我國全科醫(yī)師在社區(qū)傳染病防治工作中的現(xiàn)狀及展望

馬云笛，任菁菁，邱艷

1.310029 浙江省杭州市，浙江大學醫(yī)學院

2.310003 浙江省杭州市，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學科

傳染病是指由病原微生物感染人體后產(chǎn)生的有傳染性、在一定條件下可造成流行的疾?。?］。目前，全球傳染病流行情況十分嚴峻，新發(fā)和已有傳染病對健康的威脅交替發(fā)生［2］。作為世界上人口最多的發(fā)展中國家，傳染病對我國人群健康的危害形勢十分嚴重，是造成發(fā)病與死亡的主要病種之一，因此完善傳染病防控體系尤為重要［3］。社區(qū)作為社會治理的基礎單元，是傳染病防控的前沿陣地和重要關口，對降低或阻止傳染病的擴散和傳播起到網(wǎng)底作用［4］。2022年全國衛(wèi)生健康工作會議和《政府工作報告》中指出：“要以基層為重點，完善重大疾病防控策略，以社區(qū)防控能力建設為核心，加強社區(qū)防控人才隊伍建設，強化健康教育和管理?！保?-6］說明在今后相當長的時間，社區(qū)傳染病防治仍然是疾病預防控制工作的重點。

全科醫(yī)師是社區(qū)基礎醫(yī)療服務的主要提供者，也是社區(qū)早期發(fā)現(xiàn)和防控傳染病的第一道防線，在防控傳染病中起著不可替代的作用［7-8］。但是多項研究顯示我國全科醫(yī)師不能較好地勝任社區(qū)傳染病防控的工作［4，8-10］。本文通過梳理國內(nèi)外相關文獻，結(jié)合我國全科醫(yī)師在社區(qū)傳染病防治工作現(xiàn)狀，探討其在防控工作中的不足之處以及應發(fā)揮的作用，為現(xiàn)階段提高我國全科醫(yī)師的社區(qū)傳染病防治能力提供參考。

本文文獻檢索策略：系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普網(wǎng)、PubMed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫，檢索策略采用主題詞與自由詞相組合的方式。檢索時間為2014年1月—2023年1月。中文檢索詞包括全科醫(yī)師，家庭醫(yī)師，傳染病，疫病，突發(fā)公共衛(wèi)生事件，疫情，能力，勝任力，現(xiàn)狀，問題，政策等檢索詞及其組合。英文檢索詞包括“general practitioners”“physicians，primary care”“physicians，family”“communicable diseases”“influenza”“role”“competency”“policy implementation”等檢索詞及其組合。納入標準：文獻內(nèi)容涉及國內(nèi)外全科醫(yī)師在社區(qū)傳染病防治工作現(xiàn)狀、經(jīng)驗以及政策等相關文獻。排除標準：與本文主題無關聯(lián)的文獻、質(zhì)量較差的文獻、重復發(fā)表、無法獲取全文的文獻等。

1 我國全科醫(yī)師在社區(qū)傳染病防治工作中的現(xiàn)狀

目前，全科醫(yī)師在傳染病防治工作中主要承擔著為社區(qū)居民提供高質(zhì)量的、綜合的、持續(xù)的和個體化的健康管理服務，傳染病日常監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)、報告、分類管理、轉(zhuǎn)診和健康教育等職責。但是多項研究認為我國全科醫(yī)師不能較好地勝任傳染病相關防治工作［4，8-10］。

1.1 全科人才資源匱乏

截止到2021年底，我國注冊為全科醫(yī)師的人數(shù)總數(shù)為43.5萬人，不及臨床醫(yī)生總數(shù)的13.9%，每萬人口擁有全科醫(yī)師3.08人［11］。這與國務院曾明確提出“到2030年，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格的全科醫(yī)師，全科醫(yī)師隊伍基本滿足健康中國建設需求”的目標尚有差距［12］。發(fā)達國家全科醫(yī)師數(shù)量普遍接近臨床醫(yī)生總數(shù)的30%，甚至達到50%及以上，其與居民的比例平均為1∶（2 000～2 500）［9］。整體來看，我國全科醫(yī)師的數(shù)量與發(fā)達國家以及我國的預期值相比仍存在很大差距，這將極大地限制全科醫(yī)師在社區(qū)傳染病防治工作中所發(fā)揮的作用。

1.2 傳染病相關理論和應對技能掌握不足

美國醫(yī)學教育家MILLER［13］認為，學習過程從知識積累向臨床實踐能力發(fā)展所經(jīng)歷的四個層級是循序漸進、不可逾越的。因此掌握傳染病相關理論知識是全科醫(yī)師防控好社區(qū)傳染病的基石。然而，3項研究從全科醫(yī)師對傳染病監(jiān)測、上報以及職業(yè)防護，環(huán)境的消毒處理，流行病學調(diào)查方法等不同方面的知識掌握程度進行調(diào)查，認為全科醫(yī)師在知識積累方面存在不足［4，8，10］。在傳染病防控相關技能方面，多項研究還對全科醫(yī)師的傳染病診斷能力，應急處理能力，與疾病預防控制中心以及上級醫(yī)院等機構和公安、交通、農(nóng)業(yè)、工商、鎮(zhèn)街等政府部門協(xié)調(diào)能力，相關法律法規(guī)運用能力等進行了調(diào)查，認為全科醫(yī)師在此方面也存在不足［4，8-9，14］。

1.3 傳染病防控期間，社區(qū)居民健康管理工作開展不夠深入

在傳染病防控期間，全科醫(yī)師不僅要提供傳染病防治相關公共衛(wèi)生服務，同時也要做好居民健康的“守門人”，承擔社區(qū)居民的健康教育、重點人群的健康照顧、社會心理干預等多項健康管理工作。多項研究對全科醫(yī)師開展傳染病相關健康教育工作進行分析，認為全科醫(yī)師并沒有有效地開展這些服務［9，15］。在新型冠狀病毒感染（COVID-19）疫情期間，少數(shù)居民不佩戴口罩、參加聚集活動、盲目搶購“雙黃連”以及“布洛芬”等現(xiàn)象不僅反映出部分居民自我防范意識不足、應對大規(guī)模疫情的心理以及健康素養(yǎng)不高等情況，同時也間接地反映了全科醫(yī)師的社區(qū)健康教育力度和效果不足。除了健康教育外，有兩項研究發(fā)現(xiàn)在COVID-19疫情防控期間，全科醫(yī)師存在對居家隔離人員的醫(yī)療援助主動性不足、上門指導操作不夠規(guī)范、對轄區(qū)居民的健康狀況等信息掌握不全等問題［15］。

2 我國全科醫(yī)師在社區(qū)傳染病防治工作中的經(jīng)驗

雖然我國全科醫(yī)師在社區(qū)傳染病防控工作中存在人才資源匱乏、對傳染病相關理論和應對技能掌握不足以及社區(qū)居民健康管理工作開展不夠深入的問題，但是他們在承擔了一次次傳染病防控任務并借鑒了國外全科醫(yī)師的經(jīng)驗后，在防控工作方面積累了豐富的經(jīng)驗。

2.1 傳染病的“早發(fā)現(xiàn)，早報告，早隔離”

早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離是社區(qū)傳染病防控的關鍵措施［16］。健康中國行動推進委員會發(fā)布的“健康中國行動（2019—2030）”傳染病防控行動中，提出要加強乙型肝炎、結(jié)核病、艾滋病、流感等傳染病重點人群的篩查，鼓勵醫(yī)療機構引導廣大醫(yī)務人員做好早發(fā)現(xiàn)的工作，以降低常見傳染病的感染率和病死率［17］。因此作為患者的首診醫(yī)生，全科醫(yī)師應盡早發(fā)現(xiàn)和隔離確診病例、疑似病例和無癥狀感染者，以減少傳染病的傳播［16］?？梢蓚魅静〉摹霸鐖蟾妗笔莻魅静≌w預警的重要手段，也是分析傳染病可能的流行病學特征、啟動社區(qū)傳染病防控預案和及時制定防控措施等的數(shù)據(jù)基礎［16］。一項研究認為在COVID-19疫情早期，以全科醫(yī)師為主的首診醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)與嚴重急性呼吸綜合征（SARS）相似的“不明原因肺炎”病例后，未及時識別及上報疑似病例是其發(fā)生的原因之一［16］。因此首診醫(yī)生在傳染病早期防控中應及早上報疑似病例。“早隔離”是切斷傳播途徑的重要措施，且易于在社區(qū)實施。對于傳染病，全科醫(yī)師初次接診時，便需要根據(jù)病史、首發(fā)癥狀及體征，推斷傳染病類型及可能的傳播途徑。在此基礎上，立即選擇合適的阻斷方式，并與政府部門和疾病預防控制中心協(xié)作，將疑似感染者安全地隔離到臨時隔離點，以防止交叉感染的發(fā)生［16，18］。

2.2 傳染病防控期間的社區(qū)居民健康管理

世界家庭醫(yī)學組織（WONCA）主席李國棟教授認為“全科醫(yī)師，尤其是家庭醫(yī)生，肩負著‘首診-后持續(xù)性干預’的責任，他們總是立于疫情防御的一線，同時也管理著突發(fā)事件所帶來的后果”［19］?？梢姡顺袚鷤魅静》揽毓ぷ魍?，全科醫(yī)師在傳染病流行期間還應承擔對社區(qū)居民健康管理的任務，尤其是對被隔離的疑似、確診的人群以及兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等重點人群。

在健康教育方面，多項研究報告我國群眾的健康素養(yǎng)、法治觀念等綜合素質(zhì)不足，這同樣也反映出全科醫(yī)師對群眾開展的健康教育的力度和效果不佳［15，20-21］。而一項對全科醫(yī)師在SARS防治中作用的研究發(fā)現(xiàn)，同政府的宣傳相比，全科醫(yī)師的宣教內(nèi)容更容易為民眾接受，更具有可操作性，更容易達到預防的目的［22］。因此全科醫(yī)師應該提高健康教育能力。多項研究認為在提高健康宣教效果方面，可以從以下兩方面進行：首先，拓展健康教育的方式如宣傳欄、微信、微博、公眾號、廣播、電視、線上門診等；其次，還應針對不同對象、不同時期、不同問題給予正確的個性化指導，如對于被隔離的人群，全科醫(yī)師應為患者及其家屬進行有關隔離、自我監(jiān)測等的注意事項和發(fā)放體溫計、消毒液等物資的使用方式等的宣教［9，18，21，23-26］。從而提高患者及其周圍人的健康素養(yǎng)和防護意識，幫助患者、家屬等身邊的人群正確對待疾病，消除恐慌心理和減少傳染病的擴散。

在社會心理干預方面，傳染病所引發(fā)的精神健康問題，如創(chuàng)傷后遺癥、抑郁癥等和身體健康問題具有同樣的傷害性，全科醫(yī)師應為患者提供心理熱線、在線咨詢等心理危機的干預服務，以避免大范圍社會恐慌，從而維持正常的社會秩序［9］。

在健康照顧方面，3項研究認為傳染病期間，全科醫(yī)師應該通過微信、短信、電話及其他可能的信息化平臺主動為社區(qū)居民提供連續(xù)性和綜合性的服務，如為慢性病患者提供長處方并提供隨訪指導、用藥干預等服務，為失能、行動不便的獨居弱勢群體提供上門巡診服務和為老人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦提供保健和居家管理服務等［9，23］。這些服務有助于減少因失聯(lián)或管理中斷引起的慢性病等其他疾病加重風險、為尋求非緊急醫(yī)療服務造成的醫(yī)院人流量，進而降低交叉感染風險。兩項研究還認為，在傳染病預防方面，全科醫(yī)師可通過管理患者的健康檔案、查閱以及詢問患者健康體檢信息等方式進行高危人群的篩選，并通過長期隨訪管理、不良行為的干預等方式降低高危人群的感染率［21，27］。而在治療方面，全科醫(yī)師可通過制定個性化的治療方案，定期隨訪來督促患者完成全程的規(guī)律用藥和定期到定點醫(yī)療機構復查等事項［21，27］。當患者病情出現(xiàn)變化，全科醫(yī)師評估患者病情后應協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，為其提供轉(zhuǎn)診服務，并關注患者病情進展和出院后管理［21］。

3 國外全科醫(yī)師防控社區(qū)傳染病的經(jīng)驗

3.1 重視全科醫(yī)師傳染病防控體系的基礎建設

英國、美國、日本等國家重視傳染病法律法規(guī)體系、全科醫(yī)師首診以及轉(zhuǎn)診制度、傳染病防控體系信息平臺的建設和使用以及對基層傳染病防控財政投入。在法律法規(guī)體系方面，美國、日本、英國等發(fā)達國家在防治傳染病的進程中，陸續(xù)出臺了具有分工明確、協(xié)調(diào)有序、操作性強、相互補充等多項特點的法律法規(guī)，并逐漸形成了較完備的法律法規(guī)體系，為全科醫(yī)師等一線傳染病防控人員提供了行動依據(jù)［4，28-32］。在全科醫(yī)師制度方面，英國、澳大利亞等國家強調(diào)全科醫(yī)師首診制以及嚴格轉(zhuǎn)診制。這有利于全科醫(yī)師實施傳染病監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)、診斷、上報、隔離以及持續(xù)干預等多項工作［20，32］。在防控體系信息平臺的建設上，英國、美國、加拿大等國家通過建設和使用具備網(wǎng)絡監(jiān)測、數(shù)據(jù)分析、傳染病通報等功能的網(wǎng)絡平臺，來實現(xiàn)多方信息整合共享、融合利用等目標［29-30，32］。這使得全科醫(yī)師等一線防控人員能及早發(fā)現(xiàn)傳染病并及時采取措施，以減少傳染病的傳播和降低上級醫(yī)院的醫(yī)療負擔。在財政支持方面，歐美、日澳等國家自全科醫(yī)師制度實施以來，醫(yī)療投入主要向基層傾斜，有一項研究表明歐洲國家（如比利時、丹麥、荷蘭等）強有力的基層醫(yī)療服務能力與其良好的財政投入等因素密切相關［33］。可見，較好的財政投入有利于全科醫(yī)師社區(qū)傳染病防控的開展。

3.2 強化全科醫(yī)師傳染病防治的培訓及演練

在提升傳染病防控能力上，澳大利亞、日本等國家定期對全科醫(yī)師進行傳染病相關知識以及技能的培訓和應急演練，以增強全科醫(yī)師對傳染病預警、預測、報告以及與疾病預防控制中心和政府等部門協(xié)調(diào)等的能力［20，32，34］。如澳大利亞皇家全科醫(yī)師學會（RACGP）每年均會召開年度會議，為全科醫(yī)師提供最新的臨床研究與教育［34］。SARS之后，德國等7個國家級傳染病治療中心每2～3個月就會組織一次針對嚴重烈性病毒的實操演練［32］。

3.3 注重傳染病日常監(jiān)測與預防

在新加坡、加拿大、美國等國家，全科醫(yī)師日常注重“醫(yī)”與“防”的融合。以全科醫(yī)師為主的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構平時注重傳染病以及其相關癥狀的監(jiān)測與預防，如新加坡為有效落實平時的預防與監(jiān)測，設置社區(qū)范圍的急性呼吸道感染監(jiān)測，在一定程度上促進了疫情在基層的盡早發(fā)現(xiàn)［32］。

4 我國全科醫(yī)師防控社區(qū)傳染病工作展望

雖然我國全科醫(yī)師在防控社區(qū)傳染病能力方面有一定程度提升，但我國全科醫(yī)師在防控能力方面還需進一步完善，以勝任社區(qū)傳染病防控工作。

4.1 加強頂層設計，健全法律、政策保障體系

我國傳染病防控相關法律制度體系不完善，不能在全科醫(yī)師應對社區(qū)傳染病時提供行動依據(jù)，應進一步明確各項法律的立法目的、理清各相關法律法規(guī)之間的關系、完善疫情信息報告和發(fā)布程序制度和明確法律責任歸屬和相關概念的界定等，從而構建起一套科學、完整、有效的傳染病相關的法律法規(guī)體系。在分級診療制度方面，我國的全科醫(yī)師首診以及雙向轉(zhuǎn)診制度并不健全。這限制了全科醫(yī)師發(fā)揮早發(fā)現(xiàn)感染者的作用，應逐步完善家庭醫(yī)生簽約、遠程醫(yī)療制度等基層首診相關制度基礎，完善各級醫(yī)療機構之間雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動以及一些與分級診療相關聯(lián)的政策制度，以推動構建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局。在財政投入方面，由于我國存在全科醫(yī)師人才資源匱乏和基層軟硬件設施不到位的問題，應建立有效的激勵機制和發(fā)展機制吸引人才、留住人才，激發(fā)社區(qū)全科醫(yī)師的熱情、加大基層財力以及物力的投入，從而增強崗位吸引力和提高全科醫(yī)師的服務能力。

4.2 加強醫(yī)學繼續(xù)教育和應急演練

多項研究表明，全科醫(yī)師應對社區(qū)傳染病的綜合能力不足和培訓需求高，這可能與我國高等院校全科醫(yī)學人才培養(yǎng)起步較晚，其傳染病相關教育培訓常被邊緣化有關［8，35-38］。此外目前我國全科醫(yī)師隊伍主要由鄉(xiāng)村醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)生構成，大多通過全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓獲得資質(zhì)，年齡相對老化、職稱學歷相對較低和專業(yè)能力相對較弱等現(xiàn)象依然不同程度地存在，其在疾病的診治與防控能力上略顯不足［15］。因此應進一步健全院校教育、畢業(yè)后教育與繼續(xù)教育體系，如在繼續(xù)教育階段，建立完善的傳染病亞專長全科醫(yī)師的培養(yǎng)體系，以促使全科醫(yī)師掌握如流行病學、傳染病學、計算機網(wǎng)絡等多學科知識以及相關技能，提升傳染病防治能力［4，39］。同時由于有多項研究報告全科醫(yī)師在應對重大公共衛(wèi)生事件甚至是常見傳染病時缺乏經(jīng)驗，難以在防治早期進入角色［10］。因此應定期進行常規(guī)傳染病以及重大公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測、上報、處理等操作練習以及應急技術演練［40］。為提高全科醫(yī)師的培訓效果，應采取如自導式學習、交互式學習、以問題為基礎的學習和線上授課學習等靈活、有效的培訓方式，適量增加培訓次數(shù)和在培訓之后，通過設定筆試、臨床實際操作技能等考核方式，來評估全科醫(yī)師的培訓效果并以負反饋的方式調(diào)整培訓內(nèi)容、形式和次數(shù)等［4，36，41-42］。

4.3 強化防疫健康宣教，樹立“醫(yī)防融合”理念

全科醫(yī)師既是基本醫(yī)療服務的提供者，也是公共衛(wèi)生服務的執(zhí)行者。但是多項研究發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)師存在“重治輕防”的現(xiàn)象［9，15，43］。因此首先應該促進全科醫(yī)師堅持預防為主的衛(wèi)生健康工作方針，樹立“醫(yī)防融合”理念，注重傳染病以及相關癥狀的日常監(jiān)測等工作。其次，健康教育和健康促進是公共衛(wèi)生服務的基本職能，在傳染病和慢性非傳染性疾病的預防與控制、應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件等工作中發(fā)揮著重要作用。因此全科醫(yī)師應主動學習最新發(fā)布的指南或共識、擴展健康宣教的方式和提高為居民提供健康教育服務的主動性，這有助于群眾正確掌握個人居家防護常識、外出防護知識、疫情期間就醫(yī)常識等知識，提高自我防范意識和能力，增強自身法律意識，樹立正確的健康理念，降低其對于傳染病的恐懼和主動配合醫(yī)療機構及疾病預防控制中心等部門相關工作［9］。除此之外，錯誤的信息可導致民眾產(chǎn)生歧視、恐慌等不良情緒。因此全科醫(yī)師還應提升心理干預能力，為社區(qū)居民提供心理熱線、網(wǎng)絡問診、在線咨詢服務等心理危機的干預服務，以避免大范圍社會恐慌［44］。

傳染病是危害社區(qū)居民健康的主要疾病之一。全科醫(yī)師應發(fā)揮社區(qū)傳染病防治和居民健康管理的雙重職能?，F(xiàn)階段我國全科醫(yī)師在社區(qū)傳染病防治中仍存在人才資源匱乏、對傳染病相關理論和應對技能掌握不足以及居民健康管理工作開展不夠深入問題。因此建議，健全傳染病相關法律法規(guī)體系、落實分級診療制度、建立有效的激勵和發(fā)展機制、加大基層醫(yī)療的財力和物力投入以及加強醫(yī)學繼續(xù)教育和定期演練，以增加全科醫(yī)師的崗位吸引力和提升其綜合能力，進而滿足基層在防控傳染病時的需求。

作者貢獻：馬云笛負責文章的構思與設計、研究資料的收集與整理、論文撰寫、論文的修訂；任菁菁、邱艷負責文章的質(zhì)量控制及審校、對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。