吃藥或鍛煉情況、收入情況、受教育程度和醫(yī)保類型等，且不同共病數(shù)量的危險因素差異較大。我國老年共病進入了一個新階段［40］，發(fā)展態(tài)勢和防控形勢十分嚴峻，因此，應該從不同層面采取相應的干預措施，減少老年共病患者患慢性病數(shù)量，優(yōu)化老年共病患者的健康管理，提高其健康水平。重視上游影響因素，推行以政府為主導的健康促進策略［8］，探索建立以政府為主導、多部門間協(xié)作、專業(yè)支持、社會參與的綜合老年慢病管理模式［41］。積極發(fā)揮中游因素的正向效應，以社區(qū)健康教育、健康促進等手段降低慢性病共病的發(fā)病率［42］；例如：社區(qū)可以合作或設立睡眠評估中心組織睡眠健康教育活動，向老年共病患者提供有關睡眠重要性、良好睡眠習慣和如何改善睡眠質量的信息，為其提供個性化的睡眠評估和咨詢，幫助老年共病患者解決睡眠問題，降低其患更多疾病的概率。社區(qū)也可以定期舉辦適合老年人進行的運動或者放松活動，如太極、散步、冥想等，幫助老年人放松身心、減輕壓力，在提高身體素質的同時也可以促進良好的睡眠，提高生活質量。還可以通過建立社區(qū)支持網路，鼓勵老年共病患者參與社區(qū)活動并與親朋好友保持聯(lián)系，減輕老年人的孤獨感和抑郁情緒，提高心理幸福感，降低患更多疾病的風險［43］。與老年共病患者患慢性病數(shù)量相關的影響因素有很多，對于不同層次的影響因素之間又有什么樣的相互作用還有待下一步研究，同時，本研究納入的樣本有限，部分數(shù)據(jù)結果無法進行詳盡分析，在未來的研究中應收集更詳實的數(shù)據(jù)，研究更多不同的影響因素。

作者貢獻：張丹、李林瑾提出主要研究目標，負責研究的構思與設計，研究的實施，撰寫論文；李林瑾、肖麗勤進行數(shù)據(jù)的收集與整理，統(tǒng)計學處理，圖、表的繪制與展示；張丹進行論文的修訂，負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。